A – IDENTIFICAÇÃO

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES
Home Page: http://www.saude.sp.gov.br e-mail: [email protected]
CADASTRAMENTO DE HOSPITAL DE TRANSPLANTE
A – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
N° do SNT:
N° do CNES:
Endereço:
C.E.P.
Cidade:
Fone 1:
Fone 2:
Fax:
e-mail:
B – TIPO(S) DE TRANSPLANTE (S) A QUE SE PROPÕE
Coração
Fígado
Rim
Pâncreas
Pulmão
Pele
Córnea
Osso
Tendão/Músculo
Vasos
Diretor Clínico
Nome:
Assinatura:
Intestino
C.R.M.
Data: