Sistema Nacional de Auditoria

MINISTÉRIO DA SAÚDE
DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS
COORDENAÇÃO DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - LEGISLAÇÃO FEDERAL
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MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
PORTARIA Nº 848, DE 31 DE OUTUBRO DE 2002
DO 213, de 4/11/02
O Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento do Hipotireoidismo Congênito, que contenha critérios de
diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalize
a dispensação do medicamento preconizado para o tratamento da doença, regulamente suas
indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de
uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
Considerando a Consulta Pública a que foi submetido o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas - Hipotireoidismo Congênito, por meio da Consulta Pública
SAS/MS nº 05, de 06 de junho de 2002, que promoveu sua ampla discussão e possibilitou a
participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades médicas, profissionais de
saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação;
Considerando as sugestões apresentadas ao Departamento de Sistemas e
Redes Assistenciais no processo de Consulta Pública acima referido, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO - Levotiroxina Sódica , na forma
do Anexo desta Portaria.
§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de
inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico
preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal
e dos municípios, na regulação da dispensação do medicamento nele previsto.
§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com
a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios
técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria;
§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de dispensação
do medicamento nele previsto;
§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal,
dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado
para o tratamento do Hipotireoidismo Congênito, o que deverá ser formalizado através da
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assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo
integrante do Protocolo.
Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as
disposições em contrário.
RENILSON REHEM DE SOUZA
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Medicamento: Levotiroxina Sódica
1. Introdução
Hipotireoidismo congênito ocorre quando a glândula tireóide do recémnascido (RN) não é capaz de produzir quantidades adequadas de hormônios tireoidiano, o
que resulta numa redução generalizada dos processos metabólicos (1). Sua incidência é de
1/4000 nascidos vivos.
A doença é classificada em:
• Primária - quando a falha ocorre na glândula tireóide;
• Secundária - quando ocorre deficiência do TSH hipofisário;
• Terciária - quando ocorre deficiência do TRH hipotalâmico, e resistência
periférica à ação dos hormônios tireóideos (1,2).
Em regiões onde a deficiência de iodo não é endêmica, o hipotireoidismo
congênito é mais freqüentemente causado pela glândula tireóide ausente ou ectópica
(hipotireoidismo primário), de etiologia esporádica. Mais raramente, em cerca de 15% dos
casos, é uma doença herdada recessivamente, levando a uma falha na biossíntese do
hormônio tireoidiano (1).
Em crianças não submetidas à triagem neonatal - como a realizada pelo
Programa Nacional de Triagem Neonatal desenvolvido pelo Ministério da Saúde em
parceria com as Secretarias de Saúde dos estados, Distrito Federal e dos municípios
(Portaria GM/MS n° 822, de 06 de junho de 2001), e, conseqüentemente, não tratadas
precocemente, o crescimento e o desenvolvimento mental ficam seriamente comprometidos
(2,3).
As manifestações clínicas do Hipotireoidismo Congênito são: hipotonia
muscular, dificuldades respiratórias, cianose, icterícia prolongada, constipação, bradicardia,
anemia, sonolência excessiva, livedo reticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento
de fontanelas, mixedema, sopro cardíaco, macroglossia, dificuldade na alimentação com
deficiente crescimento pôndero-estatural, atraso na dentição, retardo na maturação óssea,
pele seca e sem elasticidade, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental
(2).
• As crianças que realizam diagnóstico precoce por meio da triagem neonatal
podem não apresentar qualquer sintomatologia clínica, desde que a terapia de reposição
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hormonal seja iniciada precocemente (4), embora alguns estudos tenham evidenciado
retardo mental com redução de quociente de inteligência de 6,3 (IC 95% 4,7-7,8) mesmo
em pacientes tratados (5). O prognóstico depende, principalmente, da gravidade do
hipotireoidismo ao nascimento. Pacientes com agenesia da glândula também apresentam
um prognóstico pior (4).
Hipotireoidismo transitório pode ocorrer em 10% das crianças, ou em cerca
de 2,5 por 100.000 dos RN. Isto pode ocorrer devido ao tratamento das mães durante a
gravidez com iodetos, drogas antitireoidianas ou iodo radioativo (1).
A levotiroxina sódica é o sal sódico do isômero sintético da tiroxina (T4),
sendo que sua utilização para reposição hormonal produz a normalização do estado
metabólico que se encontra deficiente no hipotireoidismo. No meio intracelular, T4 é
convertido em T3, desta forma disponibiliza-se ambos os hormônios tireoidianos, mesmo
administrando somente um deles (4,6).
