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Manifestações
da Presidência
Consulta Pública sobre
o Rol de Ações em Saúde
da Segmentação
Médico-Hospitalar
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, no intuito de contribuir para com a reavaliação do Rol de Procedimentos Médicos da ANS, agora denominado -Ações em Saúde da
Segmentação Médico-Hospitalar - vem apresentar algumas
sugestões para o aprimoramento da nova lista, como segue.
4. Solicitamos que seja mantida a
dicotomia entre os
procedimentos, como se
apresentam na CBHPM. A
unificação no Rol da ANS será
objeto de futuras polêmicas, pois
as operadoras poderão utilizar o
argumento de que irão pagar
pelo mais barato, já que no Rol
tanto faz de uma maneira ou de
outra, embora sejam de
complexidades diferentes. Para
que não ocorra aumento do
número de procedimentos
podemos utilizar o artifício de
subdividi-los em A e B, por terem
nomenclatura assemelhada.
5. Solicitamos a inclusão dos
procedimentos abaixo listados,
que são consagrados na
prática oftalmológica, que
constam da CBHPM, embora
omitidos no Rol.
300
300
302
302
304
304
307
1. A Tonografia (2857 do ROL) deve ser excluída do Rol, assim
como foi da CBHPM por ser um procedimento ultrapassado. A
Fundoscopia sob midríase (389 do ROL) foi retirada da CBHPM
por fazer parte da consulta e também deve ser retirada do Rol. Nos
casos solicitados por clínicos, cardiologistas, endocrinologistas,
neurologistas, dentre outros, ficou estabelecido pela Comissão de
Implantação da CBHPM (AMB, CFM, Sociedades de especialidades, UNIMED e UNIDAS), que o exame seria cobrado como
Mapeamento de retina, com o respectivo laudo.
3. A exérese de tumor de esclera (365 do ROL) foi retirada da
CBHPM por ser um procedimento inexistente e tambémdeve
ser retirada do Rol.
a
b
a
b
a
b
a
3.03.01.05-0
3.03.01.06-8
3.03.01.09-2
3.03.01.10-6
3.03.01.12-2
3.03.01.13-0
3.03.01.16-5
307 b
3.03.01.17-3
319
319
321
321
a
b
a
b
3.03.02.03-0
3.03.02.04-8
3.03.02.06-4
3.03.02.07-2
325 a
3.03.02.11-0
325 b
3.03.02.12-9
348 a
3.03.06.02-7
348 b
3.03.06.03-5
350 a
350 b
3.03.06.05-1
3.03.06.06-0
372 a
372 b
3.03.10.03-2
3.03.10.04-0
Cantoplastia lateral
Cantoplastia medial
Correção de bolsas palpebrais (por lado)
Dermatocalaze ou blefarocalaze (por lado)
Epilação
Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
Pálpebra - Reconstrução parcial
(com ou sem ressecção de tumor)
Pálpebra - Reconstrução total
(com ou sem ressecção de tumor)
Exenteração com osteotomia
Exenteração de órbita
Fratura de órbita – redução cirúrgica
Fratura de órbita – redução cirúrgica e
enxerto ósseo
Reconstrução parcial de paredes orbital
por estágio
Reconstrução total de paredes orbital
por estágio
Facectomia com lente intra-ocular
com facoemulsificação
Facectomia com lente intra-ocular
sem facoemulsificação
Fixação iriana de lente intra-ocular
Implante secundário/explante/
fixação escleral ou iriana
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
Exames complementares:
4.01.03.02-1 Análise computadorizada de papila e/ou de fibras nervosas
4.01.03.03-0 Análise computadorizada do segmento anterior
4.15.01.14-4 Tomografia de coerência óptica
Procedimentos cirúrgicos:
3.03.01.07-6 Coloboma - com plástica
3.03.01.27-0 Xantelasma palpebral – exérese (por lado)
3.03.03.03-6 Enxerto de membrana amniótica
3.03.03.05-2 Plástica de conjuntiva
3.03.03.09-5 Transplante de limbo
3.03.04.09-1 Fotoablação de superfície convencional – PRK
3.03.04.08-3 Implante de anel intra estromal
3.03.06.07-8 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
3.03.12.05-1 Infusão de gás expansor
3.03.12.11-6 Retinotomia relaxante
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Manifestações
da Presidência
6. Com relação às cirurgias refrativas o C.B.O. acolhe como
seu o parecer já emitido pelo eminente Conselheiro Relator
do Conselho Federal de Medicina, Dr. Rafael Dias Marques
Nogueira e aprovado por aquele órgão como Parecer CFM nº
8/06, com a seguinte conclusão:
“As cirurgias refrativas com Excimer Laser são consideradas
como procedimentos corretivos funcionais da prática médica
usual oftalmológica.
