estenose de Traquéia após Intubação Prolongada*

RBTI / Artigo de revisão
Estenose de Traquéia após Intubação Prolongada*
Long-Term Post Intubation Tracheal Stenosis.
Antônio Almeida Chagas Filho¹, Fábio Santana Machado², Mariano Janiszewski³.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tracheal stenosis is a rare but serious complication of tracheal intubation and tracheotomy. Its incidence has been increasing in the last twenty years. Diagnosis is sometimes difficult to establish. This objective
is to present the causes of tracheal stenosis, diagnosis, treatment and prevention.
CONTENTS: Flexible bronchoscopy is often necessary to confirm the diagnosis and may influence treatment. The ideal
curative treatment is surgical resection of the stenosis with termino-terminal anastomosis. In patients presenting definitive or
transitory contraindications to this treatment there is place for intervetional endoscopy.
CONCLUSIONS: Rigid bronchoscopy enables mechanical dilatation of the stenosis which can be associated with laser.
In selected cases interventional bronchoscopy can be curative. However in all cases management of such lesions remains
multidisciplinary.
Key Words: Tracheal intubation; tracheal stenosis; tracheotomy.
A
traquéia é um importante órgão do corpo humano que provê a insuflação e desinsuflação das vias
aéreas através de seu lúmen. As anormalidades da
traquéia levam a problemas que são verdadeiros desafios para
os médicos, geralmente resultando em obstrução, isto é, traqueoestenose, traqueomalácia ou lesão traqueal vegetante1.
A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicação de intubação prolongada, traumática ou lesão traqueal externa2. O aumento progressivo de pacientes submetidos a tratamento ventilatório prolongado através da intubação orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia,
tem levado a lesões iatrogênicas da laringe e traquéia, em
graus variáveis e muitas vezes de difícil solução.
A estenose de traquéia é definida quando há uma diminuição do seu lúmen em 10% ou mais, evidenciada por métodos de imagem (planigrafia ou tomografia computadorizada)
ou traqueoscopia3.
EPIDEMIOLOGIA
Na década de 1970, a estenose traqueal pós-intubação
apresentava uma incidência de 12% a 20%, diminuindo para
4% a 8% na década de 19803.
O tempo de intubação é um indicador importante para
estenose. Strong e col.4 encontraram uma incidência de estenose traqueal entre 5% e 6% nos pacientes intubados por
mais de oito dias.
Os estudos prospectivos mais recentes apresentam uma
incidência de estenose traqueal após intubação de 10% a
19%, sendo que estenoses significativas ocorrem em 1% dos
pacientes5.
ETIOLOGIA
A etiologia da estenose traqueal pode ser classificada de
acordo com sua fisiopatologia em traumática, infecciosa, inflamatória, neoplásica e iatrogênica6. A causa mais comum de
estenose de traquéia em adultos é iatrogênica por lesão após
intubação6. As causas menos comuns são6:
a) Inflamatórias: granulomatose de Wegener, policondrite, amiloidose, lúpus, etc.;
b) Infecciosas :tuberculose, difteria, etc.;
c) Neoplásicas: a neoplasia primária mais freqüente é o
carcinoma de células escamosas e a secundária é o carcinoma
da tireóide;
d) Traumáticas : traumatismos mecânicos, lesões por produtos químicos, etc.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da estenose traqueal envolve diversos
fatores, entretanto, a lesão inicial da mucosa (hiperemia e
edema) é seguida por um processo inflamatório reparador e,
posteriormente, estreitamento cicatricial do lúmen7.
Os principais fatores que predispõem à lesão da mucosa
respiratória no nível do anel cricóide são:
a) Tempo de intubação traqueal;
b) Antecedentes de intubação traqueal difícil ou traumática;
c) Intubações repetidas;
d) Material do tubo;
e) Efeito pistão, (caracterizado por uma inadequada fixação da cânula e pelos movimentos espontâneos do paciente);
1. Pós-Graduado do Curso de Pós-Graduação Lato Senso. “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita
Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
2. Coordenador e Professor do “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de
Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
3. Professor do Curso de Pós-Graduação Lato Senso. “Curso de Especialização em Terapia Intensiva para Adultos” do Hospital Israelita Albert
Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
*Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Apresentado em 18 de novembro de 2004. - Aceito para publicação em 28 fevereiro de 2005
Endereço para Correspondência: Dr. Antônio Almeida Chagas Filho - Rua Agenor de Lima Franco, 116/72 A - 05537-120 São Paulo, SP - Fones:
(11) 3746-9174 – (11) 9112-4551 - E-mail: [email protected]
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f) Intubação demasiadamente alta, com a ponta do tubo
no terço superior da traquéia;
g) Infecção do trato respiratório superior;
h) Inadequado manuseio da enfermagem8.
