Ana Gualberto Erro med

Erro de Medicação: Relato de Experiência sobre Eventos
Analisados e Melhorias Implementadas
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Brasil, S.C. ; Filho, R. A. S. ; Gualberto, A. M. ; Guazzi, L. A. ; Lermontov, S.P.
Centro de Transplante de Medula Óssea / Instituto Nacional de Câncer – RJ / Brasil
1 Especialista em Enfermagem Oncológica / INCA – Enfermeira Supervisora da Unidade dos Pacientes Internados CEMO / INCA
2 Especialista em Enfermagem Oncológica / INCA – Enfermeiro Gerente de Risco CEMO / INCA
3 Especialista em Enfermagem Oncológica / INCA – Enfermeira Coordenadora da Educação Permanente do CEMO / INCA
4 Especialista em Enfermagem do Trabalho / UFRJ – Enfermeiro Supervisor da Unidade de Pacientes Externos do CEMO / INCA
5 Mestre em Enfermagem pela EEAAC/UFF / Enfermeira Pesquisadora do NIEP do CEMO / INCA
INTRODUÇÃO
O relato que segue é produto da experiência de enfermeiros que trabalham em um Centro de TMO e participam da Equipe Multiprofissional de Análise de Eventos Sentinela,
Eventos Adversos e Quase-Falhas. O Transplante de Células Tronco Hematopoéticas é uma modalidade terapêutica complexa, que utiliza altas doses de quimioterapia e / ou
radioterapia, terapêutica imunossupressora entre outras drogas com grande potencial para ocorrência de eventos adversos importantes. A garantia da segurança do
paciente é uma preocupação mundial, devido aos processos hospitalares serem considerados de alto risco para ocorrência de erros, que impõe a necessidade de um
monitoramento de eventos adversos pró-ativo. Em nossa prática o monitoramento destes eventos, evidencia o erro de medicação como o mais frequente. Os erros de
medicação, além de representarem um sério risco à saúde do paciente, também estão diretamente associados ao aumento de custos no serviço de saúde. Cerca de 30% dos
danos durante as hospitalizações estão associados a erros na medicação. Pacientes que sofrem eventos adversos têm um aumento de 1,9 dia na permanência hospitalar,
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além de elevar, em média, o custo do tratamento em 2 mil dólares . Já o custo anual de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos, referente a erros na medicação foi
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estimado em US$ 76,6 bilhões . A equipe de enfermagem constitui o elo final do processo de administração de medicamento e, geralmente, seus atos marcam a transição
de um erro previsível para um erro real. Desse modo, o ônus dos erros tende a cair pesadamente sobre esse profissional. Cabe, ainda, à enfermagem a última oportunidade
de interceptar o erro de medicação.
OBJETIVO
Nesse sentido, o objetivo deste estudo é descrever as estratégias utilizadas para
prevenir erros e minimizar os danos decorrentes dos erros de medicamentos em
Transplante de Células Tronco Hematopoéticas.
METODOLOGIA
Tipos de erros
Paciente errado
O presente trabalho é um estudo descritivo de relato da experiência dos autores na
aplicação e avaliação do instrumento de notificação dos eventos adversos, quasefalha ou sentinela, utilizando o método de análise de causa raiz.
RESULTADOS
Erro de preparo
Após análise dos instrumentos de notificações, os erros ocorridos foram
identificados e categorizados como: erro de omissão, paciente errado, erro de dose,
dose extra, erro de horário, erros de prescrição. A metodologia para análise dos
erros foi a causa raiz com aplicação dos 5 porquês, afim de compreender o que
ocorreu e os fatores envolvidos na ocorrência dos erros de medicações identificados.
Em uma segunda etapa foram definidas as melhorias identificadas como
necessárias para evitar os erros e minimizar os riscos.
Quadro I - Categorização e definição dos erros de medicação - RJ 2011
Tipos de erros
Paciente errado
Erro de preparo
Doses Extras
Erros de
prescrição
Alergia relatada a
medicamento
prescrito
Outros erros de
medicação
Definição
Administração de
medicamento ao
paciente errado.
Descrição do erro
Prescrito ciclofosfamida
(quimioterápico) para um
paciente e administrado em
outro.
Doses Extras
Erros de prescrição
Alergia relatada a
medicamento prescrito
5 Por quês?
Estratégias
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Não houve dupla checagem quando se
identificou o paciente.
?
O paciente não foi chamado pelo nome
completo.
?
No momento da administração do
medicamento não houve a confirmação
do nome do paciente.
?
Não foi feita a confirmação do rótulo da
medicação com o nome do paciente.
?
Não foi realizada a conferencia do nome
e matrícula da prescrição do paciente.
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Falta de comunicação entre o
farmacêutico e o enfermeiro;
?
Foi considerada a recomendação de
concentração máxima da solução, sem
considerar o tempo de estabilidade da
droga.
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Falta de comunicação entre a equipe
assistencial sobre as alterações;
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Não havia registro no livro de discussão
clínica diária a comunicação da
suspensão da medicação.
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Realização de reunião com as pessoas
envolvidas no evento;
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Disseminação das metas internacionais de
segurança, a identificação correta do
paciente. Abordando a necessidade de
valorizar procedimentos básicos no
processo de administração de medicação;
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No ambulatório, por exemplo, foi
implantada uma pulseira de identificação
do paciente que esta recebendo
medicação.
