Doenças Sexualmente Transmissíveis

Doenças Sexualmente Transmissíveis
1-A Vagina Normal
A vagina normal apresenta mecanismos anatômicos e fisiológicos que dificultam a
proliferação de organismos patogênicos em seu interior.
A própria vulva apresenta características anatômicas de defesa da vagina. São elas o
tegumento, a pilificação e a coaptação adequada dos pequenos lábios.
A secreção vaginal normal é composta por células esfoliadas, tanto vaginais quanto
cervicais, secreções de glândulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin e de Skene, muco
cervical, microorganismos da flora vaginal e seus metabólitos. Muitos dos componentes
da secreção vaginal normal são dependentes de hormônios. A secreção de muco cervical
por exemplo é maior na metade do ciclo menstrual,quando o estímulo estrogênico é
máximo. Outro fator que é determinado por hormônios é o tipo celular predominante
nesta secreção. Sob estímulo estrogênico, predominam as células superficiais. Sob o
estímulo da progesterona, predominam as células intermediárias. E sob nenhum
estímulo predominam as células parabasais. Consequentemente, o estímulo estrogênico
é fator de proteção contra infecções. A lâmina basal vaginal é rica em células de defesa
como macrófagos, linfócitos, mastócitos, células de Langerhans, eosinófilos e
plasmócitos. O muco cervical, além de ser uma barreira mecânica contra a ascenção de
patógenos, contém substâncias bactericidas tais como a lisosima e a lactoferrina..
Um dos mecanismos de defesa mais importantes é a flora microbiana comensal,
predominantemente aeróbica, com uma média de 6 espécies bacterianas, sendo a
principal os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio. Sob o estímulo do
estrogênio, as células epiteliais vaginais produzem glicogênio e o clivam em
monossacarídeos que são metabolizados pelos lactobacilos em ácido lático. Talácido
garante a manutenção do pH vaginal em torno de 4,5, o que confere uma proteção
bioquímica contra infecções..
É importante saber que algumas situações são fatores de risco para infecções vaginais:
diabetes mellitus, ingestão de esteróides, traumas, uso de lubrificantes vaginais,
absorventes internos e externos, depilação exagerada e freqüente, roturas perineais,
prática de coito não convencional, uso de DIU e estados hiper ou hipoestrogênicos.
2 – Vulvovaginites
A) Candidíase Vulvo-vaginal
- Agente etiológico: 90% dos casos é a Cândida albicans. Não é considerada uma DST
pois a transmissão não é predominantemente sexual. Trata-se de um fungo dimérfico,
que apresenta-se na forma de blastóforos, responsáveis pela transmissão e colonização
assintomática, e na forma de micélios, compostos por hifas e esporos e responsáveis
pela colonização sintomática. A invasão da mucosa ocorre devido à liberação de
bradicininas e prostaglandinas, as quais são responsáveis pelos sintomas de prurido,
edema e eritema. Ao que parece, é necessário uma concentração maior que 10000/ml
para a infecção ser sintomática. A cândida é um dos poucos organismos capazes de se
beneficiar do pH ácido vaginal. Os fatores predisponentes para a infecção são: diabetes
mellitus e gestação (as quais diminuem qualitativamente a imunidade local), uso de
antibióticos (que altera a concentração da flora bacteriana local,facilitando a
proliferação da C. albicans), outras situações imunossupressoras, uso de roupas íntimas
de lycra e os fatores de risco comuns a grande parte das vulvovaginites.
- Clínica: os sintomas mais encontrados são prurido, ardor, disúria, dispareunia e
corrimento inodoro. Prurido é o sintoma mais frequentemente relatado. A disúria deve
ser caracterizada particularmente por ser de caráter diferente. Chama-se de disúria
externa (ou disúria por salpicos) que ocorre devido ao contato da urina com pele ou
mucosa vulvar inflamada. No exame físico deve-se inicialmente observar a vulva.
Normalmente há eritema e edema da pele dos lábios e vulvar. Pode haver lesões
papulares e corrimento aderido a uma vagina eritematosa. No exame especular observase um corrimento esbranquiçado, grumoso, inodoro e aderido a mucosa. Se a infecção
for por C. glabrata, pode não haver um corrimento, apenas um eritema vaginal.
-Diagnóstico: normalmente clínico; utiliza-se como complemento um exame a fresco do
corrimento vaginal. Em até 80% dos casos observam-se no exame a fresco elementos
fúngicos. O teste de pH normalmente está sem alterações. Teste das aminas negativo. Se
não forem visualizados hifas e esporos na lâmina, pode-se proceder a cultura de fungos
em meio de agar-Sabouroud ou meio de Nickerson. Normalmente não são
recomendados em vista dos custos e do tempo necessário ao diagnóstico.
-Diagnóstico diferencial com dermatite atópica, vulvovaginite atrófica,
hiperssensibilidade e traumas decorrentes de relação sexual.
- Tratamento: o tratamento é dividido em situação não complicadas, complicadas e
recorrentes.
