Atrofia Muscular Espinhal. Vacinação Contra H1N1

1
Rua Dias Adorno, 367 – 6º andar – Santo Agostinho
30190-100 – BELO HORIZONTE – MG
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PARECER TÉCNICO MÉDICO Nº 001/2012
Assunto: Atrofia Muscular Espinhal. Alegada relação da doença com a vacinação
contra H1N1. Custeio de tratamento fisioterápico pelo SUS/MG.
1. Doenças Neuromusculares
Sob a denominação genérica de doenças neuromusculares, agrupam-se
diferentes afecções decorrentes do acometimento primário da unidade motora,
composta pelo motoneurônio medular, raiz nervosa, nervo periférico, junção mioneural
e músculo.
Nas
crianças,
a
maior
parte
destas
afecções
é
geneticamente
determinada, sendo as doenças neuromusculares adquiridas bem mais raras do que
em adultos classicamente avaliadas através da determinação das enzimas musculares,
principalmente creatinofosfoquinase (CPK), da eletromiografia (EMG) e da biópsia
muscular, ou ainda através de marcadores moleculares. Ao tentar estabelecer o
diagnóstico diferencial das doenças neuromusculares das crianças, vale ainda lembrar
que a maioria destas entidades pode exibir curso clínico altamente variável quanto ao
espectro
de
gravidade,
embora
na
mesma
exclusivamente, se mantenha o mesmo fenótipo.
família
em
geral,
porém
não
2
Exemplos de doenças neuromusculares com fenótipo altamente variável
são a amiotrofia espinal infantil tipo III, a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo I, a
síndrome miastênica congênita, a distrofia muscular congênita merosina-positiva, a
DMP
tipo
miotubular,
fácio-escápulo-umeral,
desproporção
algumas
congênita
de
miopatias
fibras)
congênitas
e,
ainda,
a
(nemalínica,
maioria
das
mitocondriopatias e distúrbios da beta-oxidação. Estudos de genética molecular,
aplicáveis nos centros especializados, são essenciais para a confirmação diagnóstica da
maioria dos casos de amiotrofia espinal infantil, das formas de DMP ligadas ao sexo, da
DMP fácio-escápulo-umeral e da distrofia miotônica (Steinert).1
Entre
as
polineuropatias
adquiridas,
a
polineuropatia
aguda
desmielinizante inflamatória, ou Síndrome de Guillain-Barré, é uma afecção de natureza
auto-imune, cujo diagnóstico é relativamente comum na criança acima de 2-3 anos
(1,5 a 2/10.000) e deve ser lembrado quando ocorre instalação aguda ou subaguda de
paralisia de caráter ascendente, freqüentemente precedida por infecção respiratória ou
gastrintestinal, e acompanhada de intensa dor, que pode impedir o manuseio e a
deambulação da criança.
Os clássicos achados de celularidade liquórica normal em presença de
hiperproteinorraquia e de acentuada diminuição da velocidade de condução na EMG
permitem estabelecer o diagnóstico com relativa facilidade e introduzir o tratamento,
que é variável de acordo com a intensidade das manifestações clínicas e com o risco
potencial de comprometimento respiratório, podendo ser necessária plasmaferese ou
administração intravenosa de gamaglobulina.2
Reed UC.Doenças neuromusculares -. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002.
Síndrome pós-poliomielite. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 5, Oct. 2006 . Available from
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102006000600029&lng=en&nrm=iso>. access on 05 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S003489102006000600029.
1
2
3
A Amiotrofia Espinhal pode ser chamada de atrofia espinhal, amiotrofia
espinhal progressiva ou Atrofia Muscular Espinhal.
2. A Atrofia Muscular Espinhal
As Atrofias Musculares Espinhais (AME) têm origem genética e
caracterizam-se pela atrofia muscular secundária à degeneração de neurônios motores
localizados no corno anterior da medula espinhal. A AME, a segunda maior desordem
autossômica
recessiva
fatal,
depois
da
Fibrose
Cística
(1:6000),
afeta
aproximadamente 1 em 10.000 nascimentos , com uma freqüência de doentes de 1 em
50 portadores. Casais que tiveram uma criança afetada têm 25% de risco de
recorrência em cada gravidez subseqüente.