A pressão de perfusão capilar da mucosa traqueal (20 a
40 mmHg) é o aspecto crucial para o entendimento fisiopatológico da lesão da mucosa. Toda vez que o tubo traqueal ocasionar pressão na mucosa superior à sua pressão de perfusão
capilar (tubo mal posicionado ou balonete do tubo traqueal
muito insuflado), necrose isquêmica e ulceração da mucosa
poderão ocorrer. As ulcerações na fase seguinte irão confluir,
levando a uma necrose estromal profunda e pericondrite após
aproximadamente 96 horas. A condrite propiciará a necrose
da cartilagem. Quando o processo agressor é removido no
estágio de pequena ou moderada erosão, a regeneração da
mucosa ocorre normalmente. Entretanto, situações de cicatrização incompleta favorecerão o aparecimento de metaplasia escamosa do epitélio ciliado normal. Ulcerações mais
extensas cicatrizam por segunda intenção com formação de
granulações e progressivamente de granuloma. Nos casos
com lesões extensas há a formação de tecido fibroso que pode
evoluir com tecido cicatricial contraído. Esta seqüência é a
base fundamental do desenvolvimento da estenose subglótica
e estenose posterior da glote7,9.
O tubo traqueal oral ou nasal sempre repousa e exerce
pressão sobre a região posterior da laringe, local onde se localizam os três maiores sítios de lesão na mucosa7:
a) Cartilagem aritenóide (acometida na superfície medial,
processo vocal e articulação cricoaritenóidea);
Figura 1 – Demonstração dos Locais mais comuns
para Ocorrência de Estenose da Traquéia por Lesões
dos Tubos Laringotraqueal e de Traqueostomia6.
Áreas de formação de estenose
por tubos de traqueostomia e
laringotraqueais
Lesão da
corda vocal
Lesão
cricóide e
subglótica
Local de
traqueostomia
(uma forma de
estenose)
Local de contato
da ponta do tubo
de traqueostomia
com a parede da
traquéia
Volume 17 - Número 1 - Janeiro/Março 2005
QUADRO CLÍNICO
Os pacientes com estenose discreta podem evoluir com
pneumonia recorrente ou dispnéia progressiva ao exercício,
o que pode ser confundido com asma ou doença pulmonar
obstrutiva crônica. O aumento do grau de estenose levará ao
aparecimento de chiado ou estridor aos mínimos esforços. O
estridor aparecerá quando o lúmen da traquéia for inferior a
5 mm. A cianose é uma manifestação tardia6.
A estenose de traquéia é relativamente incomum. Contudo, todo paciente com história de intubação prévia ou traqueostomia nos últimos dois anos e que apresente sintomas
pulmonares, deve ser considerado como caso suspeito. A estenose subglótica ou traqueal é sintomática apenas quando
ocorre uma redução do lúmen superior a 60%. Habitualmente, os sintomas de obstrução das vias aéreas superiores aparecem após dois meses da extubação, entretanto, isto poderá
prolongar-se por até dois anos6,9.
DIAGNÓSTICO
Paciente com história de sintomas respiratórios e antecedentes de intubação traqueal prolongada são os mais importantes indicadores de estenose traqueal. Diante desse quadro,
o médico deve investigar esta hipótese6,10,11.
O diagnóstico pode ser confirmado por meio endoscópico (laringoscopia e broncoscopia) e por radiografia simples
(radiografia do tórax, radiografia lateral do pescoço e tomografia simples)6.
A tomografia linear tem sido recomendada como método
de escolha, mas é um exame de imagem muito mais difícil de
se conseguir do que a tomografia computadorizada. A fluoroscopia tem sido de grande ajuda para demonstrar malácia
e avaliar a função das cordas vocais.
A tomografia computadorizada não é muito utilizada
para o diagnóstico de estenose de traquéia, exceto em casos
de neoplasia. A ressonância nuclear magnética (RNM) pode
ser de maior valor por permitir a visualização das lesões de
partes moles10,11.
TRATAMENTO
Segmento
de malácia
Local do cuff
do tubo de
traqueostomia
(estenose
circunferencial)
b) Glote posterior (acometida na região interaritenóidea);
c) Cartilagem cricóide (acometida na superfície anterior
da lâmina posterior).
