Relato de Caso Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória Orthognathic surgery for correction of mandibular prognathism in total edentulous patient. Postoperative speech therapy Resumo Abstract Introdução: Os aspectos antiestéticos do excesso mandibular anteroposterior (A-P) se manifestam mais na vista de perfil do que no aspecto frontal. No perfil nota-se: projeção exagerada do mento; região submentoniana longa; ângulo cervical fechado; retrusão do lábio inferior em relação ao mento; relação invertida entre os lábios. A avaliação frontal demonstra mento “forte”. Nota-se, frequentemente, nesta vista: exposição exagerada do vermelhão do lábio inferior; sulco mentoniano raso; mento aparentemente exagerado. No paciente edentado total, como é de se esperar, esses aspectos antiestéticos tornam-se mais acentuados e críticos levando o paciente a uma perda ainda maior da sua auto-estima. A osteotomia sagital da mandíbula foi desenvolvida por Hugo Obwegeser, em 1957, e depois sofreu diversas modificações, tornando-se um procedimento seguro, estável e versátil. Está indicada para a correção de vários problemas mandibulares, tais como: deficiência, excesso e assimetrias mandibulares. Objetivo: O propósito deste artigo é o de relatar um caso de prognatismo mandibular severo corrigido cirúrgicamente através da técnica de osteotomias sagitais bilaterais enfatizando a necessidade da terapia fonoaudiológica no pós-operatório para que ocorra a adequação da mastigação com as próteses, pois somente a recolocação dos dentes não é suficiente, sendo necessária uma nova programação neuromuscular que se dá através de um processo de aprendizagem. Conclusões: Face aos resultados obtidos durante o controle pós-operatório, no que tange aos aspectos biopsicossociais, consideramos o caso satisfatório. Descritores: Osteotomia Sagital do Ramo Prognatismo; Prótese Total; Terapia Miofuncional. José Augusto Gomes Pereira de Oliveira 1 Vanderlei Luiz Gomes 2 Jorge Vicente Lopes da Silva 3 Mandibular; Introdução Os aspectos antiestéticos do excesso mandibular anteroposterior (A-P) se manifestam mais na vista de perfil do que no aspecto frontal. No perfil nota-se: projeção exagerada do mento; região submentoniana Introduction: The anti-aesthetic aspects of the anteroposterior mandibular excess manifest more in view of the profile than the frontal aspect. The profile is noted: exaggerated projection of the chin; elongated submental region; impaired cervical angle; retracted lower lip in relation to chin; inverted relationship between lips. The front assessment shows “strong” chin. It is observed frequently in this view: overexposure of the lower lip vermilion; flat mental groove; chin apparently exaggerated. In total edentulous patient, as is to be expected, these anti-aesthetic aspects become more pronounced and critics leading the patient to an even greater loss of self-esteem. The sagittal mandibular osteotomy was developed by Hugo Obwegeser in 1957 and then underwent several modifications, making it a safe procedure, stable and versatile. It is indicated for the correction of various jaw problems, such as disability, excess and mandibular asymmetry. Objective: The purpose of this article is to report a case of severe mandibular prognathism corrected surgically through bilateral sagittal osteotomy technique emphasizing the need for speech therapy postoperatively for the occurrence of adequate chew with the dentures, in as much as only replacement teeth is not enough, requiring a new neuromuscular programming that takes place through a learning process. Conclusions: In view of the results obtained during the postoperative control, with respect to biopsychosocial aspects, we consider satisfactory case. Key words: Osteotomy, Sagittal Split Ramus; Prognathism; Denture, Complete; Myofunctional Therapy. longa; ângulo cervical fechado; retrusão do lábio inferior em relação ao mento; relação invertida entre os lábios, estando o inferior na frente do superior. A avaliação frontal demonstra mento “forte”. Notase, frequentemente, nesta vista: exposição exagerada do vermelhão do lábio inferior; sulco mentoniano raso; 1)Postdoctoral Research Fellow em Cirurgia Ortognática pela University of Washington - Seattle – USA. Pesquisador da Divisão de Tecnologias Tridimensionais - DT3D - Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - CTI - Campinas - São Paulo. 