Os caracteres autossômicos recessivos são transmitidos por ambos os
progenitores. Nos casamentos consangüíneos, há uma probabilidade maior de
nascerem filhos com caráter recessivo, pois indivíduos aparentados têm maior
probabilidade do que os não parentes de serem heterozigotos para o mesmo gene
mutante. Desta forma, há uma proporção maior de casamentos consangüíneos entre
os progenitores de afetados por um caráter recessivo, do que entre progenitores de
pessoas normais.3,4,5
BAIONI, Mariana T. C.; AMBIEL, Celia R.. Atrofia muscular espinhal: diagnóstico, tratamento e
perspectivas futuras. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 86, n. 4, Aug. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572010000400004&lng=en&nrm=iso>. access on 05 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S002175572010000400004.
4
Fonte: http://www.atrofiaespinhal.org/novo/oquee.htm, acesso em 26 de março de 2012.
5
GAROFALO GOMEZ, Nicolás et al . Atrofia muscular espinal en el niño. Rev Cubana Pediatr, Ciudad de
la
Habana,
v.
81,
n.
3, sept.
2009
.
Disponible
en
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312009000300007&lng=es&nrm=iso>.
accedido en 05 marzo 2012.
3
4
É uma doença degenerativa dos motoneurônios do corno anterior da
medula espinal e dos núcleos motores de alguns nervos cranianos, de herança quase
que exclusivamente autossômica recessiva. Após a DMP ligada ao sexo, de Duchenne,
é a segunda forma mais freqüente de doença neuromuscular da infância, com
incidência de 1:25.000 a 1:20.000 nascimentos.
3. Classificação da Atrofia Muscular Espinhal
A classificação da AEI depende fundamentalmente da idade de início e do
grau de comprometimento motor.
Amiotrofia espinal progressiva é classificada de acordo com o início da
sintomatologia e do grau de comprometimento motor: tipo I, ou Síndrome de WerdnigHoffmann; tipo II, ou forma intermediária; e tipo III, ou doença de KugelbergWelander.
Em crianças, há três formas clínicas fundamentais:
–
AEI tipo I (grave): início até os 6 meses de vida. Os pacientes não sentam
sem apoio, geralmente ocorrendo óbito antes dos dois anos de idade, por
intercorrências respiratórias;
–
AEI tipo II (intermediária): início antes dos 18 meses de vida. Os pacientes
conseguem sentar sem apoio, porém não adquirem a posição ortostática e não
deambulam,
apresentando
grave
quadro
amiotrófico
e
deformidades
esqueléticas;
–
AEI tipo III (benigna): início após os 18 meses de idade. Os pacientes
adquirem a posição ortostática e deambulam com limitação motora variável. A
partir de 1990, estudos de genética molecular mapearam o locus da doença em
5q11.2-13.36 e associaram o gene Survival Motor Neuron (SMN) ao mecanismo
que
origina
a
degeneração
dos
motoneurônios.
Embora
a
proteína
5
correspondente ainda não esteja totalmente identificada, sugere-se que seu
nível dependa do número de cópias do gene SMN2, sendo a gravidade clínica
inversamente proporcional à quantidade de proteína expressa. Como o índice de
deleções no gene SMN é alto, os estudos moleculares propiciam não só o
diagnóstico, antes baseado na EMG, como o diagnóstico fetal.
Na AEI tipo I, doença de Werdnig-Hoffman, todos os músculos são
acometidos pela atrofia neurogênica ou secundária, sendo poupados diafragma,
músculos das extremidades e músculos oculares. Em 30% dos casos, encontram- se
fasciculações. A fraqueza muscular é de predomínio proximal e há rápida instalação de
deformidade torácica e contraturas musculares. Em geral, ocorre óbito nos primeiros
24 meses de vida, por infecção respiratória associada à paralisia dos músculos
intercostais ou bulbares, a não ser que estejam disponíveis recursos de terapia
intensiva em domicílio.
Já no tipo II, com início da hipotonia e da debilidade muscular nos
membros inferiores entre seis e doze meses de idade, a criança conserva a habilidade
para sentar-se, embora não chegue a andar. O comprometimento inicialmente
moderado dos membros superiores e dos músculos intercostais agrava-se lentamente,
ao longo dos anos, sendo que contraturas musculares e deformidades esqueléticas
aparecem tardiamente, perto da adolescência. Podem ocorrer atrofia e fasciculações da
língua.
Nesta forma, assim como na forma III, é comum a observação de tremor
irregular (minipolimioclonias), mais facilmente evidenciado na hiperextensão das mãos
e dos dedos.
Na segunda década, a progressão se acelera e o quadro torna-se
altamente limitante, com risco letal.