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Realização de reunião com a farmácia
enfatizando a rotina de preparo de acordo
com o protocolo específico.
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Alteração da prescrição de forma
inadequada;
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Rasura na prescrição médica;
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Desatenção ao registro da alergia
relatada.
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Leitura incompleta da prescrição médica,
pela equipe assistencial e farmacêutica.
Conseqüência do erro
Não houve repercussão para
o paciente, pois o erro foi
detectado com apenas 5
minutos de infusão, o que
representou uma dose
insuficiente para gerar danos
ao paciente.
Outros erros de
medicação
?
Falta de atenção quanto ao protocolo
terapêutico;
?
Disseminação interna precária dos
protocolos terapêuticos;
?
Não foi preenchido o cabeçalho da
prescrição informatizada, onde consta a
informação dos medicamentos
específicos dos protocolos, com as datas
nas quais os mesmos deverão ser
prescritos;
?
Estabelecer uma comunicação efetiva entre
o médico e o enfermeiro para alteração da
prescrição;
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Estabelecer uma comunicação efetiva entre
os enfermeiros, para o aprazamento e
impressão da alteração imediatamente.
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Realizada reunião com a equipe
assistencial ressaltando a questão do
registro correto sem rasuras na
documentação médica.
?
Reunião com a equipe assistencial e
discussão da importância da leitura integral
da prescrição médica e não somente dos
itens prescritos;
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Discussão sobre a necessidade de
implementação da identificação própria
para paciente portador de alergia.
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Disseminação interna dos protocolos;
?
Reunião com a equipe assistencial,
farmacêuticos e técnicos da informática
para análise da ocorrência e viabilidade de
colocação de “alerta” da data da
prescrição do MTX na prescrição eletrônica;
?
Implementado o “sinal de alerta” na
prescrição informatizada.
Medicamento
erradamente formulado
ou manipulado antes da
administração
(reconstituição ou diluição
incorreta, associação de
medicamentos física ou
quimicamente
incompatíveis);
armazenamento
inadequado do
medicamento; falha da
técnica de assepsia;
identificação incorreta do
fármaco; escolha
inapropriada dos
acessórios de infusão.
O medicamento
(quimioterápico) foi diluído
fora do padrão estabelecido
no protocolo terapêutico.
Sendo necessário aumentar
o tempo de infusão da
medicação, comprometendo
a estabilidade da droga com
perda de sua ação
terapêutica.
Não houve repercussão para
o paciente, pois o erro foi
detectado em tempo,
solicitado novo preparo da
droga, sendo administrado
apenas com atraso do
horário.
Administração de uma
dose a mais além da que
foi prescrita ou de algum
medicamento que foi
suspenso.
Seleção incorreta do
medicamento, dose,
apresentação, via de
administração,
velocidade de infusão,
instruções de uso
inadequadas feitas pelo
médico, não registro de
uma prescrição verbal,
prescrição ilegível e
rasuras na prescrição.
Prescrição onde esteja
prescrito um
medicamento ao qual o
paciente tenha alergia.
Administrado no paciente
medicamento já suspenso.
Houve repercussão para o
paciente, apresentando
aumento do nível sérico da
creatinina.
Prescrição rasurada pelo
médico, provocando erro na
leitura da prescrição e
conseqüente erro no
aprazamento e
administração do
medicamento.
Não houve repercussão para
o paciente, pois o erro foi
detectado, sendo realizada
modificação no protocolo
original.
Palavras Chaves: erros de medicação; segurança do paciente; causa raiz.
Quaisquer outros erros
não enquadrados nas
classificações
anteriormente descritas
O medicamento não foi
prescrito, portanto não
houve dispensação do
mesmo pela farmácia não
sendo administrado no
horário pré-estabelecido
Houve repercussão para o
paciente, apresentando
reação adversa importante
com quadro clínico de
hipersensibilidade ao
medicamento.
Não houve repercussão para
o paciente, pois o erro foi
detectado a tempo, sendo
administrado apenas com
atraso no horário.
BERWICK, D. M.; LEAPE. L. L. Reducing errors in medicine. BMJ, v. 319, p. 136 – 137, 1999.
BERWICK, D. M. et al. Melhorando a qualidade dos serviços médicos, hospitalares e da saúde. Trad. de José Carlos Barbosa dos
Santos. São Paulo: Makron Books, 1994.
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TEIXEIRA, T. C. A.; CASSIANI, S. H. D. B.; Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital
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medicação em unidade de cuidados intensivos pediátricos. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva. 2010; 22(3): 257-263.
SILVA, A. M. S.; Erros de medicação médica de pacientes
hospitalizados. Einstein. 2009; 7(3 pt 1): 2904.
Prescrição de medicamento
ao qual o paciente tinha
alergia relatada.
CONSIDERAÇÕES
Não sendo diferente de outras realidades o erro de medicação tem sido comum. A
otimização do Sistema de monitoramento dos eventos adversos é uma estratégia
necessária para contribuir na transformação da cultura de omissão dos erros de
medicação, reduzindo o problema da subnotificação do evento. Entendemos que a
ferramenta estudo causa raiz é facilitadora para garantir a manutenção dos
processos de melhorias por envolver um grupo de profissionais e assim aumentar a
responsabilidade e credibilidade da ação, o que reduz possibilidade de
reincidência do erro.
BIBLIOGRAFIA
Projeto Gráfico: Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica / CEDC / INCA
Quadro II - Análise dos 5 Por Quês para chegar a causa raiz