Local do cuff
laringotraqueal
(estenose
circunferencial)
Local de contato
da ponta do tubo
laringotraqueal
com a parede da
traquéia
Medidas profiláticas para evitar seqüelas laringotraqueais à intubação:
1. Tratamento clínico: Caledón e Col3 utilizaram infiltração de acetato de triancinolona na zona da cicatriz cirúrgica
e Ruiz-Esquide e col.8 trataram a estenose subglótica com
doses elevadas de dexametasona por via venosa. No trabalho de Abo e col.12 foi demonstrado benefício no uso da
inalação com dipropionato de beclometasona, tendo sido
este tratamento utilizado em situações com contra-indicação cirúrgica.
2. O controle da pressão do balonete três vezes ao dia pode
contribuir para prevenir lesões isquêmicas e o desenvolvimento de estenose traqueal. A pressão do balonete de alto volume
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e baixa pressão deve permanecer entre 18 e 25 mmHg, para
prevenir lesões isquêmicas e conseqüente estenose traqueal13.
O trabalho de Granja e col.13 avaliou o desenvolvimento de
estenose traqueal após intubação, traqueostomia ou ambas.
Foi feito um estudo prospectivo em pacientes submetidos à
intubação traqueal durante mais de oito horas e à traqueostomia percutânea. A pressão do balonete foi registrada no
momento da intubação e a cada oito horas, tentando deixá-la
no máximo em 25 mmHg. Foram estudados 95 pacientes, 58
homens e 37 mulheres, 16 foram submetidos a traqueostomia
percutânea, com idade média de 54 anos, APACHE II médio
de 16,3 e tempo médio de intubação de 7,3 dias. Os pacientes
foram avaliados seis meses após a alta hospitalar através de
laringotraqueofibroscopia que demonstrou cicatrizes mínimas sem redução da luz traqueal, as quais estavam presentes
apenas nos pacientes submetidos a traqueostomia percutânea e não se visualizou nenhuma alteração nos pacientes submetidos a intubação traqueal. Conclui-se que o controle da
pressão do balonete três vezes ao dia parece contribuir para
prevenir lesões isquêmicas e o desenvolvimento da estenose
traqueal.
3. Cuidados no uso do balonete (balão do tubo traqueal),
verificando o grau e o tempo de insuflação e inspeção da luz
da traquéia periodicamente para detectar eventuais lesões. É
desejável um balonete que faça corpo com o tubo, de baixa
pressão e que se insufle simetricamente. Umidificação do oxigênio através do tubo, com cuidados de limpeza e aspiração
são medida adicionais importantes13,14.
4. Uso de tubo e material adequado, de preferência confeccionado com cloreto de polivinil (PVC) ou silicone14.
5. Exame laringotraqueal após extubação, laringoscopia
indireta microlaringotraqueoscopia: aspiração para limpeza
das secreções, falsas membranas, placas necróticas, injeção
de corticosteróide em casos de edemas, retirada de pólipos
e granulomas, enfim, de todas as lesões hipertróficas ou necróticas14.
RECOMENDAÇÕES
1. As traqueostomias devem ser feitas com o máximo de
rigor técnico-cirúrgico, sempre abaixo do primeiro anel traqueal, intubando-se previamente os pacientes com insuficiência respiratória grave2,3,8,10,14.
2. É fundamental evitar a intubação prolongada, preferivelmente abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde
o início da doença básica do paciente e a previsão do momento em que se espera o retorno das funções respiratórias
normais2,14.
3. Utilizar sempre cânulas com balonete de alto volume e
baixa pressão e manter a pressão de insuflação entre 18 e 25
mmHg13.
4. Nos pacientes com abundante secreção traqueobrônquica a aspiração pelas sondas torna-se difícil dando-se preferência à traqueostomia14.
TRAQUEOSTOMIA
As alternativas de tratamento dependem do estado do paciente e do grau da lesão traqueal, incluindo:
1. Dilatação endoscópica: procedimento em geral desa-
42
Figura 2 – Algoritmo do Tratamento da Estenose
Benigna Traqueobrônquica segundo Brichet15.
creditado que necessita de numerosas intervenções, mantendo o paciente com traqueostomia por tempo prolongado.
Sua maior indicação são lesões pequenas de partes moles.
