Relato de caso

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Dermatológica
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Fevereiro / 2013 - Volume II - Número 5
CURSOS
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Periódico de
Dermatologia
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Dermatológica
Publicação Oficial do Serviço de Dermatologia do IMS
Sumário
01
Neurofibromatose tipo 1
04
Ocronose Exógena
Relato de caso:
- Rodrigo José de Vasconcelos Valença
- Flávio Marcondes Hércules
Relato de caso:
- Juliana de Araújo Borges Ferreira
- Nayla Andrade Barbosa
- Adriano Alencar
Periódico de Dermatologia - IMS, V.I, n.5 - Fev. 2013
Relato de caso
Neurofibromatose tipo 1
¹ Rodrigo José de Vasconcelos Valença, ² Flávio Marcondes Hércules
Resumo: A neurofibromatose é uma doença
neurocutânea autossômica dominante, que acomete
um a cada 3.000 indivíduos e tem como principais
manifestações dermatológicas o neurofibroma, o
neurofibroma plexiforme, efélides em região inguinal e
axilar e manchas café-au-lait. Os autores relatam o caso
de neurofibromatose tipo 1 em uma paciente do sexo
feminino com neurofibroma plexiforme exuberante no
braço direito.
Palavras chaves: Neurofibromatose tipo
1;Neurofibroma plexiforme;Manchas café-au-lait.
Abstract: Neurofibromatosis is an autosomal dominant
neurocutaneous disease that affects one in 3,000
people and its main dermatological manifestations are
the neurofibroma, the plexiform neurofibroma, freckles
in the inguinal regions and axillas and café-au-lait
macules. The authors report a case of type 1
neurofibromatosis in a female patient with a large
plexiform neurofibroma on the right arm.
Keywords: type 1 Neurofibromatosis; plexiform
neurofibroma; café-au-lait macules.
A
Neurofibromatose foi descrita,
inicialmente, em 1882, pelo patologista
alemão Friedrich Daniel von
Recklinghausen. Esta é uma doença
neuroectodérmica de origem genética e
transmissão autossômica dominante,
1 Mestre em Ciências e Saúde pela Universidade Federal do Piauí, aluno do Instituto
IMS do campus de São Luís do Maranhão.
de penetrância quase completa e
expressividade variável, tendo metade dos
casos história familiar, enquanto que a outra
metade tem origem de mutações
espontâneas.1
As principais manifestações
dermatológicas encontradas na
neurofibromatose são: neurofibroma,
neurofibroma plexiforme, efélides em dobras,
as manchas café-com-leite. O neurofibroma
consiste em um tumor benigno originário da
bainha do nervo periférico, que se apresenta
com consistência macia, é
depressível,solitário ou múltiplo,
normocrômico ou violáceo, semigloboso ou
pediculado. O neurofibroma plexiforme é um
tumor benigno que acomete todo o trajeto de
um nervo periférico, com crescimento
aberrante dos tecidos moles e osséos na sua
topografia.
As manchas café-com-leite são definidas
como máculas de tamanhos variados de 0,5 a
50 cm, com pigmentação uniforme e bordas
bem marcadas, geralmente ovais,
aleatoriamente distribuídas. As efélides
medem entre 1-3 mm, localizam-se
preferencialmente em axilas e virilhas, porém
podem estar presentes em outras áreas do
corpo.
O objetivo deste relato é apresentar um
caso de diagnóstico tardio de
neurofibromatose tipo 1 e revisar seu manejo
terapêutico adequado para o dermatologista
frente a esses pacientes.
2 Mestre em Dermatologia pela UFRJ, membro titular da
Sociedade Brasileira de Dermatologia e professor do Instituto IMS.
1
Relato de caso | Neurofibromatose tipo 1
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 23 anos, natural de São Luís do Maranhão, veio ao
ambulatório de dermatologia com história de manchas na pele e no braço direito, desde a
infância, com crescimento durante a puberdade, principalmente do “sinal” no braço direito.
Relatava já ter procurado assistência médica em outros serviços anteriormente, onde foi
informada que sua doença era “de nascença” e que não tinha tratamento. Porém, ouviu falar
que poderia realizar algum tipo de cirurgia no braço.
