do artigo

PROFILAXIA ANTIBiÓTICA EM CARDIOLOGIA
Pedro Diniz de Araújo Franco, Karla Costa Rodrigues. Thales Ribeiro de Magalhães, Carfos Afberto Toscano da
Graça, Moisés Gamarski, Alexandre Soares Sar.tos.
Rio de Janeiro
RESUMO
Os autores discorrem a respeito da profilaxia antimicrobiana em pacientes cardiol6gicos, especificam sua:
indicações em condições de risco (prolapso mitral, procedimentos odontológicos, qastroenterolóqicos, genitourinário
e do trato respiratório: cirurgia cardíaca: cardiopatia na gravidez), discutem os esquemas de tratamento e fazer
uma revisão da literatura internacional sobre o assunto. Consideram que o esquema profilático não pode evitar toda
as endocardites infecciosas (EI), que a mesma deve ser diferenciada da antibioticoterapia curativa e que represent
apenas um dos elementos na prevenção das EI. Concluem enfatizando que a protilaxia antibiótica merece revisá
permanente, sendo necessário maior número de pesquisas para atingir-se um consenso no estabelecimento ds
condutas.
Palavras-chave:
profilaxia antibiótica. endocardite, fatores de risco.
SUMMARY - ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN CARDIOLOGY
Authors report about antibiotic prophylaxis for cardiologic patients, particularizing recommendations for r
conditions (mitral-valve, prolapse; dental, gastrointestinal, genitouronary and respiratory tract procedures; card
surgery: heart disease in pregnancy). They discuss about antibiotic regimens and make a literature review on 1
subject. They consider that endocarditis m ay occur despite antim Icrobiaí propnylaxís, which have to be differentia
trom curative treatment. Prophilaxis ís only one step on the prevention of endocarditis. Finaly, emphasis is dons
theneed 01 controlled trials to show the effectiveness 01 antibiotic prophylaxis for infective endocarditis anc
determine the better management.
Key-words: antibiotic prophylaxis, endocarditis, risk tactors.
Hospital Universitário Gaffré-e-Guinle,
UNI-Rio
Endereço para correspondência
Dr. Pedro Diniz de Araújo Franco
Rua Prot. Valadares, 284
Grajaú, CEP 20561-020
Rio de Janeiro, RJ
Recebido:
Aceito:
10/3/1994
30/3/1994
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INTROfuçÃO
A profila~ia antibiótica em geral vem sendo reestudada,
visto que, na maioria das antigas indicações, servia
apenas para selecionar
a flora, propiciando
por
conseguinte infecções mais graves. Portanto o risco/
benefício lhe era desfavorável. Em cardiologia, face à
possibilidade da ocorrência de endocardite infecciosa
(EI), a profilaxia antibiótica ainda se impõe, todavia, com
critérios mais rigorosos, onde sempre risco/ benefício
são comparados. Apesar do estabelecimento de novos
critérios, que variam de estudo para estudo, ainda não
se atingiu um perfeito consenso e percebe-se que um
número maior de pesquisas deve ser realizado. Assim
é que Braunwald' abre o capítulo afirm ando que: "Em bora
ainda não haja dados estatísticamente válidos para
determinar-se
a eficácia da quim ioprofilaxia
na
endocardite infecciosa, experiências anedóticas são
suficientes para sustentar a conduta. Entre as dúvidas
quanto à necessidade de realizar profilaxia antim icrobiana
na área cardiológica, ressaltam-se as relacionadas aos
prolapsos de válvula mitral, considerando que os critérios
ecocardiográficos vêm d.e ser alterados", bem como
revisto o risco (maior)! benefício (menor) da referida
profilaxia, quando não há regurgitação mitral, ou
espessamento da válvula. Se fossemos levar em conta
apenas a prevalência
da endocardite
infecciosa,
relevando
a morbidade
e a mortalidade
desta
enfermidade, a importância do tema seria secundário,
visto que, para exemplo, na França a prevalência da
endocardite infecciosa é mil e trezentos casos por ano,
com mortalidade de 20%3. Logo após a introdução dos
antibióticos no arsenal terapêutico, houve um decréscim o
no número de endocardites, mas nas últimas duas
décadas a história da EI vem sendo reescrita,
evidencindo-se aumento de prevalência: modificação
nos microorganismo desencadeantes da EI; do tipo de
válvula cardíaca acometida, com aumento percentual
em válvulas
do coração
direito, sobretudo
em
toxicômanos;
nas normas para a indicação
de
antibioticoterapia profilática em doenças cardiológicas,
além de que determinados
procedimentos
em
cardiopatas passaram a merecer antibióticos em
esquema profilático.
INDICAções
PARA PROFILAXIA
Procedimentos
odontológicos
Tais condutas em pacientes de risco para EI merecem
um estudp especial, até porque, em nosso meio, não
são .aindalseguidos determinados preceitos protllátlcos.
Assim é 9u~ os tratamentos dos condutos radiculares
nestes pacientes só devem ser realizados em três
condíçõess: 1Q.) quando há campos operatórios
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estanques, usando o isolamento absoluto (dique); 2°. )
quando o tratamento endodôntico é de fácil acesso; 32.)
quando pode ser feito em uma única sessão. Caso não
se atinja qualquer destas três condições, será indicada
a extração dentária, com antibioticoterapia profilática.
Esta profilaxia deve ser usada tam bém nos pacientes de
risco que forem submetidos a extrações dentárias,
tratamento
das pulpopatias
e procedimentos
periodontais. São desaconselháveis nestes pacientes
implantes, cirurgias periodontais, prótesessobre dentes
a desvitalizar, preparações protéticas supragengivais
sobre dentes desvitalizados, sendo indicada a extração
dos dentes implicados. Portanto, excecutando-se o
tratmento de cáries superficiais, preparações protéticas
supragengivais sobre dentes vitalizados, os demais
atos odontológicos merecem antibioticoterapia profilática,
com rigorosa assepsia local pré-operatória. Somente
serão conservados
os dentes pulpados ou que
apresentem um tratamento endodôntico perfeito, sem
alteração gengival, feito há pelo menos um ano e com
periodonto intacto. Os procedimentos
peridontais
superficiais
(tartarotomia)
são aconselháveis.
Enfatizamos que, quando vai ocorrer cirurgia para troca
de válvula cardí aca- e exitem dentes desvitalizados com
tratamentos incompletos, dentes nos quaís o suporte
periodontal é patológico, ou há raizes ou ápices
persistentes, está indicada a retirada destes dentes, ou
restos dentários, ao menos quinze dias antes da cirurgia
cardí aca e com os cuidados profiláticos preconizados.
Quando estas intervenções na cavidade bucal são
repetidas e ocorrem com prazo maior que sete dias
entre as mesmas, deve-se variar o esquema de antibiótico
profilático. Para valorizar estes preceitos, vale referir
que, na França", 10 a 12,3% das EI ocorrem após
intervenções na cavidade bucal e com mortalidade de
23%.
Procedimentos
Gastroenterológlcos
Apenas seis casos de EI, até 1985, apareceram na
literatura após procedimentos gastroenterológicos e
ainda assim a documentação não era a desejada', Para
a maioria destes procedimentos, o índice de bacteremia
é baixo, cerca de 5%, exceto nas dilatações esofageanas
e na terapêutica esclerosante de varizes do esôfago,
onde ocorre em 50% dos casos, mas a maioria dos
microorganismos responsáveis pela bacteremia, com
realce para enterococos,
não costuma produzir
endocardites. Assim, em pacientes com prolapso de
válvula
mitral
submetidos
a procedimentos
gastroenterológicos, é opcional fazer a profilaxia com
antibióticos. Entretanto, se um paciente com válvula
aórtica bicúspide, CIV, PCA, Fallot, erdocardite prévia,
valvulopatia reumática, ou hipertrofia septal assimétrica
vai realizar procedimentos esofageanos (escleroterapia,
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1994
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dilatação), endoscopia retrógrada com colangiopancreatografia e endoscopia com biópsia, está indicada a
realização de antibioticoterapia profilática.
Durak e COIS4.5 mostraram que em 52 pacientes, não
obstante a profilaxia antibiótica, ocorreu EI, sendo que
em 92% dos casos havia acontecido um procedimento
odontológico e em 75% o agente etiológico foi o S.
viridans ( S. aureus causoi 4% das EI). Também 75%
destes pacientes usaram a penicilina na profilaxia, e 17
destes 52 pacientes apresentavam como motivação
para a profilaxia prolapso de válvula mitral (PVM). Em
63% destes 52 pacientes o antibiótico seria o indicado
para o agente estabelecido na cultura. Durak" comenta
que esta série também confirma a crescente impressão
de que o PVM determina uma proporção considerável
de endocardites bacterianas subagudas. Este autor
coloca uma tabela" na qual estabelece as doenças
cardíacas onde há riscos alto (A), intermediário (B) e
muito baixo ou negligenciável (C) para endocardites,
que estão lista dos nos quadros 1,11e 111.
