Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de

Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Faculdade de Odontologia
Disciplina: Oclusão e dor orofacial
Neurofisiologia da dor
Alunos:
Erinete cezário
Maria Canellas
Natália Nakamura
Roberta Mendonça
Thiago Vieira
Vanessa Botelho
A dor é uma sensação física associada ao ferimento ou a doença, é um processo
neurofisiológico extremamente complexo. Quando visto superficialmente, parece ser
somente um mecanismo protetor reflexo, com o propósito de alertar o individuo do
perigo do ferimento. Isto pode ser observado quando alguém toca um objeto quente e
reflexivamente afasta-se, mas este obviamente, não é o único tipo de dor. Muitas
vezes a dor é sentida numa parte do corpo muito depois de o ferimento ter ocorrido
e dessa forma evitar ou proteger de perigo é desapropriado como única explicação.
Para entendermos o mecanismo de funcionamento da dor, precisamos inicialmente
compreender e conhecer as estruturas envolvidas nesse complexo sistema, onde estão
compreendidas estruturas
importantíssimas como: neurônio, tronco encefálico e
cérebro, tálamo, hipotálamo, formação reticular, estruturas límbicas e os receptores
sensoriais.
Neurônio
Um dos principais componentes do sistema nervoso é o neurônio. Ele é constituído por
corpo celular, dendritos e axônio. O corpo celular garante os nutrientes da célula. Os
dendritos são múltiplos prolongamentos ramificados do corpo celular , tendo a
função de captar estímulos; o axônio é uma fibra única que deixa o corpo celular para
se comunicar com outro neurônio em um local distante, ele também é chamado fibra
nervosa e pode se estender de poucos milímetros até um metro. Os impulsos são
conduzidos dos dendritos ao axônio por via de um potencial de ação.
A membrana
celular e carregada negativamente em sua superfície. Quando o
neurônio recebe estimulo ocorre uma despolarização dessa membrana , ou seja , ela
se torna positiva e essa despolarização vai se propagando ao longo do axônio através
de canais iônicos ate alcançar o neurônio seguinte, este é o impulso nervoso.
Os sinais nervosos são transmitidos de um neurônio para outro através de junções
interneurais chamadas de sinapses. As sinapses ocorrem entre neurônios diferentes
predominantemente por meio de contatos com dendritos. Os impulsos nervosos
atravessam essas sinapses e criam um potencial de ação conduzido para extremidade
terminal do axônio para realizar a sinapse com outro neurônio. Cada terminal pré-
sináptico é separado de seu neurônio
adjacente por uma pequena distancia
chamada de fenda sináptica. Nós temos dois tipos de sinapses, as químicas e as
elétricas. As elétricas são encontradas em alguns músculos lisos e cardíacos. Quase
todas as sinapses do sistema nervoso central são químicas.
Dentro dos terminais pré-sinápticos existem duas estruturas importantes: as vesículas
sinápticas e as mitocôndrias. As vesículas contém neurotransmissores que quando
liberados na fenda excitam ou inibem o neurônio pós-sináptico. As mitocôndrias são
importantes para sintetizar ATP para produção de mais neurotransmissores.
Os neurotransmissores podem ser divididos em
menores (ação rápida) e maiores
(ação lenta).
Neurotransmissores de ação rápida
São moléculas pequenas, agem rapidamente e são os que causam a maioria das
respostas agudas do sistema nervoso, como a transmissão de sinais sensoriais para
dentro do
cérebro e
sinais motores
de volta aos músculos. São exemplos:
acetilcolina, norepinefrina, glutamato aspartato e
serotonina, Ácido Gama-
aminobutírico, glicina, dopamina.
Neurotransmissores de ação lenta
São
moléculas grandes, os chamados neuropeptídios, que são produzidas nos
ribossomos e não nos terminais pré-sinápticos como os neurotransmissores de ação
rápida. Eles apresentam uma ação muito lenta, porem tem um efeito bem mais
prolongado sobre o neurônio pós-sináptico. São exemplos: substancia P, Endorfinas, e
bradicinina.
Eliminação de transmissores nas sinapses
A partir do momento em que o neurotransmissor é liberado na fenda, um mecanismo
para a sua eliminação deve estar presente para que sua ação sobre o neurônio póssináptico
não seja prolongada. Existem três mecanismos pelos quais os
neurotransmissores podem ser eliminados: difusão, destruição enzimática ou
receptação.
Difusão
A partir do momento em que os neurotransmissores são liberados eles se difundem
para fora da fenda. À medida que o neurotransmissor deixa a sinapse o seu efeito vai
se tornando cada vez menor sobre o neurônio pós- sináptico.
Destruição enzimática
Alguns neurotransmissores são destruídos imediatamente na fenda por ação de
enzimas que são liberadas ou que já existem na fenda
Receptação
Alguns neurotransmissores são ativamente transportados para dentro do terminal
pré-sinápticos para sua reutilização.
Tronco encefálico e cérebro
São os centros superiores localizados no SNC responsáveis pela
avaliação
e
interpretação dos estímulos levados pelos interneurônios. Apresentam áreas
importantes como núcleo do trato espinhal, a formação reticular, o tálamo, o
hipotálamo, estruturas límbicas e o córtex.
Núcleo do trato espinhal
Espalhados pelo nosso corpo existem milhares de neurônios primários aferentes que
fazem sinapse com interneurônios no corno dorsal da coluna espinhal. Entretanto
impulsos provenientes das estruturas buco faciais não entram na medula espinhal
através de nervos espinhais. Estes impulsos sensoriais são conduzidos pelo trigêmeo
e entram diretamente no tronco encefálico na região da ponte para fazer sinapse
com o núcleo espinhal do trigêmeo, que é estruturalmente muito semelhante ao corno
dorsal da medula espinhal.
Formação reticular
É uma região no tronco encefálico para onde ascendem os impulsos dos
interneurônios. Dentro da formação reticular ocorre o monitoramento dos impulsos
e o controle de todas as atividades do cérebro, intensificando ou inibindo suas ações.
Esta região tem fundamental importância na dor e no controle dor.
Tálamo
É a estrutura por onde os impulsos precisam passar antes de chegar ao córtex.
Conforme os impulsos chegam ao tálamo, ele dirige estes impulsos para as regiões
apropriadas nos centros superiores. O tálamo dirige o córtex para ação, ou seja, ele
transmite a informação e permite que ele se comunique com as outras regiões do
SNC,
Hipotálamo
É a estrutura cerebral responsável por controlar diversas funções no nosso corpo,
como por exemplo, sede, fome, temperatura, sistema simpático. Um sistema
simpático muito estimulado acarreta no individuo um estado de estresse que pode
influencia na percepção da dor pelo individuo.
Estruturas límbicas
São responsáveis por controlar nosso comportamento e estado emocional. Podem
determinar comportamentos como raiva, violência, docilidade e emoções como, por
exemplo, depressão, ansiedade, medo ou paranóia. Acredita-se que o sistema límbico
interaja com o córtex modulando suas interpretações.
Córtex
Representa a região externa do cérebro, é constituído em sua maior parte por
substância cinzenta. É a região do cérebro responsável pela interpretação de todos os
estímulos aferentes que chegam ao SNC. Ele é responsável também por armazenar
todas nossas lembranças, nosso pensamento e nossa capacidade de adquirir novas
habilidades. O córtex é dividido em áreas que apresentam funções diferentes; há área
motora que esta relacionada à função
motora de coordenação, uma sensorial que
recebe impulsos somatossensoriais para avaliação e há também áreas com sentidos
especiais como visual e auditiva.
Receptores sensoriais
Para que o nosso SNC perceba os estímulos que estão constantemente atuando sobre
o nosso corpo, ele precisa
de estruturas especializadas em transmitir
estímulospara ele. Essa função é exercida pelos receptores
esses
sensoriais que são
estruturas neurológicas ou órgãos localizados em todos os nossos tecidos levando a
informação referente a estes tecidos ao SNC por meio de neurônios aferentes. Estes
receptores recebem denominações diferentes de acordo com a função inerente a
cada um deles. Em função disso podemos classifica-los em:
Nociceptores – responsáveis específicos para detectar desconforto e dor.
Proprioceptores – responsáveis por fornecer informações a respeito da localização,
posição e movimento das estruturas.
Interoceptores – Responsáveis por transmitir o estado de órgãos internos
O sistema mastigatório utiliza quatro tipos principais de receptores sensoriais para
monitorar o estado de suas estruturas: os fusos neuromusculares, órgãos tendinosos
de Golgi(localizados nos tendões), corpúsculos de Paccine( localizados nos tendões,
articulações, periósteo, fáscia e tecidos subcutâneos) e os nociceptores encontrados
geralmente em todos os tecidos.
Sensibilização neuronal
Quando os neurotransmissores excitatórios são liberados na fenda o neurônio póssináptico é excitado e o impulso nervoso se propaga. Se este neurotransmissor
permanecer na fenda ou se este demora a ser eliminado, o neurônio pode ser
despolarizado mais rapidamente com o próximo potencial de ação, este processo é
chamado de sensibilização, ou seja, ocorre uma diminuição do limiar que causa a
despolarização. Esta é uma explicação para o estado de hiperalgesia comumente
associado aos tecidos inflamados.
