Aula Gravada – Cirurgia Abdominal nº. 06
Assunto: Doenças Proctológicas Benignas
Prof.: Maria Ivna Vanderley
Data: 22/05/07
Transcrita por: Ana Maria
São várias as doenças proctológicas benignas e como o tempo é curto a gente vai tentar
falar mais ou menos de alguns pontos:
 Anatomia
 Exame proctológico
 Hemorróidas
 Fissuras
 Abscessos
 Fístulas
 DST
 Cisto pilonidal
 Prurido
 Constipação
 Hemorragia reto-anal
Ela fala dos livros q vai tirar xerox p emprestar p gente...
Resumindo o q vamos abordar hj: É bom dizer que todo mundo tem hemorróida pq ela é
uma estrutura normal do corpo da gente, mas nem todos possuem a doença
hemorroidária. As outras doenças bem comuns são os abscessos, as fissuras, fístulas e
DSTs (condiloma principalmente). O cisto pilonidal é uma doença q não tem nada
relacionado ao sistema proctológico, mas todos os livros de cirurgia geral colocam o
cisto pilonidal como uma doença q faz parte da proctologia. E por fim a gente tem as
três queixas mais freqüentes na proctologia q são o prurido, a constipação e a
hemorragia reto-anal.
Para entendermos direito esse assunto precisamos lembrar da anatomia...
FIM 
Cirurgia Abdominal 7
Doenças Proctológicas benignas
Transcritor: André Felipe
Começa com o pessoal gritando: “Vai, Márcia!!” (pra ela explicar a anatomia)
Dps de muito blábláblá com Márcia a fita começa assim
... aqui ta o esfíncter interno e aqui o esfíncter externo (ela tenda explicar com a mão
esses esfincteres)...
A Linha Pectinea, ela delimita o que? Fazendo uma analogia com o sistema
ginecológico, quemé a linha pectinea? R- A JEC (junção escamo-colunar). Então, pra
cima é mucosa (colunar) e pra baixo é escamoso (pele). No canal anal a gente tem os 2
tipos de epitélio. Então, partindo dessa informação, que tipos de tumores a gente pode
ter no canal anal? R- Os carcinomas que vão estar nessa porção superior e os
epidermóides na porção inferior. (um problema na fita e...) os tumores de células
transicionais. (Bem, essa parte de tumores será a próxima aula dela).
O que q essa linha também delimita em termos de inervação?
Abaixo da linha pectinea: Doloroso. Qualquer patologia aqui é extremamente dolorosa.
Acima da linha pectinea: Indolor. Daqui pra cima não existe esse tipo de terminação
nervosa. Nada aqui dói, eu posso arrancar, amarrar... vocês vão entender a partir disso
uma serie de tratamentos proctologicos.
Hemorróida, a alguém já ouviu falar? (Ela pergunta a Thais e não dá pra ouvir
nada). È um coxim vascularm de sinusóides. E eles formam como uma esponja e
constituem um mecanismo de contenção das fezes também. Quando se faz força eles se
entumecem e com isso eles ajudam a conter ainda mais as fezes. É normal, todo mundo
tem coxim hemorroidal. Com alguns fatores predisponentes e desencadeantes, a gente
vai ter as alterações desses coxins. Então, eles vão hipertrofiar, vão se soltar dessa
musculatura e vão começar a prolabar, podem ser lesados, podem sangrar, podem
inflamar e ai vão dar a doença, que é a doença Hemorroidal. Existem dois grupos que
são as hemorróidas que estão pra cima da linha pectinea (interna) e tem a hemorroida
externa q esta abaixo da linha pectinea. Então, hemorroida interna não dói (pq não tem
terminação nervosa dolorosa) e a externa dói. Quando um individuo tem uma
hemorroida apenas interna, ele não sente dor. O máximo que pode acontecer é ele sentir
um peso, fezes não evacuadas, crises de tenesmo.
