Santa Casa de Misericórdia de Passos Hospital Regional e

Santa Casa de Misericórdia de Passos
Hospital Regional
e-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
DIGNÓSTICO DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA SANTA CASA DE PASSOS
1. Identificação do paciente(representante legal)
NOME:.......................................................................................................IDADE.........................
ENDEREÇO....................................................................................................................................
TELEFONE....................................................REGISTRO HOSPITALAR................................
CIC...................................................................RG..........................................................................
2. Declaro que:
O MÉDICO........................................................................................................CRM..............................
Explicou-me e eu entendi que devo me submeter:
2 a) NOME DO PROCEDIMENTO: DIGNÓSTICO DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA SANTA CASA DE
PASSOS
2 b) DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO:.............................................................................................
Declaro para todos os fins de direito que fui adequado e corretamente informado, em linguagem leiga, bem
explicada, sobre a natureza e os principais riscos deste exame; a saber: este exame utiliza-se do princípio das
Ondas Eletromagnéticas ou de Rádio Freqüência no nosso corpo. Portanto não há qualquer perigo de radiação
ionizante, a lazer ou de qualquer outra natureza. Porém, durante o exame, o médico, visando o melhor para
mim (e o meu exame), poderá indicar a aplicação de um contraste endovenoso chamado gadolíneo, o qual
não contém iodo. Mesmo assim, este contraste, como a maioria dos medicamentos, pode causar reações
adversas, principalmente alérgicas. Em sua maioria, estas reações são leves e moderadas, não necessitando
de nenhum tratamento específico. As reações mais comuns são: náuseas, vômitos, urticária e dor de cabeça.
Já as reações alérgicas graves (reações anafilactóides), são extremamente raras e na literatura médica, os
números variam entre 1 para cada 100.000 e 1 para cada 500.000 injeções. Em caso de ocorrência de alguma
reação grave, o hospital está plenamente preparado com pessoal treinado e a infra-estrutura de emergência
hospitalar – UTI.
OBS: Não é possível fazer pré teste de reação, pois o próprio teste já é suficiente para desencadear uma
reação quer seja leve, moderada ou grave, naqueles paciente sensíveis.
FUI INFORMADO E ADVERTIDO DOS SEGUINTES CUIDADOS:
 Ø QUE É TERMINANTEMENTE PROIBIDO A ENTRADA DE PORTADORES DE MARCAPASSO CARDÍACO
NA SALA DE EXAMES.
 Ø JAMAIS ENTRAR NA SALA DE EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PORTANDO OBJETOS
METÁLICOS COMO; APARELHOS AUDITIVOS, PRÓTESES DENTÁRIAS MÓVEIS, CHAVES, CELULARES,
CANIVETES, ÓCULOS, GRAMPOS E PRENDEDORES DE CABELO METÁLICOS, RELÓGIOS, JÓIAS,
PIERCINGS, CLIPES DE PAPEL, MOEDAS, CARTÕES DE BANCO, FERRAMENTAS, APARELHOS
ELETRÔNICOS E ROUPAS CONTENDO ZIPER E OUTROS MATERIAIS METÁLICOS. TODOS ESTES
OBJETOS DEVEM FICAR DO LADO DE FORA DA SALA.
 Ø LEMBRAR QUE O APARELHO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ESTÁ SEMPRE, CONTINUAMENTE
LIGADO, 24H00 POR DIA!
 Ø QUE ESTAS REGRAS SERVEM TANTO PARA MIM (PACIENTE), QUANTO PARA OS MEUS FAMILIARES.
E O SEU DESCUMPRIMENTO PODE COLOCAR EM RISCO AS PESSOAS NA SALA, OU DANIFICAR O
APARELHO, OU AINDA INTERFERIR NA QUALIDADE DO EXAME.
 Ø QUE CELULARES, CARTÕES DE BANCO, RELÓGIOS E OUTROS EQUIPAMENTOS ELETRÔNICOS PODEM
SER DANIFICADOS E OU INUTILIZADOS.
 Ø QUE TIREI AS MINHAS DÚVIDAS COM O PROFISSIONAIL ABAIXO IDENTIFICADO E QUE ESTOU
PLENAMENTE PRONTO PARA O EXAME.
Declaro que compreendi e aceito correr o risco acima, que desejo, autorizo e submeto-me à aplicação deste
exame especializado, chamado de Ressonância Magnética. Assim sendo, autorizo ao serviço de diagnóstico
de imagem da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Passos a realizar o exame, inclusive com a
aplicação do contraste endovenoso, se necessário.
Por este CONSENTIMENTO, confirmo que estou satisfeito com as informações recebidas e que compreendo
todos os riscos e benefícios decorrentes deste tratamento e por tais condições CONSINTO que se realize a :
DIGNÓSTICO DO EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA SANTA CASA DE PASSOS
CIDADE................................................................................. DATA....................................................................
Declaro que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar o meu consentimento.
Revofo o consentimento prestado no dia.................. afirmo que não desejo prosseguir no tratamento que me
foi proposto, que dou como finalizado nesta data.
CIDADE ................................................................................. DATA....................................................................