Graduação da dor
Durante muitos anos pesquisadores acreditavam que
a intensidade da dor era
dependente do numero de nociceptores que eram estimulados, isto, no entanto não
foi provado clinicamente. Hoje em dia acredita-se que a intensidade da dor pode estar
relacionada a condições psicológicas e físicas. Os fatores psicológicos relacionam ao
estado emocional da pessoa( alegre, triste, controlado, deprimido), os fatores físicos (
descansado, fatigado). O condicionamento prévio influencia a resposta da pessoa ao
estimulo nocivo. A inflamação do tecido e hiperemia tendem a aumentar a sensação
de dor. Em função disso precisamos distinguir alguns termos que podem gerar certa
confusão: nocicepção, dor, sofrimento e comportamento doloroso.
Nocicepção
É um estimulo nocivo proveniente do receptor sensorial; este estímulo é levado ate o
SNC através do neurônio primário.
Dor
É uma sensação desconfortável percebida no córtex, geralmente como resultado da
chegada de um estimulo nociceptivo. Nem todo estimulo nociceptivo é interpretado
pelo córtex como dor uma vez que o SNC tem a capacidade de alterar ou graduar o
estimulo nociceptivo antes da sua chegada e interpretação no córtex. Desta forma
um estimulo nociceptivo pode chegar ao SNC e não ser traduzido como dor.
Sofrimento
É a forma como o individuo reage a dor. Quando o estimulo nociceptivo chega ao
córtex inicia-se uma interação de diversos fatores como experiências passadas, estado
emocional, ameaça do ferimento e a atenção dada ao sofrimento. Em função disso o
sofrimento pode não ser proporcional à dor.
Comportamento doloroso
É o termo que se refere às ações e a expressão corporal do indivíduo para tentar
transmitir o seu sofrimento para o outro, como por exemplo, gemidos, choro,
expressão facial alterada.
De que forma o estimulo chega ao SNC?
Fibras nervosas
As fibras nervosas que levam as informações para o SNC apresentam diferentes
espessuras que estão diretamente relacionadas à velocidade de condução. Quanto
maior a espessura da fibra nervosa maior é a velocidade. As fibras são divididas em
quatro grupos principais de acordo com o tamanho: I(A e B), II, III e IV. Outra divisão
utiliza letras maiúsculas com subdivisões gregas: A-alfa , equivale ao grupo I, A-beta,
ao grupo II, A-delta ao grupo III e C ao grupo IV. As divisões A-delta e C são as
principais condutoras da dor. As fibras A mais espessas (grupo I) transmitem sensação
de tato, movimento e posição (propriocepção).
Transmissão dos impulsos aferentes ao córtex
Quando um nociceptor é estimulado ocorre uma série de eventos que conduz esse
estimulo ao SNC e aos centros superiores para interpretação e avaliação. Se o impulso
tiver significado , os centros superiores podem passá-lo para o córtex no qual será
percebido como dor. A maioria dos impulsos que entram no SNC não atinge o
córtex. Os impulsos nociceptivos originados da face e boca podem ser mediados
centralmente através de neurônios primários aferentes que passam através do V, VII,
IX e X nervos cranianos assim como do I, II e III nervos cervicais.
Quando um nociceptor é ativado, o impulso é conduzido ao sistema nervoso central
por um neurônio aferente
primário; este neurônio aferente entra no
tronco
encefálico e faz sinapse com um neurônio de segunda ordem que por sua vez
conduzira a informação aos centros superiores. Em alguns casos os neurônio pode
conduzir o impulso de forma direta superiormente para o mesmo lado do cérebro,
porém na maioria dos casos o interneurônio cruzará o tronco encefálico ascendendo
no trato anterolateral do lado oposto.
Tipos de dor
Podemos identificar dois tipos de dor: a dor rápida e a lenta. A dor rápida pode ser
facilmente localizada , assim como o local exato de sua origem , e é provável que seja
notada pelo individuo como uma dor aguda. Já a dor lenta é muito mais difícil de ser
localizada e é sentida como uma sensação profunda, surda e dolorosa esse tipo de
dor é conduzida pelas fibras C e a substancia P é o principal neurotransmissor.
É de fundamental importância que nós profissionais da saúde saibamos diferenciar a
origem da dor e o local da dor que são coisas completamente diferentes. A origem é
o local onde ela realmente se origina e o local da dor é onde o paciente relata que
sente, mas que não
necessariamente se refere a sua origem. Podemos dizer que
quando o local que o paciente relata a dor é o mesmo da sua origem de dor primária;
quando o paciente relata dor em um local, mas este não é a origem da dor, dizemos
que esta é uma dor heterotópica. Existem três tipos de dor heterotópica: dor central,
projetada e reflexa.
Dor central
Quando existe um tumor ou algum problema no SNC a dor não é sentida no SNC e
sim em estruturas periféricas como
pescoço, ombros, braços
e geralmente
acompanhado essa dor temos sintomas sistêmicos como náuseas, fraqueza muscular,
desordens de equilíbrio.