Entre os dois esfíncteres, existem umas glândulas que produzem uma secreção
que vão desembocar nas criptas na linha pectinea. E quando existem inflamação dessas
criptas, há uma retenção de secreção nessas glândulas e que dá origem aos abscessos
típicos de margem anal de origem criptoglandular.
... a intima relação do reto com as estruturas da pelve. No sexo feminino, o colo
uterino, no sexo masculino, a próstata, são mt facilmente tocados pelo exame digital.
Essa linha que limita o canal anal aqui em cima e outra aqui em baixo, essa de
cima é a linha anuretal e a que limita o ânus da pele, anucutânea. Isso limita oq é o canal
anal.
Vascularização: O que a gente quer realmente é o reto inferior e o canal anal.
Lembrar a vcs q essa vascularização vem tanto do sistema porta como do sistema cava.
Isso aqui tudo a gente já falou (???) mas simpatico e parassimpático indo para o
internoe pudendo que vai para o externo.
Junto de vascularização é importante a gente saber esses dois tipos de drenagem
que acompanham a linfática junto com a vascular(?) pq essas _____ de canal anal, tanto
vão para o sistema porta como para o sistema cava. Então, tumores dessa região,
abscessos dessa região, tanto podem ir para o sistema porta como para o sistema cava.
Eu peguei um detalhe de cada uma das doenças para poder fixar melhor ainda.
Bem, eu disse q vcs q daqui pra cima (linha pectinea) temos a sensação dolorosa
e daqui pra baixo não temos. Então, lembrem-se disso aqui qd for tratar hemorróidas
internas ou externas.
Fissura – é outra patologia muito freqüente na prática do proctologista. Qual o problema
da fissura: Dor! A fissura é encontrada entre a linha pectinea e a linha anucutânea. A
primeira coisa q acontece é um lesão nesse tegumento por várias causas, principalmente
pelas fezes endurecidas. Ele sente as fezes rasgando, furando, dói ao evacuar. Pode
sangrar por causa do coxim vascular, mas a característica principal é a dor. O sangue é
vermelho-vivo, raios de sangue nas fezes.
Tratamento: anestésico(tem q ter cuidado pq o anestésico retarda a cicatrização), a gente
precisa amolecer essas fezes mas sem torna-las diarréicas (contra-indicado laxante pois
a mudança de pH vai piorar a situação) indicado a ingesta de fibras, relaxar o esfíncter
interno ( droga que tem ação na musculatura lisa).
(Ela mostra a estruturas das glândulas). Quando eu tenho uma obstrução nesse orifício,
a secreção vai se acumular e eu vou ter um abscesso interesfincteriano. Então, a origem
criptoglandular é o passo inicial da origem de abscessos de margem anal que é fase
aguda e, por conseguinte, a fase crônica que são as fístulas.
Respondendo a uma pergunta: a causa da obstrução é multifatorial.
Então, vcs vão ter vários tipos de abscessos e todos vão ter origem do abscesso
interesfincteriano.
Fora essa origem criptoglandular existe uma outra entidade que são abscessos por outras
causas. Um freqüente, mas não tão freqüente (hehehehe), é pela ingesta acidental de
__________, tipo: espinhas de peixe e ossículos de galinha. Parece que é coisa de outra
mundo, que é coisa de novela mas não, ta cheio na prática clínica. Tem também os
abscessos iatrogênicos como cirurgias ginecológicas e obstétricas.
Abscesso é a fase aguda e fístula a fase crônica. O tratamento das fístulas é
cirúrgica. E uma das principais complicações é a incontinência fecal e isso da processos
na justiça.
Fim.
Aula Gravada de Cirurgia Abdominal Nº 08
Assunto: Doenças proctológicas benignas
Data: 22/05/07
Professora: Ivna Vanderley
Transcritor: André Lafayette
“Pessoal, eu não achei o power-point da aula no e-mail, então escrevi do jeito que ela
falou, pois pode ajudar quem estava na aula ou caso ela mande o PPT para o e-mail.
Desculpem por a aula ter ficado grande por que coloquei umas coisas extras (as figuras
e o que está em negrito) para facilitar o entendimento”.