Os tratamentos cirúrgicos da miopia, em graus sem interferência dos fenômenos ópticos (distância vértice e minimização
da imagem), devem constituir opções de tratamento como alternativas ao uso de óculos e lentes de contato.
O tratamento dos erros de refração com lentes de contato ou
cirúrgico com Excimer Laser são, portanto, opções terapêuticas que devem ser decididas entre o médico e o paciente,
com o devido consentimento esclarecido dos benefícios, e
possíveis complicações.”
Esclarecemos ainda que a indicação da cirurgia refrativa com
Excimer Laser não depende de limites de grau pré-estabelecidos. Estes limites dependem da espessura e curvatura corneanas,
das aberrações ópticas associadas, da ocupação do paciente e
de inúmeras outras características que somente poderão ser
identificadas pelo médico na consulta médica e nos exames complementares individualizados para cada paciente.
7. Solicitamos que a ANS, como órgão regulamentador, declare que a consulta oftalmológica deve ser acompanhada da
tonometria ocular, quando exeqüível, conforme parecer do
Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de
Oftalmologia e FECOOESO – Federação das Cooperativas
Estaduais de Oftalmologia (anexo). A CBHPM já estabelece à
página 20 - 1.01.01.99-3 - OBSERVAÇÕES: “A consulta de
Oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das
pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria,
fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame
sumário da motilidade ocular e do senso cromático.”
8. Solicitamos a modificação do conceito em que as cirurgias
oftalmológicas são consideradas no Rol, pois as intra-oculares
devem ser, no mínimo, de curta permanência de internação, somente podendo ser realizadas em Centros Cirúrgicos
Oftalmológicos ou em Hospitais, conforme parecer emitido pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Oftalmologia e FECOOESO – Federação das Cooperativas Estaduais de Oftalmologia (anexo). O termo cirurgia ambulatorial é depreciativo e induz à falsa impressão de que uma cirurgia intra-ocular
possa ser realizada em ambulatório, ambiente este, impróprio e
que expõe o paciente a riscos desnecessários.
9. Solicitamos que a ANS, como órgão regulamentador, declare que o fornecimento de materiais, medicamentos e próteses
não devam ser realizados pelas operadoras conforme parecer do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Oftalmologia e FECOOESO – Federação das Cooperativas Estaduais de Oftalmologia (anexo). Outrossim, observamos que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o
fornecimento de Lentes Intra-Oculares se insere na prática da
medicina oftalmológica (anexo).
10. Solicitamos que a ANS, como órgão regulamentador, declare que as operadoras arquem com um valor de custeio
determinado, para os pacientes com direito a prótese, cabendo aos pacientes e médicos decidirem outras possibilidades,
conforme estabelecido no Rio de Janeiro com as operadoras,
com aval do Ministério Público Estadual. Não deve ser exigida
Nota Fiscal de venda ao consumidor, conforme o entendimento do STJ (não constitui mercancia, sendo excluído da incidência de ICMS), anexo.
11. Solicitamos que a ANS, como órgão regulamentador, deixe claro que os itens não obrigatórios de cobertura devem ser
cobrados do paciente, para que as operadoras não exijam
dos prestadores que se faça o procedimento por falsa semelhança ou correspondência, exemplo: tomografia de coerência ótica = ultra-sonografia diagnóstica. É importante tornar a
relação transparente, de modo a que o beneficiário, quando
adquirir o plano de saúde, receba o Rol de procedimentos
com cobertura obrigatória, assim como a CBHPM.
Estas são as observações que reputamos pertinentes e que
contribuirão para a melhoria e qualidade no atendimento aos
pacientes oftalmológicos.
Harley E. A. Bicas
Presidente
Nelson Louzada
Coord. Com. Honorários Médicos.
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Manifestações
da Presidência
Aparelhos de uso exclusivo por
parte do médico oftalmologista
O Conselho Brasileiro de Oftalmologia, órgão oficial da
Oftalmologia brasileira, entidade que congrega 10 mil oftalmologistas, declarado de Utilidade Pública pela União, Estado e
Município de São Paulo vem, a quem interessar possa, informar a relação de aparelhos de uso do médico oftalmologista.
A relação de aparelhos que seguem integram todo consultório oftalmológico, pois são usados rotineiramente, com
fins diagnósticos, na consulta e exame da especialidade, portanto, indispensáveis ao exame de toda e qualquer doença
ocular, de natureza ametrópica ou não. O uso é de exclusividade do oftalmologista, com exceção dos dois últimos equipamentos: lensômetro e pupilômetro. Os demais requerem conhecimentos médicos gerais (embriologia, anatomia,
histologia, histopatologia, fisiologia, clínica e cirurgia) e específicos de toda a Oftalmologia, de modo a permitir a manipulação correta dos meses e a exata interpretação dos achados
obtidos. Além do mais, o emprego da maioria deles requer a
aplicação de medicamentos, o que a lei só permite que seja
feita pelo médico.