Ao exame dermatológico, foram identificadas máculas hipercrômicas, uniformes, de cor
castanho-claro (café-au-lait) localizadas no antebraço esquerdo (Figura 1), joelho esquerdo
(Figura 2), colo e região anterior do tórax (Figura 3). Tumoração macia, depressível,
hipercrômica e deformante, em todo o braço direito, definida como um neurofibroma plexiforme
(Figura 4 e 5).
Foi feito diagnóstico clínico de Neurofibromatose tipo 1 (NF-1) e foram realizadas orientações
quanto à doença e ao tratamento adequado.
foto 1: Mácula hipercrômica, uniforme, de cor
castanho-claro (café-au-lait) no antebraço
esquerdo.
foto 2: Máculas hipercrômicas de cor castanhoclaro (café-au-lait) no joelho esquerdo.
2
Relato de caso | Neurofibromatose tipo 1
foto 3: Mácula hipercrômica de cor castanho-claro (caféau-lait) no colo e em região anterior do tórax
foto 5: Neurofibroma plexiforme no braço direito
3
Relato de caso | Neurofibromatose tipo 1
foto 6: Neurofibroma plexiforme no braço direito
DISCUSSÃO
A neurofibromatose tipo 1 é a doença de predisposição familiar a tumores mais comum em
humanos, com incidência estimada de um caso para cada 3.000 habitantes, e atinge todas as
raças, sendo responsável por 90% das neurofibromatoses.3 O gene responsável pela
neurofibromatose tipo1 encontra-se na banda 11.2 do braço longo do cromossomo 17.4 O
produto deste gene é denominado neurofibromina, que em condições normais atua como
supressor tumoral, com possível papel na transdução de sinal intracelular, relacionado ao
proto-oncogene ras.5 Mutações neste gene resultam em excesso de sinais mitogênicos para
a proliferação celular, o que favorece o aparecimento de tumores.6
As principais manifestações dermatológicas encontradas na NF-1 são o neurofibroma,
neurofibroma plexiforme e manchas café-au-lait e efélides em dobras. Entretanto, além
destas alterações, o dermatologista deve estar atento ao fato de que a neurofibromatose é
um doença sistêmica e que outras manifestações clínicas e radiológicas podem ser
encontradas, tais como a macrocefalia,
baixa estatura, escoliose, pseudoartrose dos
4
Relato de caso | Neurofibromatose tipo 1
ossos longos, menigocele e os nódulos de Lish. Estes últimos são hamartomas
pigmentados da íris, observados pela lâmpada de fenda no exame oftalmológico e
que estão presentes em até 90% dos pacientes com neurofibromatose.7
O diagnóstico da neurofibromatose tipo 1 é baseado em critérios clínicos,
oftalmológicos e radiológicos, segundo padronização do Instituto Nacional de Saúde
dos EUA em 1990 (Tabela1), sendo necessários dois ou mais critérios para se fechar
o diagnóstico. Deve-se ter cuidado especial em pacientes com história familiar e em
indivíduos com quadro clínico discreto devido ao risco do diagnóstico passar
despercebido nos primeiros anos de vida.8
Tabela 1 – Critérios Diagnósticos da NF1 (NIH, 1990)*
1. Seis ou mais manchas café-com-leite:
5 mm de extensão em pacientes na pré-puberdade, ou
15 mm em pacientes na pós-puberdade
2. Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um
neurofibroma plexiforme.
3. Efélides nas regiões axilares ou inguinais
4. Glioma óptico
5. Dois ou mais nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados
de íris)
6. Uma lesão óssea característica, como displasia do osso
esfenóide ou afilamento dos ossos longos do córtex, com ou
sem pseudoartroses
7. Quadro incompleto, porém possuindo um parente em
primeiro grau (pai, irmão ou filho) que satisfaz os critérios do
NIH
*dois ou mais dos critérios são necessários para o diagnóstico;
Nf1: neurofibromatose tipo 1; National Institutes of Health (NIH)
Adaptado de Espig et al., 2008
5
Relato de caso | Neurofibromatose tipo 1
O tratamento da NF-1 é baseado em:
acompanhamento psicológico do paciente,
devido a esta doença ser associada a
deformidades físicas e a estigmatização
aconselhamento genético, devido à chance
de transmissão da doença para a próxima
geração ser de 50%;10 acompanhamento
oftalmológico dos nódulos de Lish e
acompanhamento oncológico dos pacientes
com neurofibroma plexiforme pelo risco de
transformação maligna para
neurofibrossarcoma e schwannoma maligno,
principalmente nos casos em que ocorram
modificação da cor da lesão, deficit
neurológico ou aparecimento de dor;11
cirurgias são indicadas, do ponto de vista
estético, para melhorar a qualidade de vida
dos pacientes, ou quando há transformação
maligna do neurofibroma plexiforme.12
O diagnóstico precoce e o manejo
adequado da neurofibromatose tipo1
contribuem para uma melhor qualidade de
vida dos portadores desta síndrome.