* Tratamento de infecções não-complicadas: episódios esporádicos, sintomas leves a
moderados, mulher hígida e não-gestante. A eficácia do tratamento tópico e oral é a
mesma. Utilizam-se prefencialmente os derivados de azóis,cuja eficácia é superior a da
nistatina.
*Tratamento de infecções complicadas: diabetes mal controlado, imunossupressão,
outras doenças vulvovaginais, cândida não-albicans, gravidez e sintomas severos.
Indica-se o tratamento com derivados azólicos tópicos por 7 a 14 dias ou 2 doses de
terapia oral espaçadas por 72 horas. Há presença de falha terapêutica em 50% dos casos
de C.glabrata com o uso de azólicos. Pode-se nesses casos fazer tratamento com ácido
bórico tópico, 600mg/dia por 14 dias (eficaz em 70% dos casos de C. glabrata),
flucitosina creme 4% por 14 dias (eficaz em 90% dos casos de glabrata – antifúngico
fluorado sintético).
* Tratamento de infecções crônico-recorrentes: definida como 4 ou mais episódio
sintomáticos por ano. Trata-se com cetoconazol (200mg 12/12h) ou fluconazol (150mg
a cada 3 dias) até a resolução dos sintomas. Após isso, devem ser mantidas doses
profiláticas durante 6 meses, com cetoconazol (100mg/dia) ou fluconazol
(150mg/semana).
* Tratamento na gravidez: segundo o CDC e a Febrasgo somente os azólicos tópicos
são recomendados, devendo ser utilizados por 7 dias, sendo o preferido o isoconazol.
Podem também ser recomendados banhos de assento com bicarbonato de sódio (30 a 60
g diluídos em 1000ml)

Não é necessário tratar o parceiro sexual, pois esta não é a principal via de
transmissão. Trata-se o parceiro apenas nos casos em que este for
sintomático ou em casos de infecção recorrente.

A identificação do fungo na cultura ou no preventivo na ausência de
sintomas não é indicação de tratamento.
B) Tricomoníase
- Agente Etiológico: Trichomonas vaginalis é um protozoário anaeróbio, capaz de
produzir hidrogênio, o qual reage com o oxigênio produzindo um ambiente anaeróbio. É
altamente transmissível pela via sexual, chegando a 70% de chance de tranmissão da
mulher para o homem em um único contato sexual. Estima-se que a transmissão do
homem para a mulher seja ainda maior.
- Clínica: a mulher afetada pode permanecer por longo tempo assintomática.
Normalmente, após a infecção há um período de incubação de 4 a 28 dias, quando
então, em 50% dos casos surge um corrimento, que pode ser de qualquer cor, bolhoso e
com odor. O quadro é frequëntemente associado com cervicite, vaginite, uretrite e até
DIP. Outros sintomas que podem aparecer é eritema e edema vaginais, prurido e
irritação vulvar e colpite macular (também chamada de colo em “morango”, que
consiste em pequenas sufusões hemorrágicos no colo uterino, correspondentes a
inoculações do T. vaginalis). O quadro clínico é muito frequentemente associado com
vaginose bacteriana.
- Diagnóstico: (1) o pH vaginal costuma ser maior que 5; (2) o exame a fresco pode
evidenciar protozoários flagelados móveis; (3) o C.O. pode ser um método, mas tem
apenas 60-70% de sensibilidade e apresenta 8% de falsos-positivo; (4) a cultura em
meio de Diamond é extremamente sensível e específica, porém recomendada apenas
para diagnóstico em crianças ou em casos de esfregaços repetidamente negativos.
Caso a investigação seja positiva, deve-se obrigatoriamente rastrear infecções de
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Individualizando cada caso, pode
caber a investigação de sífilis e HIV.
- Tratamento: o tratamento ideal é com metronidazol 2g VO dose única, ou espaçado
em 500mg de 12/12h por 7 dias. Não deve-se utilizar tratamento tópico. Os casos que
não respondem ao tratamento inicial devem ser tratados com metronidazol 500mg, duas
vezes ao dia por 7 dias. Se ainda assim não houver resolução do caso, a paciente deve
ser tratada com metronidazol 2g ao dia por 3 a 5 dias. Se o caso ainda assim for
refratário, deve-se fazer uma investigação minuciosa e lançar mão de culturas do
parasita para determinar sua suscetibilidade ao metronidazol. Outras drogas que podem
ser utilizadas são o Secnidazol 2g dose única e o Tinidazol dose única.
* Deve-se sempre tratar o parceiro sexual
* O tratamento na gestação deve ser feito com metronidazol e a escolha é por via
oral. Apenas deve-ser feito após o primeiro trimestre. Tratam-se apenas os casos
sintomáticos.