2. Ressecção da estenose por via endoscópica.
3. Cirurgia aberta: existem diferentes técnicas1,2,5,6,9,15
4. Observação: pode ou não ser acompanhada do uso de
traqueostomia. É utilizada em pacientes com lesões assintomáticas ou pouco sintomáticas, assim como em pacientes que
apresentam lesões graves e que são portadores de doenças de
base que contra-indiquem a cirurgia. Contra-indicações à
ressecção traqueal: inabilidade voluntária da tosse ou expectoração, aspiração intratável, insuficiência respiratória crônica, moderada ou grave, estenose longa ou bifocal. O uso de
corticóide é discutido na literatura, podendo ser utilizado na
decanulação de pacientes com estenose de traquéia, indicando-se a dexametasona na dose de 0,5 mg/kg a cada seis horas
durante 24 horas. Também existem trabalhos com dipropionato de beclometasona inalatório no tratamento da estenose
de traquéia após intubação12.
A traqueostomia também pode ser uma causa importante
de estenose traqueal após intubação, com incidência de 15%
a 53%, mas isto pode se dever simplesmente à técnica cirúrgica ou à inabilidade do cirurgião2.
É fato que a intubação laringotraqueal prolongada produz maior incidência de estenose laringotraqueal. Presume-se
que todo paciente admitido em UTI para assistência ventilatória é um potencial candidato à intubação traqueal e se
há suspeita que este receberá ventilação assistida prolongada, deve pensar sempre na possibilidade de realização de traqueostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre
entre cinco e sete dias após a intubação. Tal procedimento
facilita os cuidados da enfermagem e diminui o risco de estenose laringotraqueal3. Existem pacientes de alto risco para
estenose laringotraqueal após intubação prolongada, como
aqueles com doença do colágeno, como lúpus, hipóxia celular crônica, insuficiência cardíaca e insuficiência respiratória
crônica. Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a
traqueostomia o mais precocemente possível3.
A grande discussão que existe entre os médicos internistas
e os otorrinolaringologistas é o momento em que se deve pasRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
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sar da intubação endotraqueal para a traqueostomia. Para
Stauffer3 a intubação translaríngea pode permanecer por 20
dias ou mais sem causar problemas. Em geral os internistas
são reacionários à traqueostomia precoce e a indicam em média com duas ou mais semanas de intubação.
CONCLUSÃO
Os avanços da Medicina Intensiva têm permitido aumento da sobrevida de pacientes com mau prognóstico. Muitos
desses pacientes exigem ventilação mecânica invasiva prolongada, resultando em um incremento do número de casos de
estenose traqueal.
A presença do tubo traqueal desencadeia todos os fenômenos histológicos de agressão e defesa da mucosa traqueal
e independem do tempo de intubação. O tempo de intubação
parece favorecer o predomínio de lesões destrutivas.
A estenose traqueal iatrogênica é uma compilação que
pode ser prevenida e potencialmente curável. O aumento da
incidência da estenose de traquéia após intubação vem ocorrendo devido ao aumento da pressão do balonete e tração do
tubo de ventilação. A prevenção da lesão da traquéia pode
ser alcançada mantendo-se a pressão do balonete menor ou
igual a 20 cmH2O e estabilizadores para os tubos de intubação traqueal e ventiladores.
Quando a lesão da traquéia é diagnosticada, o melhor
tratamento é a cirurgia com ressecção da lesão e anastomose
término-terminal.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose de traquéia
é rara, mas sua incidência tem aumentado, possivelmente devido ao uso do suporte ventilatório em terapia intensiva envolvendo intubação orotraqueal (IOT) ou traqueostomia. O
objetivo deste estudo é apresentar as causas de estenose de
traquéia, diagnóstico, tratamento e prevenção.
CONTEÚDO: O diagnóstico é difícil de se estabelecer,
sendo necessária muitas vezes a broncoscopia ou tomografia
computadorizada de pescoço com reconstrução tridimensional. O tratamento curativo de escolha é cirúrgico, com ressecção da estenose e anastomose término-terminal. Os pacientes
que apresentam contra-indicações temporárias ou definitivas
ao tratamento cirúrgico podem se beneficiar da endoscopia
intervencionista. A broncoscopia rígida com dilatação mecânica da estenose traqueal associada ao laser pode ser curativa.
CONCLUSÕES: O manuseio da estenose de traquéia
em geral é multidisciplinar envolvendo pneumologistas, cirur­
giões de tórax, otorrinolaringologistas, anestesiologistas e
intensivistas.
Unitermos: Estenose de traquéia; intubação traqueal; traqueostomia.
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