REFERÊNCIAS
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múltiplos. In: Sampaio SAP, Rivitti EA, editores. Dermatologia. 3 ed.
rev. ampl. São Paulo: ArtesMédicas; 2007; 1011-19.
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Espig AF, Slomp AA, Campagnolo AQ, Rockenbach DM, da Silva BD,
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Levi AD, Ross AL, Cuartas E. The surgical management of
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5
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Relato de caso
Ocronose Exógena
¹ Juliana de Araújo Borges Ferreira, ¹ Nayla Andrade Barbosa, ¹ Adriano Alencar
Resumo: Ocronose exógena é uma condição pouco
frequente, podendo ser ocasionada pelo uso de
medicamentos sistêmicos, como antimaláricos, ou de
uso tópico, como fenol, resorcinol, benzeno, ácido
pícrico e principalmente hidroquinona. As
manifestações clínicas envolvem a presença de
máculas marrom-acinzentadas ou preto-azuladas em
regiões da pele que sofreram ação das substâncias
supracitadas. A exata incidência da doença e sua
fisiopatogenia permanecem desconhecidas.
Apresentamos um caso clínico de uma paciente que
desenvolveu ocronose exógena durante o uso de
preparados contendo hidroquinona e outros agentes
clareadores para tratamento de melasma. É necessário
o reconhecimento dessa patologia no seu estágio
precoce e imediata interrupção da droga, em vista de
seu difícil tratamento. A exposição solar é um fator
precipitante e deve ser estritamente evitada, embora
isso seja difícil em um país de clima tropical, como o
Brasil.
Palavras chaves: Hidroquinona; Ocronose exógena.
Abstract: Exogenous ochronosis is an uncommon
condition that may be caused by the use of systemic
drugs such as antimalarials, or topical ones, such as
phenol, resorcinol, benzene, picric acid, and especially
hydroquinone. Clinical manifestations involve the
1 Pós-Graduandos em Dermatologia no Instituto IMS, Campus de São
Luís do Maranhão.
presence of gray-brown macules or blue-black in
regions exposed to any of the above substances. The
exact incidence of the disease and its pathogenesis
remain unknown. We report a case of a patient who
developed exogenous ochronosis due to the use of
preparations containing hydroquinone and other
bleaching agents for the treatment of melasma. It is
necessary to recognize this disease in its early stage,
as well as to immediate discontinue the drug, given its
difficult treatment. Sun exposure is a precipitating
factor and should be strictly avoided, although this is
difficult in a countries with tropical climate, such as
Brazil.
Keywords: Hydroquinone; exogenous ochronosis.
O
termo ocronose, descrito pela
primeira vez por Virchow em 1866,
descreve o acúmulo de pigmento
amarelo-acastanhado, denominado de
pigmento ocronótico, no tecido conjuntivo de
vários órgãos, como tecido cartilaginoso,
ligamentos, tendões, esclera e a pele. A
ocronose pode ter duas apresentações
clínicas, a saber: a forma endógena e a
exógena. A endógena, também conhecida
como alcaptonúria, decorre de herança
autossômica recessiva, resultando em falha
no metabolismo dos aminoácidos e purinas.
A
patogenia da doença consiste na
6
Relato de caso | Ocronose Exógera
deficiência da enzima oxidase
homogentísica, responsável pela oxidação
do ácido homogentísico, um metabólito dos
aminoácidos tirosina e fenilalanina. O quadro
clínico da doença engloba a presença da
tríade: urina escura, hiperpigmentação da
pele e artropatias.
A ocronose exógena é uma doença rara,
apesar de sua relação bem documentada
com o uso tópico da hidroquinona. Nesta
patologia, diferente da alcaptonúria, as
manifestações da doença restringem-se
somente às alterações cutâneas, com
depósito microscópico de pigmento
acastanhado na derme, como resultado do
uso prolongado do despigmentante.
Em 1975, Findlay fez o relato do primeiro
caso de ocronose exógena relacionado ao
uso da hidroquinona, medicamento usado
com frequência no tratamento de melasma,
cujo mecanismo de ação interfere na
pigmentação da pele, através da alteração
do mecanismo de melanogênese. Atua como
competidor da produção de melanina, por
inibir o grupo sulfidrila e atuar como substrato
da tirosina, resultando em uma ação seletiva
no metabolismo dos melanócitos, inibindo a
melanina e agindo na síntese de DNA e de
RNA.
A hidroquinona é uma substância ativa,
conhecida pelo seu efeito clareador na pele.
É usada desde 1950 no tratamento de
hipermelanoses, lentigo senil, áreas
pigmentadas de vitiligo e melasma. Os
principais efeitos adversos decorrem do seu
uso crônico e são: ocronose exógena,
despigmentação em confete, dermatites,
pigmentação da esclera e unhas, carcinoma
de células escamosas
no sítio de ocronose exógena, diminuição da
capacidade de cicatrização da pele e
catarata.
O quadro clínico da ocronose exógena
caracteriza-se por hiperpigmentação da pele
na coloração azul-escuro, com aspecto
fuliginoso, assintomático, em região onde
ocorreu o uso tópico da medicação, como
face, região cervical, dorso e superfícies
extensoras das extremidades, cujo aspecto
é brilhante, liso e inelástico. O exame
histopatológico revela, pela coloração
hematoxilina-eosina, pigmento
acastanhado, na forma de finos grânulos
livres na derme, feixes colágenos com o
pigmento ocronótico em formato de banana.
São também descritos granulomas
sarcoídicos com células gigantes
multinucleadas e eliminação transfolicular de
fibras.
Vários tratamentos têm sido empregados
na ocronose exógena, como o uso do ácido
retinoico, ácido azeláico, ácido kójico,
dermoabrasão, crioterapia, laser como CO2,
laser Q rubi, todos com resultados pouco
satisfatórios.
Relato do caso
R.S.A., 45 anos, sexo feminino, parda,
viúva, professora, brasileira. Paciente com
queixa de manchas enegrecidas em face,
sem especificar o tempo de aparecimento
das lesões. Fez uso de diversos clareadores,
sem indicação médica, incluindo Renew® e
medicação tópica à base de hidroquinona.
Nega presença de antecedentes mórbidos
pessoais, assim como o uso crônico de
medicações.
7
Relato de caso | Ocronose Exógena
1° consulta – Novembro 2011
Exames complementares
Foi realizada na primeira consulta biópsia incisional com punch 3 (três) em lesão de região malar direita. O
laudo histopatológico revelou a presença de epiderme retificada e focos de hipergranulose. Na derme,
mostrou o acúmulo de pigmento de cor marrom, além de formato de banana, predominantemente na derme
superficial e média, cujos achados são compatíveis com ocronose exógena.
Evolução do caso
À primeira consulta foi orientado o uso de fotoproteção ao longo do dia, sendo a paciente encaminhada para
acompanhamento no serviço ambulatorial e de cosmiatria do Instituto IMS, em São Luís, Maranhão. Em
Novembro de 2011, foi realizado peeling de ácido mandélico, com prescrição para tratamento no domicílio de
ácido tranexâmico a 2%, acqua de licorice a 3% e azelan gel. No retorno em Dezembro de 2011, foi aplicado
novo peeling, porém com ácido retinóico a 5%. Em Abril de 2012, foi empregado procedimento com peeling de
ácido retinóico a 8%. No retorno de Maio de 2012, a paciente foi submetida à peeling de ácido retinóico a 10%,
em Junho de 2012, feito peeling de ácido mandélico a 40% e em Julho de 2012, peeling de ácido retinóico a
10%. Houve pouca melhora do aspecto da lesão com a realização dos procedimentos.
Novembro 2011
8
Relato de caso | Ocronose Exógena
Dezembro 2011
Abril 2011
9
Relato de caso | Ocronose Exógena
Abril 2011
Abril 2011
10
Relato de caso | Ocronose Exógena
Abril 2012
Abril 2012
11
Relato de caso | Ocronose Exógena
Discussão
A paciente fez uso por longos períodos de
formulações contendo hidroquinona em
concentrações variadas e referia exposição à
radiação solar, sem o uso regular de
fotoproteção. Não apresentava outra queixa
relacionada à hiperpigmentação facial, como
alterações articulares, urinárias ou oculares,
afastando a possibilidade de diagnóstico
diferencial com alcaptonúria. O exame
histopatológico demonstrou a presença de
pigmento ocronótico na derme, confirmando
o diagnóstico de ocronose exógena.
