1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
FERNANDO ACÁCIO BATISTA
PERFIL DA FISIOTERAPIA NOS SETORES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DOS HOSPITAIS DO BRASIL
SÃO PAULO
2016
2
FERNANDO ACÁCIO BATISTA
PERFIL DA FISIOTERAPIA NOS SETORES DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA DOS HOSPITAIS DO BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Profª.
Conforto de Sá
SÃO PAULO
Dra.
Cláudia
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2016
FERNANDO ACÁCIO BATISTA
PERFIL DA FISIOTERAPIA NOS SETORES DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA DOS HOSPITAIS DO BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva,
como requisito parcial para obtenção do
título de Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovada em: ___/___/_______
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dra. Cláudia Conforto de Sá
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
DIRETORA ACADÊMICA
Profº. Me
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.º
Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
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AGRADECIMENTOS
Aos meu pais por terem me apoiado por toda está jornada de vida em minha
profissão e por me entenderem em cada ausência devido ao trabalho e aos estudos.
A minha esposa que esteve do meu lado por todos os momentos difíceis e
também de crescimento na profissão, e que me aguentou as perdas de noites de sono em
busca dos objetivos.
Meus agradecimentos em especial ao Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva –
IBRATI responsável pelo meu crescimento e formação profissional.
Aos colegas de turma, pelos os momentos que compartilhamos juntos durante o
mestrado.
A todos os professores, pelos ensinamentos dados, em especial, a minha
orientadora, e todos aqueles que foram de suma importância na minha aprendizagem, a
todos o meu muito obrigado!
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PERFIL DA FISIOTERAPIA NOS SETORES DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA DOS HOSPITAIS DO BRASIL
PROFILE OF PHYSIOTHERAPY IN THE EMERGENCY AND EMERGENCY
SECTORS OF HOSPITALS IN BRAZIL
Fernando Acácio Batista1
Cláudia Conforto de Sá2
RESUMO
A Fisioterapia intensiva tem se mostrado de extrema importância no contexto hospitalar
atuando de forma global no paciente internado, promovendo assistência integral aos
cuidados respiratórios e motores, assim proporcionando ao paciente um menor tempo de
estádia, menor tempo de ventilação mecânica e melhor funcionalidade pós alta, com
isso a Fisioterapia ampliou sua atuação para um nível emergencial com atuação no
Pronto Socorro de unidades hospitalares com o objetivo de melhorar a assistência ao
paciente que chega para a avaliação emergencial. O estudo teve como objetivo avaliar o
perfil da Fisioterapia nos setores de urgência e emergência dos hospitais do Brasil.
Foram utilizados três estudos por meio de revisão nas bases de dados Lilacs, Pubmed e
Scielo com os descritores fisioterapia em urgência e emergência, fisioterapia
respiratória, ventilação mecânica invasiva e não invasiva e oxigênioterapia. Podemos
concluir que a partir dos dados disponíveis na literatura acerca dos procedimentos
realizados pelo Fisioterapeuta, sua presença no setor de emergência e urgência poderá
trazer grandes benefícios aos pacientes, pois com sua ampla área de atuação o
profissional engloba uma boa parte dos atendimento com condutas que poderão alterar
desfechos nestes grupos, porém a falta de dados contundente de estudos prospetivos na
área ainda nos deixa em aberto os dados sobre tempo de internação, prevenção de
intubação, gastos e mortalidade nestas pacientes que são já atendidos no setor. Assim
mais estudos são necessários para elucidar melhor os resultados.
.
Palavras-Chave: Fisioterapia, Urgência, Emergência.
1
Fisioterapeuta. Mestrando pelo Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI. São Paulo – SP.Email:
[email protected]
2 Doutora. Professora de Mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, do
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva – IBRATI. Diretora Acadêmica – SOBRATI. Email:
[email protected].
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ABSTRACT
Intensive physiotherapy has been shown to be of utmost importance in the hospital
context, acting in a global way in the hospitalized patient, promoting integral care for
respiratory and motor care, thus providing the patient with a shorter onset time, shorter
mechanical ventilation time and better post- With this, the Physiotherapy expanded its
performance to an emergency level with emergency room assistance in hospital units
with the objective of improving patient care that arrives for the emergency evaluation.
The objective of this study was to evaluate the profile of Physiotherapy in the
emergency and emergency sectors of hospitals in Brazil. Three studies were used by
reviewing the Lilacs, Pubmed and Scielo databases with the descriptors physiotherapy
in emergency and emergency, respiratory physiotherapy, invasive and non-invasive
mechanical ventilation and oxygen therapy. We can conclude that, based on data
available in the literature about the procedures performed by the Physical Therapist,
their presence in the emergency and urgency sector can bring great benefits to patients,
since with their wide area of activity, the professional encompasses a good part of the
But the lack of strong data from prospective studies in the area still leaves us open the
data on hospitalization time, intubation prevention, expenditures and mortality in these
patients that are already served in the sector. Thus further studies are needed to
elucidate the results better.
Keywords: Physiotherapy, Urgency, Emergency.
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1. INTRODUÇÃO
A Fisioterapia intensiva tem se mostrado de extrema importância no
contexto hospitalar atuando de forma global no paciente internado,
promovendo assistência integral aos cuidados respiratórios e motores, assim
proporcionando ao paciente um menor tempo de estádia, menor tempo de
ventilação mecânica e melhor funcionalidade pós alta (KAYAMBU, G;
BOOTS, R; PARATZ, J, 2013). Portanto o Fisioterapeuta poderia ter sua
atuação ampliada para um nível emergencial com atuação no Pronto Socorro
de unidades hospitalares com o objetivo de melhorar a assistência ao paciente
que chega para a internação (ALTHEMAN, 2007).
Neste contexto a atuação da Fisioterapia em urgência e emergência é
relativamente nova em nosso País e os dados demonstram que o Hospital São
Paulo da Unifesp foi o primeiro a iniciar uma especialização voltada para a
área, com o objetivo de triar os pacientes que apresentariam a necessidade de
abordagem da Fisioterapia e assim prestar uma assistência adequada dentro do
rol da profissão e da emergência (OGAWA, K; ET AL, 2009). Porém muito
antes de iniciar está especialização, o Hospital do Grajaú em São Paulo já tinha
experimentado o Fisioterapeuta inserido na urgência e emergência onde
verificaram uma queda importante no número de intubações, menores dias em
ventilação mecânica, menores complicações relacionadas em pacientes
específicos e menor tempo de internação Hospitalar (ALTHEMAN, 2007).
Dentro de um serviço de urgência e emergência existe uma classificação
de risco para os pacientes que irá predizer a real necessidade de um
atendimento imediato ou não, sendo assim a classificação é dividida em cinco
níveis sendo:
- Nível I: Pacientes que devem ser levados imediatamente à sala de
emergência e prontamente atendidos;
- Nivel II: Pacientes com emergência que devem ser atendidos com no
máximo 10 minutos de espera;
- Nível III: Pacientes que deverão ser encaminhados para a sala de
observação e atendidos em até 60 minutos;
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- Nível IV: Pacientes que poderão permanecer na sala de espera e
atendidos em até 120 minutos;
- Nivel V: Pacientes que poderão permanecer na sala de espera e
atendidos em até 240 minutos;
Está classificação é muito utilizada nos Prontos Socorros do Brasil e do
Mundo e é conhecida como classificação de Manchester, cujo objetivo é triar
os pacientes e prestar o atendimento adequado (SOUZA, C. ET AL, 2011).
Assim o Fisioterapeuta em emergência poderá prestar sua assistência a paciente
que se encontrem entre os níveis I e II, podendo em alguns casos estender a
atuação para pacientes com nível III, sempre com o objetivo de diminuir as
complicações relacionadas a doença atual que o paciente apresente e seja
possível dentro do arsenal de atuação do profissional.