O que eu queria chamar a atenção de vocês, também, é sobre o exame
proctológico. É um exame muito simples que, praticamente, não requer nenhum tipo de
aparelhagem. Em qualquer situação, você tem um examinado, um examinador, uma
mesa simples, uma luz, que pode até ser uma luz quente, externa, vocês podem fazer
sem nenhum problema. Nas emergências daqui se faz o diagnóstico de grande maioria
das patologias orificiais.
Como proceder esse exame: a primeira coisa ter é uma conversa com seu paciente
para ele saber que aquilo ali não é nada do outro mundo e que o exame proctológico,
inclusive, não é doloroso, a não ser que o paciente já tenha uma patologia que cause dor,
mas o exame por si só não traz dor. Por exemplo, se o paciente que estava com uma
fissura chega para você e diz que acabou de evacuar e que está com uma dor imensa e
não consegue nem se sentar. Nesse caso você vai fazer o exame proctológico completo?
Não. Você não vai tocar numa ferida que já está doendo espontaneamente. Então, é
preciso saber que doente a gente vai examinar. “A professora fala do problema que
existe hoje na medicina, pois os médicos não conversam mais com os pacientes, já que
tem que correr de um emprego para outro para ter uma vida digna e decente, já que os
convênios pagam muito pouco”. Mas na proctologia, a gente tem que ter um pouquinho
de cuidado, tem que conversar um mínimo com o paciente para que ele possa se sentir à
vontade. Existe muito pudor e preconceito com o exame proctológico, é como se fosse a
parte mais íntima do indivíduo, que ele não quer mostrar de jeito nenhum. Então, um
pouquinho de tempo para explicar a ele, dizer que não é nada demais, que não é
doloroso. É fundamental o paciente permitir que o exame ocorra. Vejam só! A gente viu
que o esfíncter interno repousa contraindo, então quando for examinar, ele está em
repouso e contraído. Imagine se o paciente estiver com medo, inconscientemente ele vai
contrair mais ainda o esfíncter. Então, eu vou conseguir fazer o exame proctológico?
Nunca! Pois o paciente tem que permitir que a gente faça o exame, senão conseguir com
que ele relaxe, pode ser necessário fazer um bloqueio anestésico para conseguir
examiná-lo.
Depois a gente tem que posicionar o paciente. “A professora mostra duas
posições no power point: a primeira, literalmente de quatro com as nádegas para cima
(em prece maometana ou genupeitoral) e a segunda em decúbito lateral esquerdo com as
pernas e as coxas semi-flexionadas (não é kama sutra não viu! É da aula mesmo)”.
Vocês têm dúvida de qual posição é menos constrangedora para o paciente? Nenhuma
dúvida. Mesmo assim, era muito comum no passado se examinar na posição de prece
maometana ou genupeitoral. Hoje em dia, a maioria dos proctologistas, pelo menos aqui
no HC, examinam em decúbito lateral esquerdo com as pernas semifletidas que é a
posição de Sims, o que dá menos constrangimento para o paciente.
Posição Genupeitoral - Representação esquemática da posição para a realização do exame
proctológico em genuflexão sobre os joelhos.
O que é o exame proctológico? Muita gente acha é um exame digital ou um toque
retal. O exame proctológico não é só isso, é um exame que vai desde a inspeção, olhar a
região perianal, palpar a região perianal, palpar com o paciente sem fazer esforço,
fazendo esforço de evacuação. Vocês lembram que eu disse a vocês que a primeira
coisa que ocorre quando a pessoa vai evacuar é o relaxamento do esfíncter interno.