Dor projetada
Os pacientes sentem dor nas distribuições periféricas da mesma raiz nervosa que
esta envolvida a lesão. Um exemplo disso seria um pinçamento de um nervo na
região cervical que produz dor que seria sentida nos braços, mãos e nos dedos.
Dor reflexa
Nesse caso, a dor não é sentida nos nervos envolvidos, mas em outros ramos
nervosos ou até mesmo em um nervo completamente diferente. Um exemplo dor
cardíaca , onde o paciente relata dor no pescoço, mandíbula , irradiando para o braço
esquerdo em vez da área do coração. Apesar de a dor reflexa ter sido clinicamente
reconhecida, o mecanismo preciso pelo qual é criada
não foi cientificamente
documentado. Parece que certo estimulo ao SNC como uma dor profunda pode criar
um efeito excitatório em outros interneurônios associados, esse fenômeno tem sido
chamado de efeito excitatório central. Tem sido sugerido que neurônios conduzindo
estímulos nociceptivos dentro SNC podem excitar outros interneurônios de duas
maneiras.
A primeira explicação sugere que se um estímulo aferente é constate e prolongado,
ele continuamente gera potenciais de ação que levam a liberação e acumulo de
neurotransmissores nas sinapses. Se esse acúmulo é muito grande, essas substâncias
podem
estimular
interneurônios
adjacentes, fazendo com que eles se tonem
excitados; a partir daí, a informação é levada ao córtex e a resposta é enviada pelo
neurônio eferente a dois sítios diferentes. O neurônio originalmente excitado acusa a
dor primária, mas o outro neurônio esta sendo excitado centralmente, por isso origina
uma dor heterotópica reflexa.
Um outro mecanismo para dor reflexa é a convergência. Os neurônios aferentes
podem fazer sinapses com um único interneuronio. Este único interneuronio ser um
dos muitos neurônios que
convergem para fazer
sinapse com o próximo
interneuronio ascendente. Nessa convergência próxima ao tronco encefálico e ao
córtex pode ser extremamente difícil
para o córtex avaliar
com
exatidão
a
localização precisa do estímulo. Em condições normais ele consegue diferenciar o local
do estimulo, porém na presença de dor profunda contínua a convergência pode
confundir o córtex resultando em percepção de dor em estruturas normais. (dor
heterotópica)
Nem todas as dores causam efeito excitatório central, o tipo de dor que pode causar
este efeito geralmente são constantes (não intermitente) e tem suas origens em
estruturas profundas ( não a pele ou gengiva). Exemplos de estruturas que podem
produzir dor profunda são estruturas musculoesqueléticas, neurais , vasculares ou
viscerais. De particular importância para nós destacamos o trato descendente do
nervo trigêmeo com as raízes dorsais superiores. Este relacionamento explica como a
dor profunda na região cervical pode ser refletida para a face. Os neurônios do nervo
trigêmeo apresentam interneuronios em comum com o VII, IX e X nervos, explicando
assim a dor refletida da região cervical para o nervo trigêmeo.
Um outro tipo de dor que pode ser sentida quando os interneurônios aferentes são
estimulados é a hiperalgesia secundaria que é um aumento da sensibilidade a
estímulos dolorosos. A hiperalgesia primaria resulta quando
o aumento da
sensibilidade resulta devido a algum fator local como uma farpa no dedo. Isso significa
que
a origem da dor
esta no mesmo local
do aumento da sensibilidade. A
hiperalgesia secundária esta presente quando a sensibilidade nos tecidos
esta
presente sem uma causa local. Um local muito frequente onde ocorre hiperalgesia
secundaria é o couro cabeludo .Pacientes com dor profunda geralmente se queixa de
que os “cabelos doem”, e quando o couro cabeludo é examinado nada é encontrado.
Essa situação é bem comum em casos de dor na cabeça e no pescoço.
A hiperalgesia secundária difere um pouco da dor reflexa porque quando
anestesiamos
o local da origem da dor
poderá não interromper
os sintomas
imediatamente, ao contrario a hiperalgesia secundária poderá se estender por algum
tempo ( de 12 a 24 horas) após o efeito do bloqueio anestésico o que pode causa
confusão no diagnostico.
Uma outra situação que também pode acontecer é efeito excitatório central em
interneurônios eferentes onde respostas motoras poderão ser percebidas. Um tipo de
efeito eferente é o desenvolvimento de uma área delimitada de hipersensibilidade
dentro dos tecidos musculares. Estas áreas são chamadas de pontos álgicos .Outro
efeito eferente comum secundário para dor profunda constante é a excitação
reflexa do músculo que modifica ligeiramente sua atividade funcional.Um exemplo
disso é o trismo causado por uma pericoronarite ou uma extração do terceiro molar.