Neurorradiologia I

Diogo Araujo – Med 92
Neurorradiologia I
Professor Luciano Farage
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O RX tem pouquíssima aplicação em neurorradio. Ela só é interessante quando há lesão
óssea vista previamente na TC ou RM (ela nunca é feita como primeira escolha).
O USG não é bom para avaliação do adulto porque existe o osso. O USG só é aplicável
nas crianças com menos de 1 ano de vida porque as fontanelas estão abertas
(principalmente em crianças com menos de 6 meses). É muito bom nessa idade.
A TC ainda é um método muito bom. Rápido, barato (se comparado à RM) e bem
distribuído na rede de saúde (questão de prova). Tecnicamente falando, ela permite boa
visualização das estruturas ósseas (melhor do que a RM) e do sangue.
A TC de crânio permite ver encéfalo, órbitas e mastoides, além de várias outras
estruturas.
Além disso, ela consegue fazer o estudo vascular do SNC. São modos: a angio TC e a TC
de perfusão.
o Estudos mais recentes indicam que fazer uma TC com contraste talvez seja tão
bom quanto uma angio TC (que emite mais radiação).
A RM é melhor do que a TC para quase todas as aplicações porque ela é multiplanar e
não emite radiação. Além disso, ela permite ver mais bem as partes moles (diferencia
substância branca e cinzenta com muito detalhe, por exemplo).
A RM é, então, o exame de escolha em neurorradiologia. Mas só que, na maior parte
das vezes, a gente escolhe a TC (porque é rápida, barata e amplamente disponível).
A vantagem da avaliação das artérias cerebrais pela RM é que não precisa usar contraste
e vê bem os vasos grandes.
o Observação: Quando fazemos a angiorressonância de carótidas, precisamos de
contraste! Não precisamos na angioRM intracerebral.
Nas lesões tumorais (como o meningioma), a RM consegue avaliar o quão vascularizado
é o tumor.
A RM também permite que a gente consiga avaliar a funcionalidade de algumas áreas
do SNC, a presença de metabólitos que comprometem o prognóstico, áreas de maior
perfusão por neovasos (indicativos de CA), etc.
Dentro do trauma, as lesões relacionadas ao crânio são as que mais matam.
Rever a escala de coma de Glasgow:
o Abertura ocular
 4 – abre o olho espontaneamente
 3 – abre o olho ao comando
 2 – abre o olho ao estímulo doloroso
 1 – não abre o olho
Diogo Araujo – Med 92
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Fala
 5 - Orientada
 4 - Confusa
 3 - Palavras inadequadas
 2 - Balbucia
 1 - Não fala
Movimentação
 6 - Obedece comandos
 5 – Localiza dor
 4 – Faz movimento para retirar estímulo doloroso
 3 – posição de decorticação (flexão anormal)
 2 – posição de decerebração (extensão anormal)
 1 – Não tem movimentos
Máximo de 15 pontos e mínimo de 3 pontos. Se menor ou igual a 8, requer
intubação orotraqueal.
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As lesões primárias do trauma craniano são:
o Contusões
o Lesões de cisalhamento (lesão axonal difusa)
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Quando o paciente sofre um golpe na cabeça, dizemos que a lesão é uma contusão.
Se ele está fazendo um movimento e subitamente para, o cérebro irá colidir contra a
caixa craniana (por inércia), sofrendo a lesão chamada de “golpe”. Só que ele bate na
parede e volta, sendo que a parte oposta dele também bate contra a parede do crânio
(contragolpe).
o Por isso, é comum encontrar lesão frontal e occipital, por exemplo.
[falando mais sobre as contusões...]
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Qual a diferença entre contusão e concussão?
o Contusão: é a pancada e a lesão cerebral em si.
o Concussão: é a repercussão clínica de uma lesão cerebral (a perda de
consciência).
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A maior causa de TCE são os acidentes automobilísticos. Mas há também as quedas da
própria altura, o mergulho em águas rasas, etc.
Fazer a imagem está indicado quando há:
o Déficit neurológico agudo
o Perda da consciência
o Cefaleia persistente
o Trauma muito grave
o Lesões visíveis indicativas de avaliação
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Diogo Araujo – Med 92
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Existem regras que foram formuladas pelos canadenses para fazer ou não
neuroimagem:
o ECG<15 até 2 horas depois da lesão
o Suspeita de depressão craniana ou fratura de crânio aberta
o Qualquer sinal de fratura da base do crânio (hemotímpano, oto ou rinorreia;
sinal de Battle; olhos de guaxinim)
o 2 ou mais episódios de vômitos
o >65 anos
o Amnesia
o Acidente de alto impacto
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Nessa neuroimagem, temos que ver se há:
o Sangue
o Edema
o Calcificações
o Efeito de massa
o Herniação e desvio de linha média
 Hérnia subtentorial
 Hérnia de uncus
 Hérnia de amígdala
o Contusão
o Infecção
o Inflamação
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Até aqui, para todas essas indicações, é preferível que se use a TC.
A RM só é indicada quando o paciente está grave, mas não há explicação plausível pela
TC. Mas isso só depois do paciente ter sido estabilizado (porque a RM é demorada).
