Características Associadas ao Abandono do

Arq Bras Cardiol
2001; 76: 349-51.
Busnello
e cols
Artigo
Original
Abandono de tratamento de hipertensão arterial
Características Associadas ao Abandono do Acompanhamento
de Pacientes Hipertensos Atendidos em um Ambulatório de
Referência
Renné Gusmão Busnello, Raquel Melchior, Carlo Faccin, Daniela Vettori, Juliano Petter,
Leila Beltrami Moreira, Flávio Danni Fuchs
Porto Alegre, RS
Objetivo - Determinar as características associadas
ao abandono do seguimento do tratamento em um ambulatório brasileiro especializado de hipertensão.
Métodos - Estudo de coorte, prospectivamente planejado, de pacientes que receberam prescrição de tratamento anti-hipertensivo após extensa avaliação inicial.
Foram estudados: sexo, idade, escolaridade, tempo de
doença, pressão classificatória, tratamento prévio, atividade física, tabagismo, álcool, história familiar de hipertensão e dano em órgão-alvo.
Resultados - Estudaram-se 945 pacientes, sendo que
533 (56%) abandonaram o acompanhamento. A média de
idade foi 52,3±12,9 anos. A maior probabilidade de abandonar o seguimento associou-se ao tabagismo atual, risco
relativo 1,46 (1,04-2,06), escolaridade inferior ou igual a
cinco anos, risco relativo 1,52 (1,11-2,08); duração de hipertensão inferior a cinco anos, risco relativo 1,78 (1,282,48). O aumento da idade associou-se com maior probabilidade de seguimento, risco relativo 0,98 (0,97-0,99).
Conclusão - Identificou-se um grupo de risco para
abandono de seguimento, constituído por pacientes de menor escolaridade, com diagnóstico recente e fumantes, para
os quais devem ser dirigidas medidas de garantia de adesão.
Palavras-chave:
A hipertensão arterial sistêmica constitui-se um importante fator de risco para doenças cardiovasculares 1-3. Apresenta elevada prevalência na população adulta brasileira.
Em Porto Alegre, aproximadamente 13% dos adultos têm hipertensão arterial sistêmica 4.
Níveis de pressão sustentadamente elevados estão relacionados a uma maior incidência de eventos mórbidos, associados principalmente a aterosclerose e manifestados por
cardiopatia isquêmica, acidente cerebrovascular e doenças
vasculares renal e periférica 5,6. Por outro lado, ao tratamento
medicamentoso da hipertensão arterial, principalmente com
diuréticos tiazídicos e betabloqueadores, associou-se a diminuição de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais
em diversos ensaios clínicos 7-9.
Apesar disto, estudos observacionais têm demonstrado que a maior parte dos pacientes com diagnóstico de hipertensão apresentam uma má adesão ao tratamento da
pressão arterial 10-13, embora, na prática clínica, observa-se
que muitos pacientes sequer retornam às consultas médicas regulares. Fuchs e cols. detectaram abandono do acompanhamento ambulatorial regular na ordem de 45% em uma
coorte de pacientes hipertensos 14.
O objetivo deste trabalho é determinar características
associadas ao abandono do acompanhamento médico no
tratamento da hipertensão arterial sistêmica, visando identificar pacientes que, potencialmente, beneficiar-se-iam com
a criação de sistemas de acompanhamento ativo.
hipertensão arterial sistêmica, abandono, tratamento
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - UFRGS
Correspondência: Renné Gusmão Busnello – Av. Lavras, 341/303 – 90460-040 –
Porto Alegre, RS
Recebido para publicação em 24/3/00
Aceito em 20/9/00
Métodos
A população foi constituída por pacientes cadastrados na coorte de pacientes hipertensos em acompanhamento na Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Foram incluídos casos com diagnóstico estabelecido de hipertensão arterial, após extensa
avaliação inicial, que incluía anamnese, exame físico completo, exames complementares padronizados (laboratoriais,
Arq Bras Cardiol, volume 76 (nº 5), 349-51, 2001
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Busnello e cols
Abandono de tratamento de hipertensão arterial
eletrocardiograma de repouso e fundo de olho) e medidas
seriadas da pressão arterial. A pressão arterial classificatória para o diagnóstico de hipertensão foi calculada pela
média de seis aferições, obtidas em três consultas consecutivas, seguindo as recomendações técnicas estabelecidas
em consensos internacionais (Sixth Joint National Committee, 1997) 10. As características da amostra estão apresentadas na tabela I. Foram excluídos os pacientes que não
tinham, no momento da análise, pelo menos 12 meses desde
a avaliação inicial, assim como poucos casos com acompanhamento irregular, com retorno tardio à consulta.