Explana o autor'
a hip6stese de ocorrer uma "endocardites dlatnesls",
onde determinados
indivíduos
manifestariam
bacteremias mais frequentes provenientes do orofaringe
secundárias, provavelmente, às condições de dentes e
gengivas.
QUADRO IV
1- Buco-dentárlos
11- O1orrlnolarlngol6glcos
e vias aéreas
· Amigdalectomias, adenoidectomias
· lntubaçóes naso-traqueais
· Cirurgias ou biópsias de mucosa respiratória
· Broncoscopia feita com broncoscópio rígido
· Incisão e drenagem de tecidos infectados
111- Gastro-Intestlnals
, Dilatações esofagianas
· Tratamentosendoesolageanos
porlaser
· Esclerose de varizes esotageanas
· Colonoscopias e retossigmoidoscopias em caso de lesões cancer
sas
· Intervenções digestivas executadas sobre um 6rgão potenciahner
· infectado (colecistectomia, colectomia)
I/Is - Colanglografla r,tr6grlldll"
· Colonoscopias
e retossigmoicloscopias*
IV - Urogenltals
· Manobras instrumentais ureteropielocaliciais,
de próstata e vias urinárias
· Histerectomia vaginal
intervenções e bi6ps
IVs - L1totrlpslss"
v - Cutâneas
QUADRO I - Condiçôes
·
·
·
·
·
·
·
·
·
· Procedimentos
de Alto Risco para EI
Válvulas cardí acas protéticas
Cardiopatias congênitas cianóticas.
Doença valvulares aórticas
Endocardites infecciosas prévias
linsuficiênciamitral
Persistência do canal arterial
Coartação da aorta
Síndormede Marfan
Shunts ventrículo cerebral - átrio D - para correção de hidrocefalia
QUADRO 11- Condições de Risco Intermediário
para EI
· Prolapso deválvulamitral, com regurgitação valvarou espessamento
de folheto
· Estenose mitral pura
· Doenças das válvulas tricúspide e pulmonar
· Cardiomiopatia hipertrófica
, Esclerose calcificada da aorta
· Colocação de catéteres no coração direito
· Colocação de catéteres na artéria pulmonar
, Implantes prostéticos intracardíacos não valvulares
Cardlacas
• Apenas nas cardiopatias de alto risco
No PVM - O risco de ocorrer anafilaxia grave na vigênl
do emprego de penicilina para antioticoterapia profilátir
principalmente parenteral, é maior do que o risco
paciente vir a ter EI7 Clemens' calcula que nas pesso
com PVM a EI é 5 a 8 vezes mais frequentes do que
população geral. Marks", revendo 456 casos
portadores desta anomalia, constatou que o subgru
de pacientes com a forma clássica (espessamente
redundância de folhetos) apresentou uma prevalêru
de endocardite muito maior do que o subgrupo
pacientes com a forma não clássica (3,5 VS, O~
Verificou ainda que todos os pacientes com EI tinhl
regurgitação, concluindo que apenas o primeiro subgru
merecia profilaxia annmlcrootana
_Cirurgia Cardlaca
QUADRO 11I- Condições de Baixo Risco para EI
· Comunicaçãointeratrial
· Placas de Arteriosclerose
Cardiopatia isquêmica
· Sífilis aórtica
, Marcapassoartificial
, Correções cirúrgicas cardíacas sem implantes prostéticos,após
meses da cirurgia,
VI- Cirurgias
cutâneos executados sobre tecido infectado
seis
Como a mobidade e a mortalidade .por, EI são ali
nestes casos, íncíca-se- fazer o-máximo esforço
sentido
de prevenç~. o. incluindo
a profllai
antibacteriana, As reco . endações da American He
Association (AHA) p(lr .:çs~ai)acjoo,es. $ul:>metidos
cirurgia cardíaca são {frigidos Primariamente con
j
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estafiloc cos, consistindo geralmente na administração
de penicilinas resistentes à penicilina ou cefalosporinas
de prime1irageração, iniciadas imediatamente antes do
procedi,.,ento e continuadas por não mais de 48 horas.