Ceratômetro (do grego keratos, córnea + metron, medida +
sufixo ia) - Com a medida dos raios de curvatura da córnea,
ele se presta ao diagnóstico de doenças da córnea pela identificação de irregularidades em sua superfície. Auxilia o diagnóstico dos astigmatismos, principalmente os irregulares (conseqüentemente a traumas corneanos, a queimaduras por substâncias químicas
e a doenças superficiais da
córnea), é indispensável no diagnóstico e prognóstico (evolução) do ceratocone e na
avaliação de olhos candidatos à cirurgia refrativa (laser
in situ ceratomileuse, lasik,
e a fotoceratectomia refrativa,
PRK, por exemplo).
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Biomicroscópio (do grego, bios, vida + mikrós, pequeno,
curto + skopein, scópio, ver, observar) ou lâmpada de fenda - A biomicroscopia, como o próprio nome indica, é a
microscopia em vida. O biomicroscópio compreende duas
partes: um sistema de iluminação em fenda oblíqua, que
nos dá a possibilidade do corte óptico; e um microscópio,
que vai possibilitar a observação desse corte com ampliações
distintas e alto grau de resolução. Ele permite o diagnóstico de
doenças oculares que envolvem o globo ocular e seus anexos. Absolutamente indispensável no consultório do oftalmologista, com ele realiza-se o exame do segmento anterior (pálpebras, conjuntiva, esclera, córnea, câmara anterior, íris e cristalino) e do segmento posterior do olho (vítreo, retina, papila
óptica e coróide). Com esse instrumental todas as estruturas
oculares podem ser dissecadas opticamente, impondo-se destacar a grande ajuda rotineira em relação a doença da
conjuntiva (conjuntivites, tumores e degenerações), da córnea
(ceratites e ceratopatias, de diversas etiologias), da íris (irites
e iridociclites), do cristalino (cataratas), do vítreo
(descolamentos, degenerações, vitreítes), da retina (retinites,
descolamentos, degenerações, doenças vasculares de causas diversas, como, por exemplo, as de origem diabética e
hipertensiva) e nervo óptico (papilites, neurites, edema e buracos de papila). É também utilizado para realizar a gonioscopia
(exame do seio camerular e da vasta patologia que o acomete) e a medida da pressão intra-ocular (tonometria). Indispensável, também, na retirada de corpos estranhos superficiais
(epiconjuntivais, episclerais e epicorneanos). O exame
biomicroscópico requer o uso de midriáticos (substâncias que
dilatam a pupila), de anestésicos tópicos e de lentes especiais para exame do seio
camerular (lentes de gonioscopia) e do segmento posterior
(lentes de pólo posterior, lente
de Goldmann e as chamadas
lentes pré-corneanas).
Manifestações
da Presidência
Refrator ou Greens - Aparelho oftalmológico utilizado para
diagnóstico das ametropias (miopia, hipermetropia,
astigmatismo e da presbiopia) e suas correções. Também usado para avaliar a evolução ou recuperação de doenças oculares e resultados e tratamentos médicos e cirúrgicos. Em geral,
o oftalmologista realiza inicialmente o exame da refração ocular em conduções dinâmicas (sem dilatar a pupila). A dilatação pupilar requer o uso de midiátricos e/ou cicloplégicos. A
refração objetiva é feita com o retinoscópio e o refrator automático. O exame refratométrico é um dos mais importantes em
Oftalmologia, pois com ele diagnostica-se (com o retinoscópio
ou o refrator automático) e corrige-se (com óculos ou lentes de
contato) as ametropias que causam baixa da visão.
Auto-refrator ou refrator computadorizado - Possui as mesmas funções do refrator, diferenciando-se pelo fato de ser
computadorizado. Também é necessário conhecimento médico geral para avaliar os resultados obtidos, pois grande parte
dos achados sofre alterações e alguns estados emocionais, e,
também, pelo uso de medicamentos, com a idade presença
de doenças (catarata, diabetes, retinopatias, má-formações
pupilares). Na realização da auto-refração usamos colírios
midriáticos para dilatação pupilar. Ao contrário do que os
paramédicos apregoam, o auto-refrator não assegura uma
absoluta precisão dos resultados. Assim, sua utilização sem
os conhecimentos médicos e oftalmológicos certamente levará a erros graves ao se receitar automaticamente o grau fornecido pelo aparelho sem que se proceda a uma cuidadosa
análise, avaliação e confrontação desses resultados.