O abandono do acompanhamento médico foi definido
como o não comparecimento às consultas de seguimentos,
em um período entre 12 e 24 meses após a avaliação inicial. O
grupo controle foi constituído por pacientes que mantiveram o acompanhamento de forma regular.
Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade (≤
ou >60 anos), escolaridade (≤ ou >5 anos), tempo de doença
(tempo decorrido desde o primeiro diagnóstico de hipertensão
referido pelo paciente, ≤ ou >5 anos), pressão arterial classificatória (média de 6 aferições em 3 consultas consecutivas, durante avaliação inicial), tratamento prévio (uso no passado de
medicação anti-hipertensiva ou início do acompanhamento no
ambulatório, já em uso de medicação), atividade física (prática
de exercício regular), tabagismo (atual e passado ou nunca),
álcool (independente de quantidade de consumo, atual e passado ou nunca), história familiar de hipertensão e dano em órgão-alvo (repercussões da hipertensão em órgãos, como cérebro, coração, rins, retina e vasos periféricos).
Na análise estatística, foram utilizados o teste qui-quadrado e modelo de regressão logística. Foi calculado o risco
relativo para abandono de tratamento, apresentado com seus
Tabela I - Características da amostra na avaliação inicial (n=945)*
Idade †
Sexo †
52,3±12,9
Feminino
Masculino
629 (67)
314 (33)
Atual
Passado/nunca
284 (30)
632 (70)
Tabagismo †
Escolaridade †
≤ 5 anos
> 5 anos
Tempo de doença †
≥ 5 anos
< 5 anos
Álcool †
Atual
Passado/nunca
História familiar †
Positiva
Negativa
Dano em órgão alvo
Presente
Ausente
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
410 (52)
372 (48)
294 (31)
643 (69)
respectivos intervalos de confiança de 95%. A significância
estabelecida foi de 5%.
Resultados
Em um total de 945 pacientes estudados, 533 (56%) abandonaram o acompanhamento e 412 (44%) seguiram em acompanhamento regular durante um período de 12 a 24 meses. As
características dos grupos estão apresentadas na tabela II.
Na análise multivariada, realizada com 782 (82,7%) pacientes, incluindo todas as variáveis em estudo, três se associaram de maneira independente com maior probabilidade de abandono: tabagismo, escolaridade <5 anos e diagnóstico de hipertensão <5 anos (tab. III).
Tabela II - Características dos pacientes identificados nos grupos
abandono e seguimento
Idade †
<60 anos
>60 anos
Sexo †
feminino
masculino
Tabagismo †
atual
passado/nunca
Escolaridade
≤5 anos
>5 anos
Tempo de doença †
≥5 anos
<5 anos
Consumo de álcool †
atual
passado/nunca
História familiar †
positiva
negativa
Dano órgão-alvo
presente
ausente
PA classificatória
≥140/90mmHg
<140/90mmHg
Abandono
Seguimento
P
ajustado*
(n=533)
n (%)
(n=412)
n (%)
378 (59,1)
138 (51,9)
262 (40,9)
128 (48,1)
0,324
345 (54,8)
186 (59,2)
284 (45,2)
128 (40,8)
0,699
186 (65,5)
332 (52,5)
98 (34,5)
300 (47,5)
0,017
235 (57,3)
194 (52,2)
175 (42,7)
178 (47,8)
0,025
143 (48,6)
387 (60,2)
151 (51,4)
256 (39,8)
0,001
155 (63,3)
368 (54,0)
90 (36,7)
314 (45,0)
0,076
407 (57,5)
110 (53,4)
301 (47,4)
96 (46,6)
0,187
41 (52,6)
492 (56,7)
37 (47,4)
375 (43,3)
0,742
244 (55,3)
263 (56,8)
197 (44,7)
200 (43,2)
0,531
* P ajustado para idade, sexo, tabagismo, escolaridade, tempo de doença,
consumo de álcool, história familiar, dano órgão-alvo e pressão arterial
classificatória; † representa característica em que houve perda de dados;
PA- pressão arterial.
245 (26)
682 (74)
708 (75)
206 (25)
78 (08)
867 (92)
156,9±25,2
95,5±15,3
* Dados representados por n (%) e md±dp; † representa característica em
que houve perda de dados.
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Tabela III - Razão de risco para abandono de seguimento,
variáveis significativas na análise multivariada
Risco relativo
Idade
Tabagismo
Escolaridade ≤5 anos
Tempo de doença <5 anos
0,98
1,46
1,52
1,78
Intervalo de
confiança 95%
0,97
1,04
1,11
1,28
–
–
–
–
0,99
2,06
2,08
2,48
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Busnello e cols
Abandono de tratamento de hipertensão arterial
Entre os pacientes fumantes atuais, houve uma taxa de
abandono de 65,5%, enquanto que entre os não tabagistas
ou ex-tabagistas, o abandono foi de 52,5% (P=0,017). Pacientes com escolaridade <5 anos também apresentaram maior risco de abandono do acompanhamento, quando comparados aos com mais de cinco anos de estudo (57,2% vs.
52,2%, P=0,025). Pacientes hipertensos há menos de cinco
anos abandonaram o acompanhamento com maior freqüência do que aqueles com maior tempo de doença (60,2% vs.
48,6%, P=0,001). O risco relativo para o abandono do tratamento associado a essas características foi de 1,46 (1,042,06) para o tabagismo ativo, 1,78 (1,11-2,08) para baixa escolaridade (≤5anos) e 1,98 (1,28-2,48) para diagnóstico recente
de hipertensão (<5 anos). O aumento da idade (>60 anos) representou uma redução do risco de abandono do acompanhamento médico, risco relativo 0,98 (0,97-0,99) (tab. III).
As demais características não se associaram significativamente com o abandono do acompanhamento médico.
Discussão
O tratamento da hipertensão arterial é sempre baseado
em mudanças de estilo de vida e pode ou não ser farmacológico. Qualquer que seja a opção, é fundamental obter a adesão continuada dos pacientes às medidas recomendadas
para a obtenção de um controle adequado da pressão arterial.
Além das dificuldades usuais do seguimento de tratamento médico (dificuldades financeiras, efeitos adversos
dos medicamentos, dificuldade de acesso ao sistema de
saúde, inadequação da relação médico-paciente) há fatores
adicionais que são característicos da hipertensão, entre
eles, a usual inexistência de sintomas nos primeiros 15 a 20
anos e a cronicidade da doença.
A interface entre eficácia e efetividade é particularmente
crítica no tratamento da hipertensão arterial sistêmica. A efetividade, avaliada em condições reais de tratamento, mostra
índices insatisfatórios de controle da pressão arterial. Muito
mais que a conduta dos médicos, às vezes pouco agressiva,
a adesão dos pacientes é determinante no sucesso do tratamento.
Identificou-se alto percentual de abandono de acompanhamento ambulatorial nesta coorte. Além dos diversos
fatores inerentes à doença que podem explicar este fato,
acrescenta-se a grande dispersão geográfica dos pacientes
atendidos, pois pelo menos 35% são residentes em outras
cidades.
Na análise multivariada, embora tenha havido perda de
163 pacientes por falta de informações de determinadas características, estes foram distribuídos de forma semelhante
entre os grupos do abandono e do seguimento.
O tabagismo parece estar associado ao abandono do
seguimento médico, assim como demonstra menor preocupação com prevenção de doença e promoção de saúde. Da
mesma forma, pacientes com diagnóstico recente de hipertensão, provavelmente por serem em sua maioria previamente hígidos e assintomáticos, não seguem adequadamente o acompanhamento médico. A baixa escolaridade, indicativa do perfil socioeconômico, também relacionou-se à
maior freqüência de abandono.
Para o grupo de risco identificado nesta coorte, constituído por pacientes de menor escolaridade, com diagnóstico recente e fumantes, devem ser dirigidas medidas prioritárias para garantir a adesão. O atendimento próximo a seus
lares, constituição de grupos de apoio e busca ativa dos faltantes podem estender o benefício das intervenções para
controle da hipertensão a um número maior de pacientes.
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