2 . OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo é verificar a atuação da Fisioterapia em
urgência e emergência no Brasil e sua atuação frente a pacientes críticos
internados em Pronto Socorro traçando o perfil das condutas realizadas nos
atendimentos.
3 . MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo do tipo descritivo realizado através do levantamento
bibliográfico com pesquisa nas bases de dados virtual PubMed, Medline,
Lilacs, Scielo e Bireme. Foram utilizados os descritores Fisioterapia
respiratória, Emergência, urgência, UTI, Ventilação não invasiva, assim como
os descritores em inglês Chest Physiotherapy, Emergency, ICU e Non-invasive
ventilation. Por se tratar de um tema novo utilizamos com critérios de inclusão
estudos que abordavam o título de Fisioterapia em emergência para análise.
Após análise dos estudos de 21 selecionados, apenas 03 destes abordavam
diretamente a atuação do Fisioterapeuta em urgência e emergência dentro do
Pronto Socorro Brasileiro com o perfil de atendimento dos pacientes.
9
4 . RESULTADOS
Autor
M
F
Id
MHB
MRP
Asp
VNI
VM
O2
(M)
Gonçalves
49%
51%
68
8%
Ogawa
49%
51%
65
78%
22%
Taquary
53%
47%
05
100%
84,6%
Atend
UTI
-
Alta
(T)
Enf
casa
3,8%
41,9%
42,8%
105
72,7%
5,7%
66%
18%
12,5%
40%
109
63,5%
24,6%
53,8%
7,7%
19%
76,6%
47
74,4%
14,9%
Obtivemos três estudos que observaram as técnicas que foram utilizadas
nos pacientes que deram entrada no Pronto Socorro, sendo dois estudos em
adultos e um estudo em pediatria. Podemos notar também que os gêneros dos
estudos não obtiveram diferenças importantes, porém em relação a algumas
terapias podemos notar valores diferenciados o que pode ocorrer devido ao
perfil dos pacientes em cada pronto socorro.
No estudo de (OGAWA, 2009) que abordava perfis de pacientes com
comprometimento cardiorrespiratório podemos notar uma grande participação
da Fisioterapia que contemplou 57% dos pacientes que deram entrada no
Pronto Socorro, sendo que destes 78% foram submetidos a manobras de
higiene brônquica, já as manobras de reexpansão pulmonar contemplou 22%
dos pacientes, ainda 66% foram submetidos a técnica de aspiração para
remoção de secreções. Já em relação a suporte ventilatório 18% utilizaram a
ventilação mecânica não invasiva e 12,5% a ventilação mecânica invasiva e
como suporte de oxigênio foram obtidos está necessidade em 40% dos
pacientes. Do total de 109 pacientes atendidos, 63,5 necessitaram ficar
internados entre a UTI e Enfermaria e 24,5 foram direto de alta para casa.
(GONÇALVES, 2014) verificou em seu estudo que contemplava
adultos com média de 68 anos e que deram entrada no Pronto Socorro que
quanto ao gênero 49% eram do sexo masculino e 51% do sexo feminino, onde
105 pacientes foram submetidos ao atendimento da Fisioterapia onde apenas
8% foram submetidos a manobras de higiene brônquica, 3,8% submetidos a
ventilação mecânica não invasiva, 41,9% submetido a ventilação mecânica
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invasiva e 42,8% utilizaram oxigênioterapia. Destes 72,7% necessitaram de
internação hospitalar e apenas 5,7% foram de alta direto para casa.
Já em relação ao estudo de (TAQUARY, 2013) com grupo pediátrico
com uma média de idade de 5 anos, sendo 53% feminino e 47% masculino teve
um número de 100% de terapia de higiene brônquica, o que é comum em
crianças, pois a maior parte das internações são por quadros respiratórios, as
manobras de reexpansão pulmonar comtemplou 84,6%, além disto a ventilação
não invasiva foi realizada em 7,7% dos pacientes, 41,9% necessitaram de
ventilação mecânica invasiva, 42,8% de oxigênioterapia, sendo que de 47
pacientes, 74,4% destes necessitaram de internação pós passagem ao pronto
socorro e 14,9% foram de alta para casa.