Entretanto, a maioria das cepas de S. epidermidis, que
são a causa mais comum de endocardites dentro dos
dois mes~\s de pós-operatório. são resistentes àquelas
droqas". Portanto, o agente de escolha seria a
vancorniéina, na dose recomendada no quadro V. E
importante considerar, contudo, que a escolha do
antíbíótícó deve ser influenciada pelos dados de infecção
hospítals] de cada instituição em particular.
QUADRO V - Esquemas
1. Pen V 2g v.o. 1h antes, seguida de 19 v.o. 6h após o procedimento.
2. Alergia a penicilina (ou febre reumática em uso da mesma):
Eritromic na 1,Sg 2h antes e SOOmg 6h após o procedimento.
3. pacientelfm
focos altamente infectados ou história prévia de EI:
Amoxicili
3g v.o. 1h antes do procedimento.
3a. Parenter I:AmpiciJina 1·21Mou EV + gentamicina 1,S mg/kg 1Mou
EV 30 mi~utos antes do procedimento, seguidas de Pen V 19
V.o. 6h depois. Alternativamente. repete-se o esquema parenteral
1hapós.
I
e Genltourlnárlos
4.
Baixo risco: Amoxicilina 3g v.o. 1h antes e 1,5g 3h após o procedimento.
5. Ampicilina2g ImM ou EV + Gentamicina 1,5 mg/kg 30 a 60 minutos
antes do procedimento.
Repetição opcional da dose 8h depois.
6. Alergia a Pr~icilina: Vancomicina 19 EV durante 1h .• Gentamicina
1,Smg/kg
ou EV dados 1 h antes. Pode repetir a dose 8 a 12h após
o procedimento.
II~
111-Cutâneos
7.
Os regime merecem ser individualizados, mas na maioria das
ocasióes devem incluir antibióticos efetivos contra o S. aureus
(Vancomicina 19 EV - correr em 60 minutos· 1h antes do procedimento, dose única).
IV· Cirurgia
cardiaca,
CAADIOPATlA5
Procedimentos
I
11
111
IlIa
IV
IVa
V
VI
Alto
Risco
1,2,3,3a
1,2,3,3a
4,5,6
4,S,6
4,S,6
4,5,6
6,7
8,9
Risco
Intermediário
1,2,3,3a
1,2,3,3a
4,5,6
Baixo
Risco
4,5,6
6,7
8,9
. Cardiopatia na Gravidez
I· OdontOló~IICOS e Otorrinolaringol6gicos
11-Gastrolnt~tinals
QUADAOVI
Incluindo
Implantação
de prótese valvular
8. Cefazolina 2g EV na indução da anestesia, repetida 8 e 16h mais
tarde.
9. Vancomicina lSmgJkg EV pré-operatória, seguida de 1OmgJkg logo
após a ciurgia de bypass cárdio-putmonar em pacientes com função
ren,al norm~ + Gentamicina 1,7 mgJkg EV 1h antes da cirurgia e 8h
apos a mesra.
Braunwald' assinala 0,03 a 0,14 casos de EI em 1000
partos na população geral. Entretanto, em puérperas
com cardiopatia prévia os números sobem para 5,5 a 9
por 1000, asseverando a importância da prevenção
nestas situações, Exigem profilaxia antibiótica por ocasião
do parto as pacientes portadores das seguintes lesões:
a) estenose aórtica;
b) comunicação interventricular;
c) persistência do canal arterial (é frequente a semeadura
bacteriana);
d) síndrome de Eisenmenger.
Segundo a nteratura-, no caso da insuficiência mitral, as
pacientes com história de endocardite vegetativa sobre
lesão valvular, exigem uma profilaxia antibiótica
prolongada durante toda a gravidez, com penicilína ou
eritromicina, visto que a endocardite é uma complicação
comum. A mesma conduta se aplica às próteses
cardíacas mecânicas, acrescentando-se nestes casos
aanticoagulação. O risco de aparecimento de EI nas
pacientes portadoras de comunicação é baixo, não se
justificando a profilaxia antibiótica durante o parto.
Nos pacientes suscetíveis, a profilaxia antimicrobiana
está indicada também para os procedimentos cirúrgicos
sobre quaisquer tecidos infectados ou contaminados,
incluindo incisão e drenagem de abscessos. Nestas
circunstâncias, os regimes devem ser individualizados,
mas em geral devem incluir drogas efetivas contra o
Staphylococcus aureus=.