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As fraturas do crânio podem ser:
o Lineares: não têm grande importância porque ela não tem muita relação com a
lesão de parênquima. 40% dos pacientes com esse tipo de fratura não têm lesão
de parênquima.
o Estreladas: as estreladas e as deprimidas merecem tratamento cirúrgico porque
elas podem afundar ainda mais e lesionar as meninges devido à presença de
espículas ósseas.
o Deprimidas
o Basilares (base do crânio)
 As fraturas da base do crânio são sempre complicadas. Elas geram
hematoma periocular (olhos de guaxinim). São sinais:
 Olhos de guaxinim: equimose infraorbitária
 Sinal de Battle (fratura da mastoide): equimose retroauricular
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Temos:
o pele
o galea aponeurótica
o espaço subgaleal
o periósteo da tábua externa
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espaço subperiosteal
osso (que é uma díploe, com as tábuas externa e interna)
 Só que a dura-máter já funciona como periósteo da tábua interna
espaço extradural
dura-máter (com as lâminas interna e externa; mas não há espaço entre elas)
espaço subdural
aracnóide
espaço subaracnóide (com líquor)
pia-máter
O hematoma de espaço subgaleal não tem valor. Ele é o “galo” comum. A maior parte é
insignificante clinicamente.
A dura-máter tem um papel de periósteo da tábua interna do osso. Assim, ela é muito
aderida a ele. Para ela se separar (e formar o espaço extradural), é preciso que o trauma
tenha muita energia. Se houver um hematoma nessa região, esse hematoma vai até
onde o osso termina. Ou seja, nas suturas cranianas.
Os hematomas extradurais são formados principalmente pela lesão de artéria meníngea
média ou por ruptura de seio venoso. Esses pacientes podem ter o intervalo lúcido (ou
seja, o paciente perde a consciência no momento da contusão, acorda e perde de novo).
A região mais comum é a temporoparietal. 90% estão relacionados com fraturas. Ao
exame de imagem, ele tem formato biconvexo. Quando há algo preto dentro dele (sinal
do redemoinho), é porque há sangramento agudamente (atual) dentro dele. Quando
ele é na fossa posterior, ele sempre é mais grave (porque a fossa posterior é menor),
colabando o 4° ventrículo e fazendo hidrocefalia supratentorial aguda.
o Artéria meníngea média ou seio venoso
o Alta energia
o Biconvexo
o Temporoparietal
o Respeita as suturas
o Intervalo lúcido
o Sinal do redemoinho
Os hematomas subdurais não respeitam as suturas cranianas, mas sim as dobras da dura
máter. Geralmente, eles são causados por rupturas das vênulas que ficam nesse espaço.
São mais graves. Estão mais relacionados com lesão de parênquima. Não contam muito
com intervalo lúcido. Na criança e no idoso, a coleção sanguínea não é tão grave porque
há espaço para ele progredir (já que, na criança, há as fontanelas; e, no idoso, o cérebro
atrofiado ocupa menos espaço dentro da caixa). Assim, fica lá o sangue acumulado. A
hemoglobina vai sendo degradada e, assim, ele pode ser classificado de acordo com a
densidade do hematoma na TC (agudo, subagudo ou crônico). Eles têm forma de lua
crescente (forma de “C”). Podem ser uni ou bilaterais (pelo golpe e pelo contragolpe no
trauma). Para tratar, é mais difícil (porque, nesse caos, o que precisa voltar para a
posição após a drenagem do hematoma é o parênquima cerebral, que está lesionado).
o Agudo: até 7 dias: hiperdenso
o Subagudo: isodenso
o Crônico: hipodenso
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Vênulas
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Lua crescente
Respeita as dobras de dura-máter
Mais grave
Uni ou bilateral
Tratamento difícil
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A hemorragia subaracnoide pode acontecer por ruptura de artérias ou veias. A causa
mais comum de hemorragia subaracnoide é o trauma. Contudo, se a hemorragia é
espontânea, a principal causa é o aneurisma.
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As lesões axonais difusas (ou lesões de cisalhamento) são resultantes do movimento do
corpo celular neuronal (substância cinzenta) com relação ao axônio (substância branca).
Geralmente, ela acontece na transição entre substância branca e cinzenta. Elas não são
vistas na TC.
São encontradas em pacientes muito graves, com Glasgow baixo e com TC normal.
Geralmente, esses pacientes têm de ir pra RM para fazer diagnóstico de lesão axonal
difusa.
A grande diferença de coloração entre as substâncias é indicativa de edema cerebral e
lesão axonal difusa.
É muito comum ter lesão axonal difusa no corpo caloso.
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O trauma na criança é muito semelhante ao do adulto. Contudo, existem os traumas
que não são acidentais (como espancamentos ou a síndrome da criança chacoalhada).
A melhor forma de dar diagnóstico de traumas não acidentais é o somatório de achados
recorrentes na criança (como fraturas de costela, hemorragia retiniana, fraturas
recorrentes, fraturas de galho verde em membros, fraturas desproporciais à história
contada pelos pais, etc).
[falando mais sobre os perfurantes...]
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Nos traumas penetrantes, temos sempre que lembrar de PAF e PAB (arma de fogo e
arma branca).
Nos quadros de lesão por arma de fogo, evitamos fazer RM (porque a bala pode aquecer
ou se movimentar, aumentando a lesão).