O gráfico acima demonstra os números totais de procedimentos que forma realizados na soma de
dos estudos.
Podemos notar que em sua maioria (140) pacientes necessitaram de
manobras de higiene brônquica diversas, cujo objetivo era manter a
permeabilidade adequada das vias aéreas e assim diminuir o desconforto
respiratório que poderá ocorrer com o aumento da resistência em vias aéreas
decorrente do excesso de secreção brônquica. Notamos que em seguida a
utilização de oxigênio terapêutico com (124,54) decorrente muitas vezes de
alterações na oxigenação, seja pelo mecanismo de difusão, distúrbio ventilação
perfusão, shunt ou hipoventilação que levam a necessidade de incrementos na
fração inspirada de oxigênio decorrente de alguma alteração pulmonar,
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independente de qual sistema está sendo afetado no momento. Em terceiro vem a
aspiração (97,22) que é o procedimento realizado para limpeza das secreções das
vias aéreas em pacientes que não apresentam tosse eficaz ou em casos de uso de
próteses ventilatórias artificiais. Uma grande parcela dos pacientes fez uso de
ventilação não invasiva, cujo objetivo é reduzir o desconforto respiratório e
evitar a intubação oro-traqueal nos pacientes, porem uma grande parcela acabou
utilizando de ventilação mecânica invasiva para manter a integridade da
oxigenação e homeostase. É notório que os condutas dos estudos não fogem
muito do cotidiano de uma UTI, porém com um enfoque muito mais respiratório
do que de reabilitação, já que o atendimento presa a vida no momento.
O interessante dos estudos é que os perfis de pacientes podem variar de
acordo com a região e o pronto socorro onde as coletas foram realizadas,
denotando as diferenças em porcentagens de algumas terapias, a porcentagem da
intubação e das internações necessárias. Assim como a idade pode ser um fato
primordial, pois notamos que os estudos comtemplam crianças e idosos que são
grupos mais susceptíveis a adquirir algumas doenças e usar o serviço hospitalar.
Autor
D. pulmonar
D. cardíaca
Dispneia
Outros
Gonçalves
44,6%
17,1%
####
38,3%
Ogawa
57%
35%
62,5%
8%
Taquary
69,4%
3,2%
26,1%
27,4%
Na tabela acima podemos notar que entre todos os estudos as doenças
pulmonares prevaleceram em maior porcentagem e que a dispneia foi um
sintoma importante relatados pelos pacientes justificando a necessidade do
Fisioterapeuta na emergência e não se esquecendo de que outros sistemas
quando acometidos poderão levar a Insuficiência respiratória pulmonar aguda
necessitando da avaliação e atuação do Fisioterapeuta.
5 . DISCUSSÃO
A Fisioterapia em urgência e emergência se difere em cada país a depender da
atuação do Fisioterapeuta e suas prerrogativas. Na Nova Zelândia o serviço de
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Fisioterapia em urgência e emergência funciona por chamados telefônicos onde ao
entrar em contato com o profissional ele se desloca para o atendimento (REEVE and
PHYS, 2003). Já no Brasil este serviço ainda não existe, pois, o Fisioterapeuta fica
na urgência e emergência por sistema de plantões (OGAWA, 2009). Em um
outro levantamento na Austrália foi verificado que o Fisioterapeuta que atua com
a dor lombar em emergência e urgência tem grande impacto na diminuição da
dor aguda nestes acometimentos, sendo imprescindível sua permanência no setor
(LAU, 2008).
Em outro estudo realizado na Inglaterra o qual os pacientes decorrentes
de traumas ortopédicos davam entrada no serviço de urgência e emergência,
eram alocados para tratamento com médicos, enfermeira ou fisioterapeuta e os
resultados foram idênticos, demonstrando que independente do profissional a
equipe estava preparada para lidar com este tipo de pacientes no setor
(MCCLELLAN, 2012). Podemos notar que existem grandes diferenças em
relação a países e unidades de emergência e urgência que determine os
atendimentos, mas no Brasil a atuação do Fisioterapeuta é voltada muito mais
para a questão respiratória se concentrando no arsenal de técnicas respiratórias e
uso de ventilação mecânica invasiva e não invasiva. Portanto notamos que
dentre elas umas faz técnicas muito utilizadas foram as de higiene brônquica que
tratam de manobras com o intuito de promover a desobstrução de secreções de
pacientes que necessitem da técnica e que obtém ótimos resultados desde que a
indicação seja precisa e o paciente realmente esteja com sinais que predizem
aumento de produção de secreção (SHAWNA, 2014). No arsenal de técnicas
respiratórias da Fisioterapia um Hospital de Porto Alegre desenvolveu um
desenho de estudo com o objetivo de analisar se a compressão torácica associado
ao aumento da pressão de suporte poderia promover um aumento na remoção de
secreções em pacientes ventilados macânicamente, pelo qual o estudo foi
dividido em dois grupos, sendo um grupo recebendo a compressão e o outro
grupo compressão torácica e aumento de pressão de suporte. Assim foram
verificados que o grupo com terapia associada obteve maior quantidade de
secreção aspirada sendo 2,3 g contra 1,9 g do grupo controle (p = 0,004)
(NAUE, 2014). Já no estudo de (LEMES, 2009) onde era realizado
hiperinsuflações no ventilador na modalidade pressão de suporte e com o
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paciente em decúbito lateral comparado apenas com o decúbito lateral isolado
demonstrou 1,3 ml a mais de secreção removida em comparação ao grupo
controle (LEMES, 2009). Portanto podemos notar que as técnicas de higiene
brônquica que são realizadas na rotina da Fisioterapia apresentam o
deslocamento maior de secreções, porém o maior problema para a comprovação
de algumas técnicas se devem ao fator humano, pois ao realizarmos as manobras
muitas vezes não conseguimos manter uma frequência adequada durante o
tempo de atendimento, assim o uso de manobras nos ventiladores mecânicos e
com uso do dispositivo máscara válvula (Ambu) vem nos auxiliar para facilitar o
deslocamento, proporcionando o fenômeno do tixotropismo utilizando de
mudanças de fluxo e com o princípio do Flow Bias (NAUE, 2014).
Outra técnica muito comum e utilizada pela Fisioterapia é a aspiração de
secreções que tem por objetivo remover o excesso de secreção do paciente,
promovendo à diminuição da resistência de vias aéreas proporcionando um
menor esforço e trabalho diafragmático para promover a respiração, onde em sua
ausência poderá acarretar em desconforto respiratório e fadiga diafragmática
podendo levar o paciente a necessitar de suporte mecânica invasivo, aumentando
sua estádia no Hospital (AARC, 2004). Em paciente submetidos a prótese
ventilatória está técnica tem se demonstrado eficaz para diminuição da
resistência de vias aéreas, otimização do volume corrente, prevenção de rolhas e
atelectasias, porém existem recomendações para o procedimento que são
presença de secreções em vias aéreas artificiais, queda saturação de oxigênio,
presença de curva denteada no slope fluxo-volume, queda de volume corrente ou
aumento da pressão de pico, além de coleta de secreção traqueal (AARC, 2010).
Outro ponto importante na aspiração de paciente em ventilação mecânica é que
diminui a incidências de assincronias, o que já foi demonstrado que aumenta a
mortalidade de pacientes ventilados, portanto é de extrema necessidade está
monitorização contínua (BLANCH, 2015).