2)Doutor em Reabilitação Oral - FORP - USP - Ribeirão Preto - São Paulo. Prof. Titular Aposentado do Departamento de Odontologia Restauradora - FOUFU - Uberlândia - Minas Gerais. 3)Doutor em Engenharia Química - UNICAMP - Campinas - São Paulo. Chefe da Divisão de Tecnologias Tridimensionais - DT3D - Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - CTI Campinas - São Paulo. Instituição: Divisão de Tecnologias Tridimensionais do Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - DT3D - CTI – MCTI. Campinas / SP – Brasil. Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira - Rodovia D. Pedro I (SP-65), Km 143,6 - Campinas / SP - Brasil – CEP 13069-901 – Telefone: (+55 19) 3746-6287 E-mail: [email protected] Artigo recebido em 12/05/2015; aceito para publicação em 21/01/2016; publicado online em 30/06/2016. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 1, p. 21-24, Janeiro / Fevereiro / Março 2016 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21 Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória. mento aparentemente exagerado1. No paciente edentado total, como é de se esperar, esses aspectos antiestéticos tornam-se mais acentuados e críticos levando o paciente a uma perda ainda maior da sua auto-estima. A osteotomia sagital da mandíbula foi desenvolvida por Hugo Obwegeser, em 19572, e depois sofreu diversas modificações3, tornando-se um procedimento seguro, estável e versátil. Está indicada para a correção de vários problemas mandibulares, tais como: deficiência, excesso e assimetrias mandibulares4. Para que ocorra a adequação da mastigação com as próteses totais após uma cirurgia ortognática em paciente totalmente edentado e portador de severa Classe III é necessária uma nova programação neuromuscular que se dá através de um processo de aprendizagem realizado por meio de terapia fonoaudiológica. ReLAto Do CAso Paciente, gênero masculino, foi atendido na consulta inicial mostrando baixíssima auto-estima, uma vez que não verbalizava a sua queixa principal, dependendo de sua genitora para relatar o que sentia e quais eram as suas necessidades funcionais e estéticas. As Figuras 1 e 2 evidenciam a perda estética ocasionada pelo aparente prognatismo mandibular agravada pelo edentulismo total, superior e inferior, evidenciado ao exame radiográfico. Foram realizadas três análises cefalométricas para o diagnóstico e planejamento do caso em questão: 1) Análise de Ricketts; 2) Análise de McNamara; e 3) Análise frontal. Do ponto de vista protético, quando o desdentado total mono ou bimaxilar não reabilitado com próteses Figura 1. Vista frontal. Oliveira et al. realiza movimentos buscando contato entre os maxilares ele projeta o mento e agrava a relação estética dos lábios. Consciente do plano de tratamento cirúrgico, o protesista fará, juntamente com o cirurgião bucomaxilofacial, o plano de tratamento para a reabilitação do paciente. Uma vez confeccionadas, as próteses totais devem ser levadas à boca do paciente antes da fase cirúrgica para avaliarmos o assentamento das mesmas nas áreas de suporte. Verificamos, então, se os dispositivos estão apoiados sobre os rebordos, no entanto, os contatos oclusais entre os arcos não são ainda favoráveis, uma vez que eles serão obtidos durante o ato cirúrgico quando as osteotomias sagitais dos ramos mandibulares forem realizadas e as próteses superior e inferior cercladas. Uma vez feitos o diagnóstico clínico, cefalométrico e protético e o plano de tratamento conjunto, realizamos o procedimento cirúrgico através de osteotomias sagitais bilaterais para o retroposicionamento da mandíbula (Figuras 3-5). A Tabela 1 mostra os resultados cefalométricos iniciais e finais. DIsCussão Sabe-se que os tecidos duros são a base de apoio e de repouso dos tecidos moles e que o reposicionamento das bases ósseas pode alterar drásticamente a estética facial, concluindo-se então que o sucesso da cirurgia ortognática está diretamente relacionado à harmonia entre as estruturas dentoesqueléticas e os tecidos moles. Então, conclui-se que análise facial e traçado predictivo estão diretamente interligados7. No presente caso, acresce-se a fundamental importância do planejamento e confecção dos guias cirúrgicos que Figura 2. Vista do perfil, lado direito. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 1, p. 21-24, Janeiro / Fevereiro / Março 2016 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 22 Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória. Figura 3. Clivagem mandíbula, lado direito. sagital da Figura 4. Separação proximal e distal. dos cotos Oliveira et al. Figura 5. Pós-operatório imediato, vista do perfil, lado direito. Tabela 1. Análise cefalométrica com a norma clínica e os valores iniciais e finais. Observamos, 8 meses após a cirurgia, que o corpo mandibular mantém uma estabilidade de 21 mm de recuo. Eixo facial Ângulo facial Plano mandibular Convergência facial Altura facial inferior Arco mandibular Convexidade ponto A Lábio inferior - Plano E Comprimento LS Altura maxilar Plano palatal Deflexão crânio Comprimento anterior do crânio Posição do ramo Comprimento do corpo Altura facial posterior possibilitarão a posterior elaboração de próteses totais mucossuportadas removíveis que reabilitem estética e funcionalmente o paciente. O contorno facial nem sempre obedece à mesma proporção de deslocamento do tecido ósseo. Isso ocorre devido às variações em espessura e tônus de uma região da face para outra e de indivíduo para outro. Os tecidos moles podem estar firmemente aderidos em uma região e livres em outras. Aqueles que estão firmemente aderidos exibem alterações mais consistentes enquanto os menos aderidos apresentam menor modificação devido à sua elasticidade8. Quanto à técnica cirúrgica a ser empregada, poderíamos optar basicamente entre as osteotomias Norma clínica 90°±3° 87°±3° 26°±4,5° 6,8°±3,5° 47°±4° 26°±4° 2±2 mm -2 mm±2 mm 24 mm±2 mm 53°±3° 1°±3,5° 27°±3° 55 mm±2,5 mm 76°±3° 65 mm±2,7 mm 55 mm±3,3 mm Valor inicial 106° 107° 38° 49° 40° 33,5° -23 mm 3,5 mm 30 mm 59° 9° 32° 60 mm 90° 111 mm 66 mm Valor final 88° 96° 37° 48,5° 58° 24° -15 mm 4,5 mm 33 mm 63° 7° 30° 61 mm 89° 90 mm 70 mm vertical ou sagital do ramo mandibular. A osteotomia vertical do ramo mandibular é uma cirurgia idealmente indicada para a correção dos prognatismos extremos, ou seja, acima de 10 a 12 mm (o que se enquadraria no caso em questão), obtendo-se resultados excelentes em pacientes total ou parcialmente desdentados9. No entanto, no presente caso optamos pela técnica sagital devido à sua versatilidade, estabilidade e praticidade. Epker3 sugeriu algumas modificações que foram realizadas com o intuito de simplificar a técnica cirúrgica da osteotomia sagital no ramo mandibular, reduzindo o número de complicações e sequelas encontradas na operação clássica, tais como o corte na tábua cortical logo acima da língula se estendendo para o ramo posterior da Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 1, p. 21-24, Janeiro / Fevereiro / Março 2016 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23 Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória. mandíbula até a visualização do nervo alveolar inferior. Outra osteotomia é realizada na borda anterior do ramo ascendente na região do segundo molar se estendendo ínfero-lateralmente para a borda inferior da mandíbula. O procedimento da clivagem sagital bilateral do ramo consiste em, a partir de uma incisão intrabucal e em nível de fundo de sulco, dividir o ramo e a parte posterior do corpo da mandíbula de forma sagital10. A técnica da osteotomia sagital ganhou credibilidade e aceitação entre os cirurgiões maxilofaciais porque, além de se adaptar à correção da grande variedade de anormalidades mandibulares, a abordagem intrabucal simplifica a técnica, elimina a cicatriz externa e o dano ao nervo facial e, finalmente, produz grande quantidade de contato ósseo favorecendo o reparo e reduzindo a necessidade de enxerto ósseo11. Segundo Peterson et al.10, o efeito telescópico na área da osteotomia faz com que a mandíbula possa ser movida em várias direções e esta, com certeza, é a maior vantagem desta técnica. Eles afirmam ainda que a sobreposição óssea produzida nesta técnica não só permite uma boa cicatrização como aumenta a estabilidade pós-operatória, fator esse decisivo na escolha da técnica. Queiroz12, em sua monografia, menciona o estudo de Prado, Salim13, onde os autores relatam que a grande versatilidade deste tipo de cirurgia é que a forma da osteotomia oferece uma ampla área de contato entre os segmentos ósseos, o que permite melhor estabilidade durante a aplicação da fixação rígida, além de melhor cicatrização óssea. Uma vez reposicionadas as bases ósseas e colocadas as próteses totais superior e inferior, o fonoaudiólogo tem condições de estabelecer as funções estomatognáticas dentro dos limites individuais do paciente. O encaminhamento do paciente para a terapia fonoaudiológica pós-operatória foi feito 45 dias após a intervenção cirúrgica, período esse necessário para a consolidação óssea. A