Então você pede para o paciente fazer “esforço de evacuação”. Não é fácil não. Imagine
o paciente constrangido, despido, diante de uma pessoa que ele nunca viu e ainda fazer
esforço de evacuação. Mas com cuidado, às vezes, a gente consegue isso. Então a gente
pede a ele para fazer esforço para evacuar. Nessa hora, esfíncter interno vai se
entreabrir, pois é a primeira coisa que ocorre no ato de evacuar. Com essa manobra que
a gente chama de inspeção dinâmica, a gente vai palpar a região e fazer o toque retal, o
exame digital (estranho ela ter dito se tratar de inspeção dinâmica e depois falar em
palpação, mas foi isso que ela disse). Sempre proteger as mãos com luvas, pois vai se
entrar em contato com secreção e mucosa, mas não precisa ser luva estéril. Quando você
for fazer a palpação, fique com a mão junto da região perianal e nessa hora peça para o
paciente fazer o esforço de evacuação, por que se pedir para o paciente fazer o esforço
de evacuar e em seguida você procede ao toque, sem o dedo estar previamente na região
perianal, ele vai se assustar e contrair de novo. O certo no toque retal é colocar o dedo
na região perianal e deslizar suavemente. E aí você vai ter todo o pertuito do canal anal,
que é de 3 a 4 cm, quando vai avaliar se o esfíncter anal está hipotônico, normotônico,
ou hipertônico. Quando ele está hipotônico, você já nota o esfíncter entreaberto, o que é
muito comum nas pessoas de mais idade ou nos pacientes que tiveram um trauma de
esfíncter, é o paciente incotinente. Você avalia o esfíncter anal como um todo, não dá
para diferenciar pelo toque o esfíncter interno do externo, só se consegue avaliar
separadamente através da manometria ano-retal.
A manometria ano retal é um importante método de avaliar a continência anal
através do estudo do mecanismo esfincteriano. A avaliação manométrica é capaz
de fornecer dados objetivos da pressão de repouso e de contração voluntária do
canal anal, a zona de alta pressão, o registro do reflexo da tosse e o tempo de
contração
voluntária
do
esfincter
anal
externo.
Técnicas adjuvantes usando um balão intra retal permitem estudar o reflexo
inibitório reto anal, a sensibilidade retal, assim como também sua capacidade e
complacência.
Estas informações são de grande valor no diagnóstico da constipação intestinal
crônica e da incontinência anal. A manometria ano retal é também considerada
um bom método de avaliar pré operatoriamente pacientes que irão ser submetidos
a cirurgia abdominal ou ano retal, nos quais o "Status" da continência fecal deve
ser conhecido antes da execução do procedimento.
Inspeção Estática - A pele das
regiões glúteas e anal é observada
passivamente à procura de lesões
visíveis e afasta-se firmemente as
nádegas para a exposição do ânus e
região.
Inspeção Dinâmica - Mantém-se
as nádegas afastadas e pede-se ao
paciente que produza a manobra de
Valsalva (esforço como se fosse
evacuar).
Toque Retal - O dedo indicador deve ser lubrificado. Afasta-se uma das
nádegas expondo o ânus e exerce-se pressão firme, embora delicada sobre o
ânus, até que a resistência do esfíncter seja vencida. A região perianal
também deve ser palpada previamente ao toque retal e o dedo examinador
enluvado, ao ser retirado do paciente, é examinado à procura de evidências
de anormalidades (muco, sangue, pus, etc.).
A anuscopia e a retossigmoidoscopia são realizadas com aparelhos diferentes. Os dois
exames são indolores e realizados no consultório, a menos que a afecção anal ou retal seja do tipo
inflamatória ou infecciosa que, por si só, é causa de muita dor. Nessa circunstância, o exame deve
ser feito sob anestesia.
A anuscopia - exame do canal
anal - é realizada com este tubo
ao lado, rígido, curto e de
calibre um pouco mais grosso,
chamado de anuscópio.
Material
descartável
A retossigmoidoscopia - exame
do reto e sigmoide distal - é
realizado, também com um tubo
rígido, porém de clibre menor
que o do anuscópio e com 25 cm
de comprimento.
Material
permanente
O 1º grande mito diz respeito à possibilidade de se sentir dor por ocasião do
exame. Podemos afirmar que o exame proctológico não é doloroso (pode ser
desconfortável, mas não doloroso). Quando o paciente procura o proctologista na
vigência de uma crise, o exame se resume à simples inspecção da região ano-retal e
o tratamento medicamentoso é imediatamente instaurado até que, fora da crise, o
exame
possa
ser
feito
de
uma
maneira
mais
confortável.