6
A forma clínica tipo III, mais benigna, é de caráter nitidamente proximal,
com acometimento lento da cintura pélvica e, posteriormente, da cintura escapular,
confundindo- se com algumas formas de DMP, embora com menor gravidade,
particularmente na eventual presença de pseudo-hipertrofia muscular e CPK levemente
aumentada. Outros pacientes não apresentam este caráter pseudomiopático,
evoluindo, sobretudo, com atrofia generalizada. A doença pode progredir rapidamente
durante a adolescência, levando à invalidez na segunda década, enquanto outras vezes
se limita a um discreto comprometimento da musculatura proximal dos membros,
compatível com vida praticamente normal.
Além destas principais variantes clínicas definidas, existem formas nãoclassificáveis, com diferentes graus de gravidade, supondo-se que quanto mais tardio o
início do quadro, tanto menor a extensão das paralisias. Além do início precoce, o
comprometimento da musculatura respiratória e bulbar é indicativo de mau
prognóstico.
Nos grupos II e III os sintomas se manifestam entre 3 e 15 meses e de 2
anos a vida adulta, respectivamente.
4. Etiologia e fisiopatologia da doença
Amiotrofia espinal infantil: deleção dos exons 7 e 8 (gene SMN) no locus
5q11-q13 (mecanismo de dosagem gênica).
Todas as formas são condicionadas pelo mesmo gene, SMN1 (Survival Motor
Neuron), quase uma cópia do gene SMN2, localizados no braço curto do cromossomo
cinco, numa região denominada 5p. São responsáveis pela codificação de proteínas. A
7
maioria dos pacientes têm deleções no exon sete ou nos exons sete e oito) do gene
SMN1, o que justifica a diferença da gravidade entre os tipos da doença. 6
5. Diagnóstico e Aspectos Clínicos da doença
Diagnóstico da amiotrofia espinal progressiva é dado pelo quadro clínico e
por exames complementares: eletroneuromiografia (ENMG), biópsia muscular e
investigação genética.
O quadro clínico caracteriza-se por deterioração motora após um
período de desenvolvimento aparentemente normal. Na forma tipo II, ou forma
intermediária, a criança adquire a habilidade de sentar, mas tem uma parada do
desenvolvimento motor a partir deste marco.
A forma tipo III ou forma juvenil ou doença de Wolfhart-KugelbergWelander começa normalmente a dar os primeiros sinais de fraqueza depois de 1 ano
de idade ou até mais tarde. De maneira lenta a fraqueza nas pernas faz com que as
crianças caiam mais, tenham dificuldade para correr, subir escadas e levantar do chão.
Também aparece fraqueza nos ombros, braços e pescoço. Às vezes a doença é
confundida com Distrofia Muscular.
A fraqueza aumenta com o passar dos anos e a cadeira de rodas se torna
necessária em algum momento na vida adulta.
Os sinais da doença são menos proeminentes e a progressão mais lenta,
sendo que deformidades ósteo-articulares, principalmente escoliose, aparecem à
medida que o curso se prolonga. Há outras formas, variantes da AME, sem um padrão
SOARES, J.A., et al. Head and neck cancer Physical Therapy and quality of life in patients ith
progressive spinal amyotrophy, type I – Case Repor. Arq Ciênc Saúde 2006 jan-mar;13(1):44-7.
6
8
perfeitamente
definido
de
herança,
de
comportamento
eventualmente associado a outras manifestações.
clínico
heterogêneo
7
Como ocorre perda progressiva apenas dos motoneurônios α, a função
prejudicada é apenas a da motricidade, ficando os neurônios sensoriais intactos. Essa
perda de função leva à fraqueza e à atrofia simétrica progressiva dos músculos
voluntários proximais de pernas, braços e, eventualmente, de músculos do tronco
durante o progresso da doença.
Vários aspectos clínicos incomuns são observados na AME. Um deles é o
padrão de distribuição da fraqueza muscular, que é mais compatível com uma
desordem miopática do que neurogênica.
Os músculos proximais estão mais envolvidos que os distais, as pernas
são mais afetadas que os braços, e estes são mais acometidos do que face e
diafragma. Ou seja, não ocorre uma distribuição homogênea da fraqueza e atrofia
muscular. Quase sempre, a severidade da fraqueza está relacionada com a idade de
início, sendo que a criança com o tipo mais grave da doença (AME tipo I) pode parecer
normal ao nascimento, mas no decorrer de poucos meses apresenta fraqueza
muscular.
Adicionalmente, o curso clínico da AME para os indivíduos que
sobrevivem além da infância mostra que a perda de força muscular é normalmente
mais notável no início da doença, e depois a potência muscular residual pode se
estabilizar durante meses a anos.8
7
SOARES, J.A., et al. Head and neck cancer Physical Therapy and quality of life in patients ith
progressive spinal amyotrophy, type I – Case Repor. Arq Ciênc Saúde 2006 jan-mar;13(1):44-7.
8
BAIONI, Mariana T. C.; AMBIEL, Celia R.. Atrofia muscular espinhal: diagnóstico, tratamento e
perspectivas futuras. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 86, n. 4, Aug. 2010 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
9
6. Tratamento e controle
Todas as três formas acima não têm cura definitiva. No entanto a
fisioterapia, os bons cuidados no acompanhamento clínico e alguns aparelhos
ortopédicos ajudam a manter a independência destas crianças, a função de seus
músculos e a integridade física e mental.
Em alguns casos podem ser indicados medicamentos como os
corticoesteróides, um tipo de corticóide que ajuda na manutenção da força muscular,
ou mesmo, evitando sua redução. Outro medicamento muito usado é o corticóide, que
também ajuda na função dos músculos. Como complementos, podem ser indicados o
uso de vitaminas, sais minerais e outras substâncias, com o objetivo de minimizar as
possíveis alterações decorrentes da doença.
O tratamento essencial nestes casos é a realização constantemente de
FISIOTERAPIA, devendo também começar assim que o diagnóstico for confirmado,
sendo responsável em retardar a progressão das doenças neuromusculares, seu
desenvolvimento e, prevenir as possíveis alterações que poderão surgir durante seu
desenvolvimento. Auxiliar na manutenção da qualidade de vida das crianças e adultos,
através da manutenção e prevenção das alterações do movimento do corpo e da parte
da respiração (respiratória).9
O Método Cuevas Medek Exercises (CME) foi criado e desenvolvido
pelo fisioterapeuta chielno Ramón Cuevas e consiste em uma abordagem terapêutica
desenvolvida para o tratamento de indivíduos com lesão no Sistema Nervoso Central.
75572010000400004&lng=en&nrm=iso>. access on 05 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S002175572010000400004.
9
Fonte: http://www.atrofiaespinhal.org/novo/oquee.htm, acesso em 26 de março de 2012.
10
O Método Cuevas Medek Exercises (CME) pode ser aplicada a crianças a
partir de 3 meses de vida até que elas atinjam o controle da marcha independente.
As características do Método Cuevas Medek Exercises (CME)são:
– Provocar o aparecimento de funções motoras automáticas ausentes.
– Cooperação
e
motivação
da
criança
não
são
requisitos
na
terapia
Método Cuevas Medek Exercises (CME).
– Expor a criança à influência natural da força da gravidade com progressivo suporte
distal.
– Manobras de alongamento são integradas na terapia Método Cuevas Medek
Exercises (CME).
– Tônus muscular aumentado em extremidades não são obstáculos para se estimular
o controle postural em pé.
– Expor a criança à influência natural da força da gravidade com progressivo suporte
distal.
MEDEK e Método Cuevas Medek Exercises (CME) são propriedades intelectuais
registradas por Ramón Cuevas.
Em português CME significa “Método Dinâmico de Estimulação Cinética”,
e MEDEK significa “Metodo Dinámico de Estimulación Kinesica” .10
7. Grupos e associações de Atrofia Muscular Espinhal – Núcleos de Apoio
10
Fonte:
http://www.habilitaretherasuit.com.br/site/site_secoes_cont.asp?secao=tratamentos&conteudo=cuevas_
medek
11
A Associação Brasileira de Amiotrofia Espinhal - ABRAME - foi criada a
partir do interesse de um grupo de pais e portadores com o objetivo de divulgar a
patologia e melhorar a qualidade de vida dos afetados. A Amiotrofia Espinhal é a
doença genética que mais mata crianças com menos de 2 anos de idade. Uma em cada
40 pessoas é portadora e uma em cada 6.000 nascidas é afetada. Iniciamos nossas
atividades em 2001, visando esclarecer a população em geral e aos profissionais de
saúde sobre o que é a Amiotrofia Espinhal, para que seja minimizado o sofrimento
quanto a inúmeros diagnósticos inexatos. Nesse site, além das explicações científicas,
por médicos renomados, teremos as explicações de mães, ou pequenas orientações
para tentarmos diminuir o impacto que esta doença causa.