Mas será que estas abordagens podem trazer algum desfecho para estes
pacientes internados? Assim foi desenhado um estudo que comparou a presença
de Fisioterapia 24 horas em comparação com 6 horas em serviços diferentes e os
resultados foram promissores, pois no serviço com cobertura 24 horas o tempo
de ventilação mecânica foi de 10 dias contra 15 dias no serviço com cobertura de
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6 horas (p=0,001), além de menor tempo de internação hospitalar com 13,2 dias
contra 21,6 dias (p=0,003) e menor taxa de infecção pulmonar (p=0,0043),
demonstrando assim a eficácia de um acompanhamento integral da Fisioterapia,
além da mortalidade tem sido 15% menor neste grupo (CASTRO, 2013). Vale
ainda ressaltar que independente do paciente estar em uso ou não da prótese
ventilatória invasiva, a presença de secreção pulmonar irá acarretar em um gasto
metabólico maior ao diafragma, pois o mesmo aumentará o trabalho de
contração para conseguir deslocar a quantidade adequada de ar e perfazer o
volume corrente, onde caso isso não ocorra, a compensação se dá pelo aumento
da frequência respiratória com o objetivo de manter o volume minuto adequado,
porém mesmo assim com secreção presente e aumento da resistência de vias
aéreas a tendência é que o paciente evolua para fadiga muscular respiratória caso
não seja revertido este quadro. (AARC, 2010).
O Fisioterapeuta atua também diretamente com a aplicação da ventilação
não invasiva, com o objetivo de diminuir a intubação oro-traqueal e mortalidade
em alguns grupos de pacientes (HESS, 2013). No Brasil a condução desta
modalidade de tratamento é amplamente utilizada pela equipe de Fisioterapia e
apresenta objetivos como reexpansão pulmonar, tratamento da insuficiência
respiratória e até em associação a inaloterapia medicamentosa para reversão de
quadros de broncoespasmo (HESS, 2015).
A aplicação da ventilação não invasiva associada a técnicas de
Fisioterapia respiratória para clearence mucociliar é descrita na literatura, porém
seus resultados são obtidos apenas em pacientes hipersecretivos que realmente
irão apresentar expectoração das secreções retidas e melhora da resistência de
vias aéreas, cujo objetivo da pressão positiva nestes pacientes é estimular a tosse
pelo deslocamento de fluxo contínuo, assim facilitando a expectoração e
contribuindo para a higiene brônquica, além de que parece que o fluxo contínuo
auxilia no tixotropismo das secreções traqueo-brônquicas (PIPER, 2006).
Já em paciente que apresentem insuficiência respiratória aguda o uso da
ventilação mecânica não invasiva apresenta bons resultados em alguns grupos de
específicos, sendo um deles paciente em edema agudo pulmonar cardiogênico o
que é muito frequente em pronto socorros decorrentes de descompensação da
insuficiência cardíaca ou decorrente de infarto agudo do miocárdio e seus
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resultados na diminuição da intubação e mortalidade neste grupo é altíssima,
sendo a terapia de escolha associado a medicamentos neste grupo (VITAL,
2013). Assim a aplicação de ventilação não invasiva em pacientes com edema
agudo pulmonar cardiogênico tem nível de evidência A como terapia de primeira
escolha, assim o Fisioterapeuta no pronto socorro é de extrema importância para
monitorizar e realizar a aplicação correta do dispositivo (PIPER, 2006). Porém
na prática clínica quando admitimos pacientes com infarto agudo do miocárdio,
independente de ser com supra st ou com infra st temos a ressalva sobre a
utilização da ventilação não invasiva ou ventilação invasiva. Não temos estudos
prospetivos ou controlados que nos demonstrem algum resultado sobre as duas
terapias, mas em um estudo retrospectivo observacional Brasileiro foi
demonstrado que pacientes com infarto que se submeteram a uso de ventilação