base de todo o trabalho é a ênfase no esquema proprioceptivo para que o indivíduo tenha consciência do reposicionamento das bases ósseas e consequente modificação dos espaços funcionais. A partir da percepção de suas novas possibilidades é solicitado ao paciente a observação e descrição daquilo que consegue executar, tornando possível a escolha direcionada da postura de repouso bucal e funções. Casos onde exista a persistência do déficit sensitivo, as adaptações devem ser orientadas para que o paciente utilize outras pistas proprioceptivas compensatoriamente. O treino funcional é realizado durante a terapia e orientado para que seja utilizado em todas as atividades diárias. A mastigação costuma ser a principal função a ser trabalhada, utilizando-se sempre alimentos14. Para que ocorra a adequação da mastigação com as próteses, somente a recolocação dos dentes não é suficiente, é necessária uma nova programação neuromuscular que se dá através de um processo de aprendizagem15. Oliveira et al. Comentários finais O planejamento integrado entre cirurgião, ortodontista e protesista, bem como a terapia fonoaudiológica pósoperatória, são fundamentais para o pleno êxito na reabilitação de pacientes edentados totais e portadores de discrepância esquelética. A avaliação miofuncional oral pode identificar as alterações musculares que comprometem a adaptação funcional das próteses totais no pós-operatório. A terapia miofuncional pode facilitar a adaptação das próteses proporcionando a possibilidade de o paciente realizar as suas funções estomatognáticas de modo equilibrado. Face aos resultados obtidos durante o controle pósoperatório, no que tange aos aspectos biopsicossociais, consideramos o caso satisfatório. Referências 1. Medeiros PJ, Pinho de Medeiros P. Cirurgia Ortognática para o Ortodontista. 1ª ed. São Paulo: Livraria Santos Editora Ltda; 2001. 2. Trauner R, Obwegeser H. Operative oral surgery: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957;10:677-89. 3. Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg; 1977;35(2):157-9. 4. Vita R, Davanzo FC, Neto AS. As técnicas cirúrgicas e seus resultados estéticos e funcionais-Parte I. Disponível em: http://www. wwow.com.br/portal/colunas/ colunas.asp. Portal Open. Odontologia e Informação. Acesso: 02 de dezembro de 2011. 5. Saizar P. Prostodoncia Total. 3a ed. Buenos Aires, Argentina: Editora Mundi; 1972. 6. Gomes VL, Lima JBG, Lima JHF, Gomes JB. Moldagem em Prótese Removível Total. 1a ed. Brasília, Distrito Federal: Pró-Odonto Prótese; 2011. 7. Sant´Ana E, Janson M. Ortodontia e Cirurgia Ortognática - do Planejamento à Finalização. Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar. 2003;8(3):119-29. 8. Tavares HS, Gonçalves JR, Santos Pinto A, Rapoport A. Estudo Cefalométrico das alterações no perfil facial em pacientes Classe III dolicocefálicos submetidos à cirurgia ortognática bimaxilar. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2005;10(5):108-21. 9. Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 10. Peterson LJ, Ellis III E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby; 1993. 11. Manganello LCS, Silveira ME, Paiva Lino A. Cirurgia Ortognática e Ortodontia. 1ª ed. vol. 2. São Paulo. Livraria Editora Santos; 1998. 12. Queiroz AM. Técnicas cirúrgicas para correção de má-oclusão esquelética Classe III: Revisão de literatura. Monografia de conclusão do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas. Manaus, AM: UFAM, 2008. Disponível em: http:]]fao.ufam.edu.br] TCCs]TCCs2008] Monografia em PDF.pdf. Acesso em: 07 de dezembro de 2011. 13. Prado R, Salim MAA. Cirurgia Bucomaxilofacial. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 14. Marchezan IQ, Bianchini EMG. A Fonoaudiologia e a Cirurgia Ortognática. Disponível em: http://www.cefac.br/library/ artigos/88c965ad8522ec70113 e2f54825c72d8.pdf. Acesso: 17 de maio de 2013. 15. Cavalcanti RVA. Verificação e análise morfofuncional das características da mastigação em usuários de prótese dentária removível. Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, da Universidade Veiga de Almeida. Área de concentração: Processamento e Distúrbios da Fala, da Linguagem e da Audição, Rio de Janeiro, 2008. Disponível em :http://www.uva.br/ mestrado/dissertacoes_fonoaudiologia/renata_veiga.pdf. Acesso em: 17 de maio de 2013. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 1, p. 21-24, Janeiro / Fevereiro / Março 2016 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 24