DISCUSSÃO
·
·
·
·
·
·
·
Ampicilina SOmgJkg/dose
Eritromicina 20 mg/kg na primeira dose e depois 10 mgJkg
Gentamicina 2 mgJkg/dose
Penicilina V • Maior que 27 kg: DOSE DO ADULTO
Menor que 27 kg: METADE DA DOSE DO ADULTO
Vancem icina 20 mg/kg/dose
Amoxicilina 50 mg/kg/dose
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Durak" propõe os seguintes parâmetros para a realização
de antibioticoterapia profilática:
1. O antibiótico escolhido deve apresentar um amplo
espectro de atividade contra as bactérias que causem a
maioria das infecções pós-operatórias, com destaque
especial para os estafilococus:
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I
2. Simplicidade
de administração, não tóxico e não
oneroso;
3. Não deve predispor a superinfecções com organism os
resistentes, inclusive Candida sp.;
4. Deve ser atuante sobre uma bactéria que venha
causando um número significativo de infecções naquele
hospital. Faz-se necessário considerar ainda que o
esquema protltátíco'.
a) Não pode evitar todas as EI que podem ocorrer
quando o risco da doença do paciente se soma ao risco
do procedimento;
b) Deve ser bem diferenciado da antibioticoterapia
curativa dos episódios infecciosos e dos focos sépticos,
indicada nas doenças de risco para EI;
c) Não se aplica às pós-cirúrgicas precoces, quando o
tratamento curativo é indicado;
d) Representa apenas um elemento na prevenção das
EI.
CONCLUSÕES
1. Os imunodeprimidos,
com qualquer
tipo
cardiopatia, listada nos quadros I, 11 e 111, ao se
submetidos aos procedimentos assinalados no que
IV, devem fazer antibioticoterapia
profilática. :
necessários estudos individualizados na determina
do esquema profilático mais adequado a cada cas
2. Na anamnese dos pacientes com cardíopatías
risco para EI deve-se dar destaque a qualquer anafil
prévia com antibióticos.
3. O entrosamento entre médico e dentista é impres
dível, quando do acompanhamento de pacientes
cardiopatias de risco para EI. A profilaxia antimicrob
nos procedimentos dentários e cirúrgicos deve
realizada nos pacientes com história préviadocumen
de EI, mesmo na ausência de cardiopatia clinicam
detectável.
4. As mulheres grávidas com qualquertipo de carotoi
De conformidade
com Kays", muitos casos de
de risco, devem realizar a antibioticoterapia profií,
endocardite
ocorrem
não obstante
a profilaxia
quando do parto.
antibacteriana. Cerca de metade dos pacientes que
s. Os pacientes com prolapso mitral clássico,
desenvolvem EI não tem lesão cardíaca predisponente
merecem profilaxia, não podem ser distinguidos daqi
diagnosticada,
para a qual a profilaxia
seria
com a forma não clássica (que constituem a rnak
recomendada. Além disso, é provável que menos de
com base apenas em critérios de exame clínico. Te
25% dos pacientes com EI por estreptococos de origem
se necessário lançar mão da ecodopplercardiog
oral e aproximadamente
40% daqueles com EI por
para separá-tos.
enterococos desenvolvam endocardite em associação
6. Quando um paciente, submetido
a esqu
com um procedimento para o qual foi realizada a
antibiótico profilático para febre reumática, for re.
profilaxia. As recomendações da AHN determinam a
um dos procedimentos assinalados no quadro IV,
importância de aplicar-se a profilaxia em pacientes com
necessário instituir um esquema profilático para EI,
lesões de alto risco submetidos a procedimentos com
que este é específico e diferenciado da frebre reurns
alto risco de bacteremia. Todavia, com lesões de baixo
7. A profilaxia é recomendada com maior ênfase
risco e procedimentos de baixo risco, o emprego da
os pacientes com próteses valvulares cardí
profilaxia deve ser opcional, ou mesmo evitado.
(incluindo válvulas biossintéticas) e shunts pulmom
Um aspecto frequentemente
não valorizado
é a
sistêmicos construídos cirurgicamente, devido ac
"degermação"
por lavagem prévia da boca nos
risco de endocardite e aos efeitos desastroso
procedimentos dentários. O uso de antissépticos bucais
infecção, particularmente nas válvulas prostéticas
imediatamente
antes da intervenção pode reduzir
8. O risco/benefício de uma antibioticoterapia profil
sensivelmente a intensidade da bacteremia subsequente
deve ser sempre aferido.
e, portanto, o risco de endocarditev'<",
Enfatizamos
9. A profilaxia com antibióticos é apenas uma
que a lavagem bucal é apenas um método auxiliar, e não
medidas necessárias, para se tentar evitar qUE
um substituto da protilaxia antimicrobiana.
paciente com cardiopatia de risco apresente EI.
