Disturbios do sodio_fioretto ok16
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1 198 10 1988 1988 Jose Roberto Fioretto [email protected] Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Botucatu-UNESP Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP anos 1998 Osmolalidade p plasmática e Natremia - Fisiologia g Hormônio Antidiurético ((ADH)) Centro osmorregulador (hipotálamo) Centro da sede ↑ Na Na O pl < 280 mOsm/L Osm mOsm O /L Osmpl > 280 mOsm/L mOsm/L Volemia > 7 – 10% (barorreceptores) ( ) () N NeuroNeuro -hipófise hi ófi (+) ADH Reabsorção renal de água livre (concentra a urina) Osmolaridade plasmática e Natremia - Fisiologia Déficit água livre (↑ Osmpl) > capacidade renal reabsorver água Centro da sede (hipotálamo) (+) Osmpl > 290 mOsm/L mOsm/L Ingestão hídrica Lactentes Pacientes intubados Sedados Déficit neurológico Proteção contra hiperosmolaridade Distúrbios Hidreletrolíticos (DHE) Hiponatremia Definição: Na plasmático ((natremia natremia)) < 130 mEq/L mEq/L Tempo de instalação: Aguda < 48 horas Crônica > 48 – 72 horas Grave: Natremia < 120 mEq/L mEq/L → sintomas neurológicos Hiponatremia p Redução edução da e excreção c eção de água livre e Aumento de oferta hídrica Osmpl (verdadeira) Osmpl ↑ (dilucional dilucional)) Hi Hipovolêmica lê i Volemia normal Hipervolêmica IC IC H2O Hi Hiperglicemia li i (CD) Uso manitol H2O IC EC Edema cerebral Osmpl normal (Pseudo P Pseudod -Hiponatremia Hi Hiponatremia) t i ) Hipertrigliceridemia Hiperproteinemia EC Sem repercussão Hiponatremia Hipovolêmica ↑ [ ] urinária Perda de Na e água ( ( volemia volemia)) Na plasmático Perda ExtraExtra-Renal Perda Renal (NaU < 20 mEq/L) mEq/L) / ) (NaU > 20 mEq/L) mEq//L)) Diarréia, vômitos Diuréticos Tiazídicos Ileostomia Insuficiência Suprarrenal Drenagem nasogástrica Sd.. Central Perdedora de Sal Sd Queimaduras graves Lesão cerebral (TCE, TU e hemorragia SNC) Hiponatremia Hipervolêmica Excreção renal de água e Na Volume circulante efetivo Insuficiência renal avançada ICC Cirrose hepática Hipoalbuminemia R t Retenção ã d de ÁGUA e Na N (↑ ACT e Na corporal p total) total) Edema periférico e/ou serosas ↑ [ ] urinária i ái Na plasmático Hiponatremia Normovolêmica ↑ ACT (excesso de água livre) Na corporal total normal NaU < 20 mEq mEq/L /L NaU > 20 mEq mEq/L /L Polidipsia primária SIADH Ingesta solutos (fórmulas) Hipotireoidismo Hiponatremia Normovolêmica Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) Ti Tipos 1. Secreção ↑ de ADH independente da Osmpl (clássica) 2. Reajuste do osmostato hipotalâmico (novo alvo de Osmpl) 3. Liberação normal do ADH com falha na supressão 4. Liberação normal do ADH com ↑ sensibilidade periférica Hiponatremia Normovolemia Osm U > 200 mOsm mOsm/L /L Na U > 20 mEq mEq/L /L Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) Fisiopatologia SIAD ↑ Reabsorção tubular de água livre Na sérico Urina concentrada ↑ [ ] Na U Osm U > 200 mOsm/L mOsm/L ↑ ACT Hiposmolaridade Desvio EC→IC ↑ Peptídeo natriurético atrial Normovolemia SECREÇÃO INAPROPRIADA DE HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO versus SÍNDROME CEREBRAL PERDEDORA DE SAL Nathan BR, 2007 Hiponatremia p Hipotônica p - Clínica Hiposmolaridade G Gravidade id d Intensidade Velocidade de instalação Encefalopatia Hipoosmolar Cefaléia Hiponatremia p aguda g grave g Náuseas/vômitos Na sérico < 120 mEq/L mEq/L Letargia Convulsões Sonolência Mortalidade = 50% Agitação Hiporreflexia Hiponatremia p Hipotônica p Crônica Mecanismo de adaptação p ç neuronal... Eliminação de solutos intraintra-celulares: celulares: Na e K; osmóis idiogênicos (glutamina, glutamato,, taurina, inositol glutamato inositol)) Na sérico = 115 – 120 mEq mEq/L /L (sem sintomas) Correção ç rápida p = Sd Sd.. de Desmielinização ç Osmótica ((SDO)) SDO: alteração SDO: ç do nível de consciência, disartria disartria,, disfagia, disfagia g , paraparesia, quadriparesia (flácida ou espástica), espástica), até coma. coma. Patogênese atogê ese da s síndrome d o e de des desmielinização e ação os osmótica ót ca Célula cronicamente p a adaptada hiponatremia Correção rápida da hiponatremia 1. Quebra da BHE 2. Exposição das células gliais a citoquinas e complemento 3 Lesão axonal de 3. estiramento 4. Depleção de ATP celular l l 5. Apoptose Desmielinização osmótica King JD et al, 2010 SDO Causas Comuns Correção rápida de hiponatremia Alcoolismo TX hepático Desnutrição ç Incomuns Cirrose Queimadura grave Estado hiperosm.hiperglicemico p p g HIV