mecânica não invasiva teve menor taxa de mortalidade do que os pacientes com
prótese ventilatória invasiva (PESARO, ET AL, 2016). Outro grupo de pacientes
que poderão se beneficiar do uso da ventilação não invasiva por admissões no
serviço de urgência e emergência são os pacientes portadores de DPOC
exacerbada pelo qual apresentam importante retenção de CO2 e acidose
respiratória decorrente da hiperinsuflação pulmonar, que é comum em pacientes
com perda de retração elástica brônquica e que respondem muito bem no uso do
dispositivo tendo como recomendação nível A ante qualquer conduta invasiva
(SIDHU and BERRERA, 2000). Vale ainda ressaltar que pacientes com DPOC
com exacerbação leve sem acidose respiratória não apresentam uma resposta
adequada no uso da ventilação não invasiva, pois o seu quadro é passível de
tratamento apenas com terapias medicamentosas, deixando reservado a
ventilação não invasiva para pacientes com exacerbações graves que apresentam
retenção de Co2 e acidose respiratória, onde sua aplicação associada a terapias
medicamentosa poderá reverter a insuficiência respiratória, promovendo
desinsuflação pulmonar, melhora do deslocamento do ponto de igual pressão e
assim evitando a intubação que poderá aumentar a mortalidade como já citado
(SIDHU and BERRERA, 2000). A Ventilação mecânica não invasiva apresenta
outras indicações como em pacientes com exacerbação da asma, pacientes com
insuficiência respiratória aguda, pacientes imunocomprometidos entre outras
aplicações que são baseadas em evidências e fazem parte do arsenal do
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Fisioterapeuta no seu dia a dia no serviço e urgência e emergência com a
finalidade de melhora do desconforto respiratório, diminuição da intubação e até
mortalidade em alguns casos (HESS, 2013).
Outra terapia muito comum de uso dos profissionais Fisioterapeutas são
as manobras para aumento dos volumes pulmonares com o objetivo de realizar a
reexpansão pulmonar em casos onde os pacientes apresentem atelectasias que
serão passiveis de reversão com estas terapias. Uma destas terapias se enquadra
com o uso de incentivadores respiratórios, cujo objetivo é o restabelecimento da
capacidade pulmonar em pacientes clínicos ou pós-cirurgicos, porém estes
artefatos não têm demonstrado grandes diferenças quando utilizados nestes
pacientes, pois os desfechos como SpO2 e expansibilidade torácia são
comprovados, mas os desfechos mais importantes como complicações
pulmonares e tempo de internação não apresentam dados favoráveis
(NASCIMENTO ET AL, 2014). Outra terapia muito utilizada é as inspirações
profundas com pausa inspiratória com ou sem associação de elevação de
membros superiores, cujo objetivo é gerar um maior deslocamento de ar na
inspiração e durante a pausa inspiratória gerar um efeito de acomodamento e
através dos poros de Kon, canais de Martin e Lambert gerar abertura de alvéolos
que se encontram atelectasiados, porém em um estudo com pessoas previamente
hígidas está terapia não demonstrou eficácia em aumentar o volume pulmonar
(CHEN, 2011). Em outro estudo (MARTINEZ et al, 1999) foram avaliados
pacientes com fraqueza diafragmática e redução dos volumes pulmonares e
mesmo estes pacientes ao realizarem inspirações profundas por 2 minutos com
ativação do diafragma, mas sem ganhos e alterações em volumes corrente, onde
mais um estudo não trouxe evidências para este tipo de terapia.
Em contrapartida o estudo de (MCKEOUGH,2003) em pacientes com
diagnóstico de DPOC e também saudáveis demonstrou que a elevação de
membros superiores acima de 90 graus poderá aumentar capacidade residual
funcional, porém com redução da capacidade inspiratória. Mas precisamos de
mais estudos para elucidar melhor este tipo de terapia que tem um grande uso na
prática clínica do dia a dia.