Outro grande mito a cerca do exame proctológico diz respeito à posição adotada
pelo paciente durante o exame. Os proctologistas mais antigos tinham por hábito
examinar seus pacientes em posição genu-peitoral (o paciente ficava de joelhos
numa posição reconhecidamente vexatória). Hoje entretanto o paciente é
examinado em posição de Sims (deitado de lado, com os joelhos fletidos em direção
ao abdomem).
O exame proctológico pode sofrer influências da constituição física do paciente.
Num indivíduo muito obeso, você, dificilmente, vai conseguir ultrapassar toda a
musculatura. Você vai até 10 cm da margem anal (não sei se é no caso do obeso ou de
pacientes de constituição física “normal”), com isso você avalia a ampola retal, se tem
tumorações, se tem lesões elevadas e por último você olha como está a secreção no dedo
da luva, se tem sangue, pus, o que já vai orientar você no passo seguinte que é a
anuscopia.
Além do exame proctológico simples que é isso que eu acabei de falar para
vocês, a gente pode ainda fazer a endoscopia, que vocês já viram para o trato
gastrintestinal alto.
Isso é um molde de plástico de um cólon gigante que é utilizado na campanha
de prevenção do câncer de cólon.
Essas são as imagens reais do cólon. Um pólipo sendo retirado, um outro
pólipo, uma lesão estenosante com câncer, uma pequena lesão sendo biopsiada.
Isso não é uma lesão neoplásica, é simplesmente uma hiperplasia linfóide num
jovem.
Plexo hemorroidário é o conjunto dos de arteríolas e vênulas que se localizam
na submucosa do canal anal, formando um coxim vascular que ajuda na continência. A
doença hemorroidária é uma alteração desse coxim, o qual é normal. Ou ele prolaba, ou
ele inflama, edemacia, ou ele sangra. O que a gente vai fazer com um paciente que
tenha plexo hemorroidário? Nada, pois todo mundo tem. As hemorróidas internas,
aquelas que estão acima da linha pectínea, são classificadas de acordo com o prolapso
delas em 4 graus. A classificação é unicamente baseada no tipo do prolapso ou na
ausência dele.
1º Grau – não prolaba. O doente nem sabe que tem a doença, ela não prolaba,
ela está lá dentro, você só a vê quando faz a anuscopia. Ela pode sangrar, mas ela não
vai prolabar.
2º Grau – ela prolaba, mas volta espontaneamente após o esforço evacuatório.
O paciente refere ao paciente que quando vai evacuar, sente uma coisa saindo do ânus,
mas que quando está fazendo a higiene, ela volta para o lugar espontaneamente.
3º Grau – ocorre prolapso espontâneo ou ao esforço, necessitando de redução
manual. O paciente diz que quando ela prolaba quando evacua e que precisa ajudar com
a mão para que ela volte para o lugar.
4º Grau – está exteriorizada para sempre, ela não volta, mesmo com ajuda
manual.
Como se vai diferenciar uma hemorróida interna de 4º grau de uma hemorróida
externa, já que as duas estão do lado de fora? A interna tem revestimento mucoso e a
externo é revestida por pele.
Isso é pele, hemorróida externa, na verdade isso aqui é o que a gente chama de
clipoma, que é a cicatriz das crises de edema. Mas ela é recoberta por pele, diferente da
outra que é mucosa exteriorizada.
Nessa daqui, ele está fazendo força e ela prolaba. Então eu só posso dizer se 3º
ou 4º se o doente disser que ela reduziu com a ajuda manual ou não.
Essa, provavelmente, é uma hemorróida externa agudizada. Se eu disser a
vocês que este paciente é este paciente depois da fase aguda, vocês acreditam? A turma
responde: NÃO! Acreditem, pelo amor de Deus, pois é verdade.