Tonômetro de aplanação - (do grego, tono, tensão, intensidade + metron, medida) - Aparelho oftalmológico utilizado para
diagnóstico das hipertensões oculares e do glaucoma (formas primitivas e secundárias). Doenças ou variações
anatômicas oculares podem fornecer resultados imprecisos.
Cabe ao médico interpretar os dados obtidos para firmar diagnósticos ou levantar hipóteses diagnósticas. A tonometria requer a anestesia corneana prévia.
Tonômetro a ar, de sopro ou pneumotonômetro (do grego,
pneúma, atos, sopro, vento, ar, sopro divino, espírito, o Espírito
Santo + tono + metron) - Tem as mesmas indicações do
tonômetro de aplanação, embora sem a precisão do primeiro.
Indicado para rastreamento populacional de pressões intraoculares suspeitas, em campanhas preventivas do glaucoma.
Normalmente, por sua menor confiabilidade, não é usado no
consultório oftalmológico.
Retinoscópio - (do latim, rete, retis, rede, pois a retina apresenta
uma rede de vasos sanguíneos + skopein, scópio, ver, observar,
examinar) - Aparelho oftalmológico utilizado para diagnóstico
das ametropias (miopia, astigmatismo e hipermetropia). Normalmente, seu uso requer a utilização de colírios midiátricos, para a
dilatação da pupila. Este aparelho não é usado em consonância
com a acepção etimológica da palavra, pois ele não se presta ao
exame da retina, mas, sim, para o do valor da ametropia (miopia,
astigmatismo e hipermetropia).
Oftalmoscópio (do grego, ophtalmós, olho + skopein, scópio) Com esse aparelho faz-se a oftalmoscopia, que é o exame do
fundo de olho. Existem dois tipos de oftalmoscopia: a direta e a
indireta, podendo ser cada uma monocular ou binocular.
Modernamente, usa-se a oftalmoscopia binocular indireta, pois
além de propiciar uma melhor resolução das estruturas do fundus
(retina, mácula, vasos, papila), ela torna acessível a visão do
fundos até sua extrema periferia. É imenso o manancial de
ensinamentos que a todo instante se tem pela
oftalmoscopia: na hipertensão arterial, no diabetes, na hipertensão craniana, nas hemopatias,
nas degenerações colágenas, nos tumores, nas
nefropatias, nas hepatopatias etc.
A oftalmoscopia é realizada, sempre, com a pupila dilatada, o que implica o uso de colírios
midriáticos. Sem um sólido conhecimento médico geral e de toda a patologia ocular, não há como interpretar a oftalmoscopia e retirar delas as preciosas informações diagnósticas e prognósticas não só sobre doenças próprias do olho, mas como, igualmente, de uma
imensa quantidade de doenças sistêmicas. A rigor, todas as especialidades médicas se beneficiam das informações que os oftalmologistas auferem do exame oftalmoscópico.
Armação de provas - (ver abaixo)
Caixa de provas - Consiste de um conjunto de lentes
oftálmicas, negativas, positivas e astigmáticas, com valores
que vão de 0,25 a 20 graus, acondicionado em caixa de madeira, incluindo ainda filtros, buracos, fendas estenopêicas e
outros acessórios, além de uma armação para lentes, chamada armação de provas. Tem a mesma função do refrator de
greens, com a diferença de que as lentes da caixa de provas
são trocadas manualmente.
Caixa de prismas - Conjunto de lentes prismáticas utilizada
para diagnóstico e planos de tratamento de estrabismos
cirúrgicos ou não.
Projetor de optotipos - (do grego, optós, é, ón, ver, visível) - Projeta
em tela própria, afixada, em geral, a uma distância de seis etros,
letras ou outros sinais para a medida da acuidade visual do paciente. Esses símbolos compõem a escala optométrica. As escalas
usadas para testar a visão de pessoas alfabetizadas trazem como
optotipos letras. Para os iletrados usam-se outros sinais: normalmente a letra E em diferentes tamanhos e posições, para que o
paciente informe para que lado está voltado o E ou para que lado
estão voltadas as pernas do E. Para crianças menores (com idade
inferior a quatro anos), a determinação da visão torna-se mais
difícil, mais laboriosa e outros símbolos e técnicas são usados.
Lensômetro (do latim, lens,
lentis, lentilha + metron, medida) - Aparelho utilizado
para avaliar o poder dióptrico
(grau) e características dos
óculos. É de uso comum de
médicos oftalmologistas e
técnicos em ópticas, bem
como o equipamento descrito abaixo.
Pupilômetro - Aparelho utilizado para medir a distância
nasopupilar. Essa distância é importante na confecção dos
óculos, decidindo o médico, conforme seu discernimento sobre cada caso em particular, se as lentes devem estar, ou não,
centradas relativamente aos respectivos eixos visuais.
25 de maio de 2007
Harley E. A. Bicas
presidente do CBO
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