A associação entre o uso tópico da
hidroquinona e o aparecimento de ocronose
exógena vem sendo bem relatada na
literatura. Muitos casos têm sido relatados na
população da África do Sul, em oposição aos
poucos casos entre os hispânicos e
caucasianos. Acredita-se que a incidência de
28 a 35% de casos na população negra devese a inúmeros fatores, como o uso
indiscriminado de cremes clareadores com
elevadas concentrações de hidroquinona
antes de 1984.
Em 1979, o autor sul-africano Dogliotte
classificou a ocronose exógena em 3
estágios clínicos bem distintos. O estágio 1
envolve a presença de eritema e discreta
hiperpigmentação local. O estágio 2
apresenta lesões do tipo milium coloide
pigmentado (pápulas caviar-like) e pouca
atrofia, enquanto que o estágio 3 possui
lesões pápulo-nodulares com ou sem
componente inflamatório.
Os fatores predisponentes incluem
fototipos elevados pela classificação de
Fitzpatrick, o grau de fotoproteção e o uso
prolongado de hidroquinona a uma
concentração maior que 5% por um período
maior que 6 meses.
Diversas teorias vêm sendo formuladas
para descrever a patogênese da ocronose
exógena, sendo que a mais aceita atualmente
é a teoria de Penney, que propõe que a
hidroquinona inibe a atividade local da enzima
ácido homogentísico oxidase, resultando no
acúmulo do ácido homogentísico, que é
polimerizado, formando o pigmento
ocronótico, que é depositado na derme. Vale
ressaltar que a ocronose exógena também
pode ser resultado do contato com outros
produtos químicos contendo resorcina, fenol,
mercúrio, ácido pícrico e antimaláricos, porém
através de mecanismos ainda
desconhecidos.
O diagnóstico é histopatológico,
confirmado através da presença de
incontinência pigmentar, presença de
pigmento marrom-amarelado em formato de
banana na derme papilar, elastose solar e
degeneração do colágeno. Quadro
compatível com os achados histopatológicos
da paciente. Ocasionalmente, podem ser
encontrados granulomas e milium coloide.
O tratamento da ocronose exógena é
difícil, daí a importância da prevenção da
doença. Medidas cautelares devem ser
empregadas, como o uso da hidroquinona em
baixas concentrações, a suspensão do seu
uso na presença de irritação da pele ou na
ausência de resultados com o uso da
medicação em um período de 6 meses.
Os tratamentos com ácido tricloroacético e a
crioterapia têm mostrado resultados
satisfatórios. Também podem ser usados os
corticóides de baixa potência associados com
fotoproteção, além da dermoabrasão, laser
de CO2 e peelings de ácido retinoico,
mandélico e glicólico. No caso da paciente o
tratamento vem sendo baseado na
fotoproteção e na realização de sucessivos
12
Relato de caso | Ocronose Exógena
peelings de ácido mandélico e retinóico a
diferentes concentrações.
Conclusão
A ocronose exógena é uma condição
rara, desfigurante do ponto de vista
cosmético, com grande impacto psicológico
na vida do paciente, merecendo diagnóstico
precoce e interrupção da droga
desencadeadora da doença em tempo hábil.
A prescrição da hidroquinona a qualquer
paciente deveria ser acompanhada de
orientação sobre seus efeitos adversos,
incluindo o tempo em que a medicação pode
ser tolerada e a necessidade de seguimento
médico durante o tratamento.
A falta de estatísticas com o número exato de
casos da doença e a aparente subnotificação
pode ocorrer por alguns fatores, tais como: a
permissividade do uso da medicação, sem
prescrição médica, a falta de advertência ao
paciente sobre a possibilidade de efeitos
adversos e a dificuldade de diagnóstico
diferencial com o melasma.
Sugere-se atenção dos
dermatologistas para a possibilidade do
diagnóstico de ocronose exógena, nos casos
refratários de melasma, devendo os
pacientes serem informados sobre os efeitos
adversos dos medicamentos clareadores.
Além disso, os profissionais devem se
organizar junto às autoridades de saúde,
com o objetivo de controlar a venda e o uso
dos produtos que contenham hidroquinona
em suas formulações.
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