Há doentes que têm hemorróidas de 4º grau a vida inteira e não se incomodam
com isso. É muito comum você pegar um “vôzinho” ou um “vózinha” que viveu a vida
inteira, teve lá as crises dele, sangrou e ele foi se virando, tomando chazinho e tal. Com
85 anos teve um AVC e cama. Aí quando a família for fazer a higiene e vê a
hemorróida, manda chamar um proctologista achando que ele está com um tumor e o
“vôzinho” ainda lúcido diz não sentir, não incomodar nada. Nesse caso você vai mexer?
Não. Você vai mexer na hemorróida ou no sintoma que ela causa?
Outras vezes, tem o paciente que tem isso aqui e diz que não pode conviver
com isso, é muito feio. E o paciente pode não sentir nada, não sangrar, não prolabar, a
hemorróida fica lá sozinha. Então, você vai mexer em quê? Vai depender muito do
sintoma. É aquela diferença que eu quero que vocês saibam. Todo mundo tem coxim,
uma grande parte da população tem a doença de 1º grau e você não vai fazer nada, pois
a hemorróida está controlada, não sangra, não dói e você só a visualiza pela endoscopia,
então não tem razão para mexer. Tem também aquele paciente que tem a hemorróida, a
qual está incomodando, por causa da parte estética, por estar sangrando, por estar
doendo ou por estar prolabando.
A hemorróida interna fica acima da linha pectínea. Se ela for de 1º ou 2º grau,
eu posso fazer qualquer tratamento.... (interrompe o raciocínio). Se vocês pegarem o
livro, vão ver vários tratamentos: ou você amarra, ou esclerosa, ou faz infravermelho,
ou faz ultrasson, cada coisa bem mais mirabolante e mais cara. O mais simples, mais
barato e que dá resultados razoáveis é a ligadura elástica. É um procedimento
extremamente simples, que se faz ao nível ambulatorial. Só que eu amarro a hemorróida
e eu só posso amarrá-la se ela estiver onde? Da linha pectínea para cima. Então, 1º e 2º
grau, por que a de 3º grau, geralmente já está comprometendo, também, a linha
pectínea, mas às vezes a gente consegue com a de 3º grau. Já a de 4º jamais, por que ela
vai estar com tudo, você não pode fazer nenhum desses tratamentos nela. Se a gente
quiser tratar esses pacientes com hemorróida de 4º grau de uma maneira definitiva, tem
que ser por procedimento cirúrgico. A cirurgia consiste em tirar o bloco hipertrofiado,
prolabado. Imaginem o pós-operatório desse procedimento. É extremamente doloroso.
Ninguém morre disso, mas você tem que avisar o doente que ele vai ter esse tipo de pós
– operatório e aí ele decide. Em um paciente que sangra muito, mesmo não sendo uma
hemorróida tão grande, como uma de 2º grau, você vai ter que fazer uma ligadura
elástica e se esta não resolver, aí você parte para um procedimento cirúrgico. Em outro
caso que você precisa agir é na fase aguda. É difícil você tratar cirurgicamente um
paciente na fase aguda, então você vai tentar o tratamento clínico com analgésicos, antiinflamatórios, já o uso de antibióticos é discutível, por que se o doente está hígido, sem
complicações sépticas, não tem bacteremia, não por que se fazer antibiótico. Banhos de
assento com água gelada (não gelo direto, pois este queima) nos primeiros três dias para
evitar a formação de edema, por ser este que causa a dor por distensão. Depois de 3/4 o
processo de inflamação já se estabeleceu, então você vai querer a reabsorção do edema
residual, daí usa-se água morna.
Segue abaixo tabela descritiva dos procedimentos não-cirúrgicos:
PROCEDIMENTO
HISTÓRICO
INDICAÇÃO
RESULTADOS
ESCLEROSE COM
Referências desde o
Hemorróidas
SOLUÇÃO DE FENOL A
início da década de 1930. sintomáticas Graus I e II
5%
Rápido e eficaz. Recidiva
pode ocorrer
LIGADURA ELÁSTICA
Hemorróidas
Referências desde o final sintomáticas Graus I e II.
da década de 1950.
Alguns casos de
hemorróidas grau III.