2. Classificação CID 10
• E03.0 Hipotireoidismo congênito com bócio difuso
• E03.1 Hipotireoidismo congênito sem bócio
3. Diagnóstico
3.1. Clínico
O momento ideal para o diagnóstico do hipotireoidismo congênito é o
período neonatal, pois a partir de quatro semanas de vida, a deficiência de hormônios
tireóideos já pode causar lesão neurológica. Portanto, é fundamental que os recém-nascidos
sejam submetidos à Triagem Neonatal (7,8) - como a desenvolvida pelo Programa Nacional
de Triagem Neonatal.
As manifestações clínicas citadas na introdução devem ter o diagnóstico
pesquisado laboratorialmente.
3.2. Laboratorial
Triagem neonatal é realizada, conforme Portaria GM/MS n° 822, de 06 de
junho de 2001, por meio de:
• Medida do hormônio estimulante da tireóide (TSH) em amostras de sangue
colhidas em papel filtro (teste do pezinho), seguido de medida da tiroxina (T4) em amostra
de soro quando o TSH é superior a 20mUI/L em radioimunoensaio ou superior a 15mUI/L
em ensaios imunométricos.. Os níveis de TSH de crianças não afetadas podem ser mais
altos durante as primeiras 24 horas (podendo gerar diagnósticos "falsos positivos") devido
ao estresse do parto, mas, geralmente, normaliza ao redor de 2 a 3 dias.
• Alternativamente, pode ser realizada medida de T4 em amostra de papel
filtro (que deverá apresentar valor superior a 6 Ug/dL), seguida de medida de TSH quando
o T4 é menor que o percentil 10.
Após os resultados positivos iniciais no Programa de Triagem Neonatal,
deve sempre ser realizada a dosagem de T4 (total e livre) e TSH em amostra de sangue
venoso, obtida o mais cedo possível, para que haja a confirmação diagnóstica (8). Agindo
desta forma, a média de detecção dos casos suspeitos é de aproximadamente 90%. Os 10%
dos casos restantes são menos severamente afetados e não se tornam detectáveis por TSH
até a idade de 2 a 6 semanas.
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Para que seja determinada a etiologia do processo, que na maioria das vezes
(85%) tem origem na própria glândula tireóide, é indicado a realização de exames de ultrasonografia da tireóide ou cintilografia com captação tireóidea de iodo radioativo (1,6).
Quando a espera para a realização destes exames puder vir a retardar o início da terapia de
reposição hormonal, os mesmos devem ser deixados para serem realizados somente após os
dois anos de vida da criança, quando se pode suspender a medicação para sua realização.
Nos casos mais raros de etiologia secundária ou terciária, indicam-se também os testes
laboratoriais com estímulo de TRH (8).
4. Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento
Apresentar o diagnóstico de Hipotireoidismo Congênito confirmado por
exames laboratoriais (TSH e T4 total ou T4 livre).
4.1. Exames Subsidiários Exigidos:
Dosagens de TSH e T4 total ou T4 livre.
4.2. Centros de Referência
Conforme já definido na Portaria GM/MS n° 822, de 06 de junho de 2001,
Serviços de Referência em Triagem Neonatal/Acompanhamento e Tratamento de Doenças
Congênitas Tipo I, II ou III - onde se inclui o Hipotireoidismo Congênito - são os
responsáveis pela realização da triagem, diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos
pacientes portadores de hipotireoidismo congênito.
5. Critérios de Exclusão do Protocolo de Tratamento
Apresentar valores baixos de TBG (Thyroxine Binding Globulin), o que
significa um resultado “falso positivo” de hipotireoidismo, uma vez que a redução da
proteína carreadora de T4 (TBG) leva a dosagens baixas de T4 total no soro; nestes casos o
diagnóstico deve ser obrigatoriamente confirmado por T4 livre (2).
6. Tratamento
6.1. Fármaco
Levotiroxina sódica: comprimidos de 25 mcg, 50 mcg, 100 mcg e 150 mcg
6.2. Esquema de Administração
A dose da levotiroxina varia de acordo com a idade do paciente e seu peso
corporal, sendo que as crianças mais jovens necessitam de doses superiores às crianças
maiores e aos adultos. Inicia-se com doses de 10-15 g/kg/dia, para o RN a termo, sendo
que, após a dose, é recalculada conforme o ganho ponderal da criança e os níveis de T4 e
TSH observados nos controles laboratoriais subseqüentes (ver monitorização, item 6.4).