Hipofosfatemia Ressonância nuclear magnética demonstrando a desmielinização p pontina Sódio inicial = 108 mEq/L, com o tratamento o sódio elevou-se para 130 mEq/L nas primeiras 12hs King JD et al, 2010 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA do mesmo paciente demonstrando desmielinização dos gânglios da base King JD et al, 2010 VOLUME CEREBRAL E HIPONATREMIA AGUDA E CRÔNICA Ô EDEMA Verbalis JG, 2010 REGULAÇÃO Ç DA DIMINUIÇÃO Ç DE VOLUME Nathan BR, 2007 Hiponatremia - Tratamento Hipotônica (Osm (Osmpl ) Hipovolêmicas Normovolêmicas Sintomáticas Agudas Hipervolêmicas Assintomáticas Crônicas Correção imediata Salina Isotônica NaCl 3% Não requer correção imediata RH: 50 – 75% NHD Tratar causacausa-base Furosemida IV RH: 50 – 75% NHD Furosemida IV Hiponatremia - Tratamento Princípios: Tratar a causa se possível (expansão volêmica volêmica,, reposição hormonal, albumina, melhorar DC...) Corrigir a hiponatremia (sintomática ou Na < 120 mEq/L) mEq/L);; o não tratamento ou a supercorreção são prejudiciais ao SNC Hiponatremia crônica + correção < 24 horas = mortalidade de 60 a 80% (SDO) Hiponatremia - Tratamento Cálculo do déficit de Na: Déficit de Na = (Na desejado – Na encontrado) x 0,6 x Peso (Kg) Qual solução ç utilizar? Na desejado = 130 mEq/L mEq/L NaCl 3% (1 mL = 0,5 mEq de Na) Como corrigir? NaCl 3% - 4 -5 mL/Kg/h mL/Kg/h por até 2 h (casos graves); dosar 1 h depois; não permitir Na > 12 mEq/L mEq/L em 24h – risco de SDO Aguda g x Crônica Hiponatremia - Tratamento Exemplo de Solução de NaCl a 3% AD ou SG 5% - 85 mL NaCl 20% - 15 mL M Manutenção t ã na hi hiponatremia t i persistente i t t Solução ç isotônica: SF 0,9% , + Glicose 5% Criança de 10 Kg e BH = 100 mL mL/Kg/dia /Kg/dia (1.000 mL/dia) mL/dia) SF – 900 mL + SG 5% - 100 mL INDICAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DE NaCl 0,9% NOS FLUIDOS PARENTERAIS PARA A PREVENÇÃO DA HIPONATREMIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL 1. Desordens do SNC 2. Estados peri-operatórios (ouvido, nariz e ortopedia) 3. Depleção de volume 4. Hipotensão p 5. Doença pulmonar (pneumonia; bronquiolite) 6 Hidratação 6. Hid t ã d de QT ((citoxan it em particular) ti l ) ENCEFALOPATIA HIPONATRÊMICA EM CRIANÇAS Ç RECEBENDO FLUIDOS HIPOTÔNICOS (2005-2009) Moritz ML et al al, 2010 Distúrbios Hidreletrolíticos (DHE) Hipernatremia p Definição: Na plasmático ((natremia natremia)) > 150 mEq/L mEq/L Tempo p de instalação: ç Aguda - < 48 horas Volemia:: Volemia Crônica - > 48 – 72 horas Euvolemia/Hiper/ Euvolemia /Hiper/Hipovolemia Hipovolemia Grave: Natremia > 160 mEq mEq/L /L → sintomas neurológicos Hipernatremia - Fisiopatologia Hipernatremia = Hiperosmolaridade IC IC H2O EC Contração do LIC Ruptura de vasos – hemorragias SNC Mecanismo de adaptação neuronal... Osmóis idiogênicos Hipernatremia - Clínica Encefalopatia Hiperosmolar Sede excessiva L t Letargia i Tremores Fraqueza Fraqueza Confusão mental Mortalidade – 20% Irritabilidade/Choro I it bilid d /Ch inconsolável i lá l D Dano cerebral b l permanente t – 33% Hipertonia/Convulsões/Coma Correção rápida de hiperNa crônica = Edema Cerebral Hipernatremia - Etiologia Hipernatremia Normovolêmica Hipovolêmica N urinário Na i ái Poliúria? HiperNa essencial HiperNa transitória • Convulsão • Rabdomiólise Hipervolêmica SIM NÃO Perda extraextra-renal • Diarréia Baixa ingesta • Hipodipsia • Oferta insuficiente < 20 mEq mEq/L /L > 20 mEq mEq/L /L ↑ Aldosterona ↑ Oferta Na Osm U Diminuída Diabetes i i id insipidus Aumentada Diurese osmótica Di éti d Diurético de alça l Hipernatremia Hipovolêmica – Diabetes Insipidus (DI) Incapacidade concentrar urina Na U < 20 mEq mEq/L /L P liú i (2 L/m Poliúria L/ 2/dia) /di ) Polidipsia Enurese Enurese Hipernatremia/Desidratação Hipernatremia /Desidratação Liberação ADH (DI Central) TCE Sensibilidade néfron ao ADH (DI Nefrogênico Nefrogênico)) Meningite Hereditária Neurocirurgia eu oc u g a Dça Dça. ça. renal e a c crônica ô ca Anorexia nervosa Drogas (lítio, anfot anfot.. B) Hipernatremia - Tratamento Calcular o déficit de água g livre (DAC): ( ) Déficit água livre (L) = [(Na+ obtido ÷ 140) – 1] x peso(Kg) x 0,6 Resultado em Litros de SG 5% ou AD acrescentado ao soro de manutenção ç p para normovolêmicos Hipovolemia: tratar choque e depois utilizar esquema anterior Hipervolemia: utilizar diurético Hipernatremia Crônica: não passar metade do DAL calculado nas primeiras 24h (correção total em 48 – 72 h); redução lenta (no máximo 12 mEq/L nas 1as 24h.)