Satisfatórios. Deve ser
evitada em pacientes
imunodeprimidos devido
a uma possível sepsis.
CRIOCIRURGIA
Referências desde o final Hemorróidas Graus I, II e
da década de 1970.
III.
Bons. Incoveniente:
aumento de plicomas
residuais.
COAGULAÇÃO POR
RAIOS
INFRAVERMELHOS
Desde o final da década
de 1980.
Hemorróidas Graus I e II.
Semelhantes a esclerose
e ligadura elástica a
longo prazo.
RAIOS LASER
Década de 1990.
Hemorróidas Graus I, II e
III.
Encorajadores
Mais situações de hemorróida (power point). Nessa situação, existem dois caos
de trombose externa. Nessa situação, é um trombo só e muito recente, então há quem
sugira fazer a trombectomia, que você pode fazer até 2 a 3 dias da instalação do
processo. Na trombectomia, você faz a incisão e o trombo “pare”, a gente diz que o
trombo “pariu”. Nessa outra situação, o paciente já está com muito mais de 2 dias e a
própria natureza já está tentando absorver esse trombo, então não adianta fazer a
trombectomia, pois vai fazer outra ferida, mais sangramento e não vai resolver.
E aqui? Eu juro a vocês que esta, esta, esta e esta é a mesma paciente. A
paciente estava com vários trombos e a gente fez a trombectomia. Daí os trombos foram
sendo reabsorvidos e terminou assim. Depois ela teve uma nova crise que deixou essa
cicatriz grande.
Acho que a professora está falando dos fatores que predispõem a hemorróidas.
A principal delas é a constipação. As fezes calibrosas fazendo força nessa ampola retal
terminam desprendendo esses coxins da musculatura a qual estão fixos. Na hora que
essas hemorróidas prolabam, se ela é de 3º e 4º graus, a própria força do esfíncter
macera mais ainda e acelera. A vida sedentária, muito tempo em pé ou sentado. Alguns
tipos de profissões como pilotos de jato (acho que ela disse que por causa do impulso
dos jatos, ocorre um desgarramento do coxim), mergulhadores com escafandro que
sofrem processo de despressurização. Pacientes constipados que usam laxantes e tem
evacuações explosivas. A gravidez, já que a progesterona e os fatores hormonais da
gravidez dão constipação, o encaixe do bebê na pelve.
FISSURA ANAL
Quando o paciente chega ao consultório dizendo que está com uma dor, como
se estivesse algo rasgando ou furando durante ou logo após a evacuação é fissura. Ele
pode ainda referir raios de sangue de cor vermelho vivo, que é constipado. E aí você
tem uma pequena lesão mesmo. Quando essa fissura é única, ela geralmente é essa
fissura clássica que falei para vocês. Quando ela é múltipla, pode ser secundária a
alguma doença, seja essa inflamatória, infecciosa, etc. O tratamento vocês lembram.
Eliminar a dor, amolecer as fezes sem induzir diarréia e os tratamentos locais. Quando a
gente não consegue resolver dessa forma clínica, a gente tem a opção de um tratamento
cirúrgico definitivo, que é a esfincterotomia interna parcial. Estão lembrados que a
fisiopatologia maior é a hipertonia do esfíncter interno? Então, a gente secciona
exatamente aquela porção do esfíncter intero abaixo da linha pectínea, com isso ele
relaxa e a fissura tende a cicatrizar. Na verdade quando a gente usa aquelas drogas
(dinitrato de isossorbida, diltiazem, toxina botulínica, nitroglicerina), a gente chama
esfincterotomia química transitória (parou de usar a droga, a contração volta). Ela não
relaxa o esfíncter? A droga não é para isso? A esfincterotomia cirúrgica é um tratamento
que lesa o músculo definitivamente, então tem que se ter o cuidado de não lesar demais
esse músculo, pois o indivíduo pode vir a ter incontinência, principalmente na fase mais
tardia da sua vida.