Esta dose inicialmente elevada objetiva levar os níveis de tiroxina para a faixa superior da
normalidade em 1-2 semanas (4,8).
A meia-vida da levotiroxina é de 7 dias, sendo então administrada somente
uma vez ao dia. Apresenta boa absorção via oral, havendo raramente a necessidade de sua
utilização por via parenteral (neste caso, utiliza-se 75-80% da dose preconizada via oral)
(1,4).
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Tabela I - Doses de Reposição de Levotiroxina (2)
Idade
Dose (mg/kg/dia)
0 - 28 dias
10 - 15
1 - 6 meses
8 - 10
7 - 11 meses
6-8
1 - 5 anos
5-6
6 - 10 anos
3-4
11 - 20 anos
2-3
Adultos
1-2
6.3. Tempo de Tratamento - Critérios de Interrupção
O tratamento preconizado deverá ser mantido por toda a vida, exceto para os
casos de Hipotireoidismo Congênito transitório, nos quais o tratamento é realizado até a
idade de 48 meses.
6.4. Benefícios Esperados com o Tratamento
Pacientes submetidos a programas de triagem neonatal, com diagnóstico e
tratamento precoces apresentam prevenção total da deficiência mental e demais danos
provocados pela doença.
Crianças com diagnóstico e tratamento tardios (> 30 dias de vida)
apresentam:
a) melhoria do desenvolvimento neuro-psicomotor. Na ausência de
tratamento precoce, 40% dos indivíduos afetados têm QI menor de 70 e 19% dos
indivíduos afetados tem QI menor de 55. A média geral do QI é cerca de 80. Com
tratamento, muito do prejuízo intelectual é recuperado, mas nunca é restabelecido em níveis
normais. É possível que, em algumas crianças, esta falha no desenvolvimento intelectual
possa não ser recuperada com tratamento pós-natal (2,5);
b) recuperação do ritmo de ganho pôndero-estatural;
c) normalização dos parâmetros metabólicos alterados, como a normalização
da freqüência cardíaca, dos hábitos intestinais, dos hábitos de sono, da temperatura e
umidade da pele.
7. Monitorização
As visitas de acompanhamento devem incluir avaliação hormonal, de
crescimento e puberdade e testes psicométricos, cujos resultados devem estar dentro da
variação normal. O desenvolvimento físico e neuropsicomotor também orientam o
manuseio das doses de reposição hormonal (6,8).
As reações adversas ao fármaco estão, em geral, associadas à própria ação
do hormônio tireoidiano, por superdosagem ou subdosagem terapêuticas, sendo que a
análise clínica criteriosa do paciente trará a suspeita de uma destas condições. Na
superdosagem, observam-se sinais e sintomas de hipertireoidismo: taquicardia, diarréia,
vômitos, tremores, sudorese, febre, alterações no apetite, irritabilidade, insônia e balanço
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pôndero-estatural negativo. Doses subterapêuticas trarão quadro clínico de hipotireoidismo
(4).
O tratamento é monitorizado laboratorialmente por meio da determinação
das concentrações plasmáticas de T4 total ou T4 livre, além de TSH. Tais exames devem
ser realizados:
• na segunda e quarta semanas de tratamento;
• a cada 1-2 meses até o primeiro ano;
• a cada 2-3 meses entre primeiro e terceiro anos;
• a cada 3-12 meses após esse período;
• duas semanas após cada ajuste de dose (9).
Como já exposto inicialmente, o RN a termo deve ser tratado com 10-15
Ug/Kg/dia de L-tiroxina . Esta dose é aumentada após 2 semanas, se o nível de T4 de
repetição for menor de 9 mg/dL. O T4 é então mantido entre 10 e 16mg/dL durante o
primeiro ano de vida. Em torno de 80-90% dos pacientes apresentam TSH normal em 4
semanas. O nível de TSH é mantido abaixo de 5 mU/L (1).
Crianças cujas mães eram tratadas durante a gravidez com drogas
antitireoidianas ou iodetos (hipotireoidismo transitório) são monitorados até que os níveis
de T4 e TSH tenham normalizado (2,6).