O uso do oxigênio medicinal também é uma das terapias utilizadas pelos
profissionais de saúde e muitas vezes controladas pelo Fisioterapeuta com o
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intuito de proporcionar uma fração inspirada de oxigênio maior para reverter a
hipoxemia que o paciente apresente em determinado momento, além de diminuir
a sensação de dispneia e promover maior conforto ao paciente (DRISCOLL,
2008). Porem alguns cuidados devem ocorrer em algumas patologias especificas,
pois, efeitos adversos poderão ocorrer em alguns grupos de pacientes, tais como
os pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica que poderão
apresentar uma retenção de Co2 quando ofertado uma quantidade de oxigênio
que leve a uma hiperoxemia, o que vem sendo difundido há anos, mas a real
condição é que na oferta de oxigênio para o DPOC nós diminuímos a
vasoconstrição hipóxica e desviamos fluxo sanguíneo para áreas poucos
ventiladas aumentando a área de espaço morto, além de ocorrer uma aumento da
PaCO2 quando administramos oxigênio pelo desvio da curva de dissociação da
hemoglobina para a direita e assim os compensamos com o aumento do volume
minuto, o que poderá não ocorrer em pacientes com DPOC devido sua gravidade
estrutural pulmonar (ABDO, 2012). Outro grupo de pacientes que devemos
manter um cuidado extremo na administração de oxigênio, são os pacientes com
infarto agudo do miocárdio, onde é comum por protocolo a administração em
todos os pacientes, mas (STUB et al, 2015) no estudo AVOID avaliou pacientes
com IAM C/SST onde verificaram por experimento o uso de oxigênio versus
grupo em ar ambiente, e os desfechos foram aumento nas enzimas CK, (1948 vs
1543 U/L; means ratio, 1.27; 95% IC, 1.04-1.52; P=0.01), maiores taxas de
reinfarto (5.5% vs 0.9%; P=0.006), maior taxa de arritmias (40.4% vs 31.4%;
P=0.05) e maior extensão do infarto após 6 meses (20.3 vs 13.1 g; P=0.04). Em
outro estudo do mesmo grupo (NEHME ET AL, 2016) verificaram os efeitos das
doses de oxigênio pelo qual foi instituída e mantida por 12 horas e observaram
que a cada 100 litros de O2 nessas primeiras 12 horas estaria associado a um
aumento de 1,4% nos níveis de Troponina (IC 95% 0.6% - 2.2%, p<0.001) e
1,2% de CK (IC 95% 0.7% - 1.8%, p<0.001).
O interessante é que a V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia
já definiu que a administração de oxigênio deve ser seguida de critérios como
saturação periférica de oxigênio menor que 94%, congestão pulmonar ou
desconforto respiratório, pois a aplicação em casos desnecessários poderá
induzir a aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão arterial
18
e assim aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio e redução do débito
cardíaco, assim faz necessário seu uso apenas em situações de extrema
necessidade (PIEGAS, 2016).
Todas estas condutas podem ser realizadas
individualmente ou associadas visando o bem estar e a resolução do caso do
paciente, assim evitando maiores complicações como retenções de secreções e
desconforto respiratório, hipoxemia e insuficiência respiratória com necessidade
de instalação de ventilação mecânica invasiva, pela qual tem o objetivo de
assegurar a adequada oxigenação e ventilação no paciente, porém seu uso poderá
acarretar a pneumonia adquirida pelo uso do dispositivo, assim como deixar o
paciente propicio a o imobilismo, perda de força muscular, e lesões induzida
pela própria ventilação mecânica que poderá agravar o estado atual do paciente,
aumentando
tempo
de
internação,
gastos
hospitalares
e
mortalidade
(BLANCH,2015).
6 . CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir dos dados disponíveis na literatura acerca dos procedimentos
realizados pelo Fisioterapeuta, podemos deduzir que sua presença no setor de
emergência e urgência poderá trazer grandes benefícios aos pacientes, pois com
sua ampla área de atuação o profissional engloba uma boa parte dos atendimento
com condutas que poderão alterar desfechos nestes grupos, porém a falta de
dados contundente de estudos prospetivos na área ainda nos deixa em aberto os
dados sobre tempo de internação, prevenção de intubação, gastos e mortalidade
nestas pacientes que são já atendidos no setor. Assim mais estudos são
necessários para elucidar melhor os resultados.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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