A tríade clássica da fissura crônica é: papila hipertrofiada; linfoma sentinela;
a própria fissura. Nessa situação não tem dinitrato nem diltiazem que resolva, a gente
tem que ressecar.
Aqui está bem bonitinha essa fissura. Uma fissura aguda clássica. E aqui é
um paciente com uma fissura com papila hipertrofiada, com muita ulceração e
laceração. Esse paciente, na verdade, tinha uma doença inflamatória, uma doença de
Crohn, com uma fissura específica da dessa doença.
ABCESSO
Abcesso é abcesso como em qualquer outro lugar. Qual o grande cuidado
que a gente tem que ter ao tratar esses pacientes com abcesso. Onde é que este abcesso
está? Está no meio dos esfíncteres (abcessos interesfincterianos) e a gente tem que éter
muito cuidado para não lesar os esfíncteres. Então quando vocês estiverem nas
Emergências da vida e chegar um paciente com abcesso desse, não tentem ser muito
agressivos, limpar tudo, cortar tudo, por que na hora em que você fizer isso estará
lesando músculo. Isso é um músculo circular. Imaginem o que é que acontece, ele retrai,
levando a incontinência. Então chamem um especialista. Se não tiver um especialista,
faça uma pequena incisão enquanto aguarda a sua chegada.
Fazer ou não antibióticos nesses pacientes? Abcesso quer ser drenado.
Drenou o abcesso, seu doente vai ficar bem. Agora se em um doente que está
imunodeprimido, está com sinais de septicemia, com grandes massas ou grandes áreas
de celulite, aí você ter que tratar a septicemia e a bacteremia. Mas se um abcesso
marginal quer ser drenado. No máximo se faz uma cobertura de antibiótico durante a
drenagem cirúrgica que quando você vai ter a bacteremia por conta da drenagem.
Essa situação muito mais agressiva, então esse paciente, com certeza vai
precisar de uma cobertura antibiótica.
Depois que o abcesso vai embora, sobra essa lesão que é o orifício externo.
Estão lembrados que eu disse a vocês que quando tem um orifício externo sempre tem
um orifício interno. Aqui a gente tem um estiletezinho que cateteriza e a cirurgia
consiste em abrir, simplesmente. E aqui a lesão já tratada.
Aquela história do pudor. Esse paciente passou 15 anos para procurar o
proctologista. Ele tinha 1,2,3,4,5 vários orifícios. Fechava um, mas daqui à pouco abria
em outro lugar. O que se tem que fazer é abrir todos esses orifícios (fistulotomia) e,
provavelmente ele tem um orifício interno lá na linha pectínea.
Quando o abcesso compromete todo o esfíncter não pode seccionar, aí tem que
se lançar mão de outras técnicas cirúrgicas. Uma delas é essa: a gente amarra esse
esfíncter com um corpo estranho, como um dreno de penrolse. A gente destrói todas
aquelas comunicações, deixa cruento. Se eu seccionar essa musculatura, ela relaxa e vou
ter um ânus incontinente, então amarra esse bloco de músculos com uma borrachinha e
isso gera um processo inflamatório, isso adere os “alguma coisa” desse músculo e
futuramente a gente secciona. Isso aqui é a paciente quase curada que não teve
complicações de continência.
Classificação
Extenso abscesso perianal.
Sua drenagem ampla.
Saída da secreção purulenta.
As fístulas baixas são tratadas pela fistulotomia (abertura do trajeto fistuloso) seguido da curetagem de seu leito em um só tempo.
Identificação do trajeto fistuloso - estilete. Orifício externo, orifício interno e trajeto sendo ressecados.
Cicatrização completa
As fístulas altas e complexas não devem ser tratadas pela fistulotomia em um só tempo, quando o índice de incontinência anal pósoperatória é proibitivamente elevado.
Nestes casos, deve-se proceder à
fistulotomia apenas no trajeto fistuloso
recoberto por pele. Um elástico é colocado
de forma a envolver o restante do esfíncter e
suas duas extremidades são unidas com um
nó evitando assim o desenvolvimento de
incontinência anal.
-FIM-
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Transcritor: André Felipe