8. Consentimento Informado
É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos
potenciais riscos e benefícios da terapia preconizada neste Protocolo, que deverá ser
formalizada por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com
o modelo integrante deste Protocolo.
9. Referências Bibliográficas
1. Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan and Strewler`s Basic e
Clin Endocrinol, 5th ed., Appleton and Lange (editors), 1997.
2. Dussault JH e Fisher DA. Hypothyroidism in infants and children. In:
Werner and Ingbar`s The Thyroid, 6th ed. Braverman LE, Utiger, RD (editors) Lippincott,
1991.
3. Dussault, JH. Neonatal screening for congenital hypothyroidism. Clin Lab
Med. 1993 Sep;13(3):645-52.
4. Goodman LS, Gilman AG, Rall TW, Murad F. As Bases Farmacológicas
da Terapêutica, 10ª ed. 2001, McGraw e Hill Company.
5. Derksen-Lubsen G, Verkerk PH. Neuropsychologic development in early
treated congenital hypothyroidism: analysis of literature data. Pediatr Res 1996
Mar;39(3):561-6.
6. Fisher DA. Clinical review 19: Management of congenital
hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72(3):523-9
7. Hackshaw AK, Wald NJ.Screening for Congenital Hypothyroidism. J
Med Screen 2000; 7:212
8. Newborn Screening Fact Sheets. Consensus of the American Academy of
Pediatrics. In: Pediatrics 1996,1998; (3):473 -93.
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9. American Academy of Pediatrics. Newborn screening for congenital
hypothyroidism: Recomended Guidelines. Pediatrics 1993;91:1203.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
LEVOTIROXINA SÓDICA
Eu _________________________(nome do(a) responsável legal pelo
paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente
sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e relacionados ao
uso do medicamento levotiroxina sódica para o tratamento do hipotireoidismo congênito,
doença que ___________________(nome do paciente), pelo qual sou o responsável legal,
apresenta.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
resolvidas pelo médico _________________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso, também, minha concordância com o referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis.
Assim declaro que:
Fui claramente informado que o medicamento levotiroxina sódica pode
trazer os seguintes benefícios:
• prevenção da deficiência mental e demais danos provocados pela doença,
quando utilizado precocemente (menos de 30 dias de vida);
• melhora do desenvolvimento neurológico e psicomotor;
• recuperação do ritmo de crescimento;
• normalização dos parâmetros metabólicos alterados, como a normalização
da freqüência cardíaca, hábitos intestinais, hábitos de sono, temperatura e umidade da pele.
Fui também claramente informado(a) a respeito das contra-indicações,
potenciais efeitos colaterais e riscos:
• medicação classificada na gestação como fator de risco A (estudos
adequados e bem controlados com mulheres grávidas não demonstraram risco para o feto);
• contra-indicação em casos de hipersensibilidade (alergia) às drogas;
• ajustes da dosagem da medicação baseados em exames de sangue podem
ser necessários;
• possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais, sendo estes diretamente
relacionados com a dosagem, para mais ou para menos, da medicação: dosagens inferiores
àquela necessária pode não corrigir o hipotireoidismo e os sintomas persistirem; dosagens
superiores podem levar a hipertireoidismo, com alteração do apetite, diarréia,
irregularidades dos batimentos cardíacos, febre, tremores, dor de cabeça, irritabilidade, dor
nas pernas, ansiedade, sensibilidade ao calor, respiração curta, sudorese, problemas no
sono, vômitos e perda de peso;
• efeitos não relacionados à dose são reações alérgicas e pseudotumor
cerebral (manifesto por dor de cabeça).
Estou ciente que posso decidir pela suspensão deste tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e o
médico, que se dispõe a continuar o tratamento em quaisquer circunstâncias.
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Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao tratamento desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos
deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e
do médico.
Paciente: _________________________________________________________________
Documento de Identidade: ___________________________________________________
Sexo:
Masculino ( )
Feminino ( ) Idade: ________________
Endereço: ________________________________________________________________
Cidade: _________________________________
CEP: _______ Telefone: ( ) _____
Responsável legal (quando for o caso): _________________________________________
Documento de Identidade do responsável legal: __________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal ___________________________________
Médico Responsável: _______________________ CRM:_________________ UF: _________
Endereço: _________________________________________________________________
Cidade: _________________________________ CEP: ___________ Telefone: (
)____________
_______________________
Data
Assinatura e carimbo do médico
Obs.:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são
imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na
farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao
paciente.
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