Pallasch' afirma que, dentre os paciente com PVM
10. Na escolha do esquema profilático ideal para aI
clássico, os homens com idade igualou acima de 45
paciente cardiopata de risco para EI, a ser submel
anos apresentariam risco para EI maior do que as
procedimentos compatíveis com risco, será neces
mulheres.
conhecer as histórias das infecções dos agE
Embora a literatura internacional recomende o uso de
patogênicos e das EI naquele hospital.
3g de amoxicilina nos procedimentos gastrointestinais e
11. O uso repetido de profilaxia antibiótica pode re:
genitourinários (quadro V), Oécourt" afirma que tal dose
no surgimento de microorganismos
resistente
promoveria pertubações gastrointestinais, indicando a
cavidade oral. A AHA recomenda um intervalo de
associação de 1 g de amoxicilina com 1 g de probenecida.
dias, pelo menos, entre os procedimentos. Caso s
Esta última, entretanto, ainda não se encontra disponível
necessários intervalos menores, há que se consto
em nosso meio.
alternância entre vários antibióticos diferentes.
Os procedimentos de risco e esquemas antibióticos
12. A antibioticoterapia profilática na cardiologia é as
encontram-se nos quadros IV, V e Vp·6.7.8.9.10.11.12.13. que merece permanente revisão. Ao estudar-se a hi
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NIl
1
JaI1/Fev/Ma,
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deste tipo de terapêutica, percebe-se que as normas
vêm alterando-se constantemente e, só quando um
maior número de pesquisas for realizado, atingir-se-á
um consenso para estabelecer condutas que possam
influir decisivamente na prevalência de EI.
7. Clemens JD; Horwitz RI; Jafre CC; Feinstein AR;
Stanton BF - A controlled evaluation of the risk of
bacterial endocarditis in persons with mitral valve
prolapse. N Engl J Med, 1982; 307:776-781.
8. Kaye o - Prophy/axis for infective endocarditis: An
update. An Int Medic, 1986; 104:419-423.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Braunwald, E. - Heart Disease. 4th ed. Philadelphia
Saunders, 1992; 1079-1099.
2. Marks AR; Choong CY; Sanfilíppo MO; Ferre MS;
Weyman AE - Identification of High-Risk and Low-Rísk
Subgroups ot Patients wíth Mítral- Valve Prolapse. N
Engl J Med, 1989; 320: 1031-1036.
3. Rey M - Président de Ia Conférence de Consensus du
27 Mars 1992 - Prophylaxie
de L' Endocardite
Infeccíeuse. La Press Med, 1992; 21 (32): 1497-1503.
9. Gianopoulos JG - Cardiopatia na gravidez. Clin Med
Am Nor, 1989; 73 (3):707-720.
10. Shulman ST; Amren DP; Bisno AI et ei- Prevention
of Bacterial Endocarditis. A Statement for Health
Professionals by the Committee on Rheumatic Fever
and Infective
Endocarditis
ot the Council
on
Cardiovascu/ar Disease in the Young. Circulation, 1984;
70(6): 1123A-1127A.\
11. Pal/asch TJ; Slots J - Antibiotíc prophylaxis for
medical-risk patients. J Periodontol, 1986; 62 (3):227231.
4. Durack DT - Prophylaxis of Infective Endocardites. In:
Mandell GL; Douglas RG; Bennet JE - Pricip/es and
Practice of Infectous Diseases, 2nd ed. New York: Jonn
Wiley & Sons, 1984; 539-544.
12. Oecourt L V - Prevenção da endocardite infecciosa
em casos de manipulação dentária. ARS CUR (1):
5.1991.
5. Durack DT; Bísno AL; Kaplan EL - Apparent failure ot
endocardítis prophylaxis. Analysis of 52 cases submitted
to a national registry. JAMA, 1983; 250:2318-2322.
13. Mandell GL; Douglas Jr. RG; Bennett JE - Manual de
Tratamento Antimicrobiano. Ed Artes Médicas, 1992;
101-105.
6. Durack DT - Current Issues in Prevention of Infective
Endocarditis. Am J Med, 1985; 78: (Suppl.6B): 149-156.
Rev SOCERJ Vai VII Nº 1
Jan/Fev/Mar
1994
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