A ASCADIM – Associação Sul Catarinense de Familiares, Amigos e
Portadores de Distrofias Musculares Progressivas tem como ações:Educar, assistir,
promover e incentivar pesquisas e estudos sobre as Doenças Neuromusculares, bem
como desenvolver em favor dos portadores e das pesquisas científicas, programas de
amparo, ajuda, adaptação, realização e interação social, atendendo a toda a região sul
catarinense.
8. Conclusão
(a) A Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença genética e não guarda
quaisquer relações com a vacinação contra Influenza A ( H1N1).
(b) No caso clínico apresentado, do paciente L.J.F.R., em termo de
declaração em anexo, trata-se de AME cuja etiologia é genética e não
está relacionada às doses da vacinação contra H1N1 aplicadas em,
respectivamente, conforme cópia do Cartão de Vacinação do paciente,
em anexo, 30/03/2010 e 04/05/2010.
12
(c) O tratamento fisioterápico através do método de Medek, desenvolvido
pelo fisioterapeuta Ramón Cuevas, é um tipo de tratamento fisioterápico
para a AME, dentre as outras técnicas de fisioterapia existentes.
(d) O acompanhamento e tratamento dos sintomas da AME deve ser
realizado por equipe técnica multidisciplinar, constante de médicos,
fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e
assistentes sociais.
(e) A família deve ter o acompanhamento e apoio da equipe técnica
multidisciplinar, para prover ao paciente todas as necessidades e
demandas decorrentes da doença.
É o presente Parecer Técnico Médico.
Belo Horizonte, 26 de março de 2012.
FLÁVIA PEREIRA COSTA
Analista do Ministério Público
MAMP: 4886
13
8. Referências
- Reed UC.Doenças neuromusculares -. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002.
-
Associação
Brasileira
de
Amiotrofia
Espinhal.
http://www.atrofiaespinhal.org/novo/index.htm, acesso em 26 de março de 2012.
- OLIVEIRA, José Teotonio De et al . Síndrome de Brown-Vialleto-Van Laere: relato de
dois casos. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo, v. 53, n. 4, Dec. 1995 .
- ARAUJO, Alexandra Prufer de Q-C.; RAMOS, Vivianne Galante; CABELLO, Pedro
Hernán. Dificuldades diagnósticas na atrofia muscular espinhal. Arq. NeuroPsiquiatr., São Paulo, v. 63, n. 1, Mar. 2005 .
- BAIONI, Mariana T. C.; AMBIEL, Celia R.. Atrofia muscular espinhal: diagnóstico,
tratamento e perspectivas futuras. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 86, n.
4, Aug.
2010.
Available
from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572010000400004&lng=en&nrm=iso>. access on 05 Mar. 2012.
- GAROFALO GOMEZ, Nicolás et al . Atrofia muscular espinal en el niño. Rev Cubana
Pediatr,
Ciudad de la Habana,
v. 81,
n. 3, sept.
2009 .
Disponible en
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475312009000300007&lng=es&nrm=iso>. accedido en 05 marzo 2012.
- Síndrome pós-poliomielite. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 5, Oct. 2006.
Available
from
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102006000600029&lng=en&nrm=iso>.
Access
on 05 Mar. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102006000600029.
- ASCADIM (ASSOCIAÇÃO SUL CATARINENSE DOS FAMILIARES E AMIGOS
DOS
PORTADORES
DE
DISTROFIAS
MUSCULARES
PROGRESSIVAS).
MANUAL
PRINCIPAIS DISTROFIAS E POLINEUROPATIAS. http://www.ascadim.org/
- Compressed Genotyping. Yaniv Erlich, Assaf Gordon, Michael Brand, Gregory J.
Hannon and Partha P. Mitra SUBMITTED TO TRANSACTION ON INFORMATION
THEORY - SPECIAL ISSUE ON MOLECULAR BIOLOGY AND NEUROSCIENCE.
14
- SOARES, J.A., et al. Head and neck cancer Physical Therapy and quality of life in
patients ith progressive spinal amyotrophy, type I – Case Repor. Arq Ciênc Saúde 2006
jan-mar;13(1):44-7.
-
Método
Cuevas
Medek.
Fonte:
http://www.habilitaretherasuit.com.br/site/site_secoes_cont.asp?secao=tratamentos&c
onteudo=cuevas_medek. Acesso em 05 de março de 2012.