C) Vaginose Bacteriana
É a principal causa de vaginite em mulheres na menacme. Usa-se o termo vaginose
devido à ausência de processo inflamatório exuberante. Consiste em um desequilíbrio
na concentração dos lactobacilos, o que predispõe a proliferação de bactérias
anaeróbias, Gardnerella vaginalis e até mesmo Micoplasma hominis. Imagina-se que
isto ocorra pela menor produção de ácido lático pelos lactobacilos o que aumenta o pH
vaginal.
- Fatores de Risco: múltiplos parceiros sexuais, uso de DIU, duchas vaginais, tabagismo
e sexarca precoce.
- Clínica: 50-75% das mulheres são assintomáticas; os sintomas mais frequentemente
presentes são corrimento de odor fétido, que piora após as relações sexuais e no período
menstrual.
- Diagnóstico: é necessário preencher 3 entre 4 critérios para se diagnosticar a VB; três
desses 4 critérios também estão presentes na tricomoníase.
a - pH vaginal superior a 4,5
b - leucorréia cinzenta, aderida às paredes vaginais
c – teste das aminas positivo
d – exame a fresco demontrando clue-cells (células epiteliais vaginais recobertas por
bactérias, que a fazem perder seu contorno preciso; é o achado mais confiável de VB)
A cultura não tem papel no diagnóstico, visto que não há um organismo causador
específico. O achado de gardnerella não é sinônimo de VB, pois pode ser encontrada em
50% das mulheres assintomáticas.
* O C.O. não é confiável para o diagnóstico de VB
- Tratamento: só devem ser tratadas as pacientes sintomáticas ou as que serão
submetidas a procedimentos ginecológicos, pois se resolve espontaneamente em 1/3 das
pacientes.
O tratamento pode ser feito com metronidazol ou clindamicina por via oral ou tópica.
Ambas têm eficácia semelhante, embora pela via oral haja maiores efeitos colaterais.
- Metro 500mg VO de 12/12h por 7 dias
- Metro gel a 0,75% vaginal, por 5 dias
- Clinda 300mg VO de 12/12 por 7 dias
- Clinda creme a 2% vaginal por 7 dias (menos eficaz que o metro)
* Alternativas: metronidazol 2g VO dose única, clindamicina óvulo por 3 dias,
tianfenicol, secnidazol, tinidazol, ampi e amoxi com taxas muito baixas de cura.
* Em caso de recorrência deve-se fazer metro gel 0,75% vaginal por 10-14 dias, e
após fazer 2 a 3 vezes por semana por 3 a 6 meses.
* Não deve-se tratar o parceiro
* Na gestação tratam-se as sintomáticas com preferência de metro ou clinda VO,
após o 1 trimestre. Em gestantes assintomáticas o tratamento é controverso, apesar
da associação de VB com TPP e endometrite pós-parto.
3 – Cervicites
- Agentes Etiológicos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes simplex vírus, bactérias da flora vaginal e
Trichomonas vaginalis. Clamídia e gonococo são os principais.
- Fatores de Risco: múltiplos parceiros sexuais, novo parceiro sexual, má-condição
sócio-econômica, ectopia cervical, adolescentes, história de DST prévia.
- Clínica: cerca de 60% dos casos são assintomáticos. Os sintomas mais comuns são
sangramento vaginal pós-coital, sangramento vaginal anormal e disúria. A cervicite por
gonococo e por clamídia apresentam quadros clínicos parecidos. No entanto, a evolução
da clamídia é mais arrastada e leva a maiores danos a longo prazo. Ambas podem
ascender e gerar processo inflamatório pélvico. O gonococo pode também gerar
infecções em orofaringe e disseminada. O exame pode mostrar um colo friável, com
corrimento endocervical purulento. Esses sinais estão presentes em cerca de 1/3 das
mulheres acometidas por clamídia.
- Complicações: bartholinite, DIP, Sd de Fitzhugh-Curtis (perihepatite) e artrite reativa.
Na gravidez a infecção por clamídia pode causar TPP, baixo peso ao nascer, pneumonia
neonatal, conjuntivite no RN por clamídia.
- Diagnóstico: cultura em meio de Thayer-Martin é o padrão ouro para gonococo.Para a
clamídia pode-se utilizar cultura (caro), imunofluorescência direta, ELISA, PCR é o
padrão ouro.
- Tratamento: o tratamento é o mesmo para as uretrites masculinas. É feito
empiricamente objetivando cobrir tanto clamídia quanto gonococo. A clamídia é
sensível às tetraciclinas e aos macrolídeos (azitromicina 1g vo,dose única; doxiciclina
100mg 12/12h por 7 dias). Para gonococo pode-se usar a ceftriaxona 125mg IM,
ofloxacina, ciprofloxacina, cefixima, e a levofloxacina.
* O parceiro sempre deve ser tratado
* Na gravidez pode-se utilizar o esquema ceftriaxona-azitromicina. Caso seja
alérgica a cefalosporinas, recomenda-se sua dessensibilização.
* Deve-se pesquisar HIV e sífilis.
4 – Doença Inflamatória Pélvica
A – Introdução
Corresponde a 5-10% das internações de emergências ginecológicas. É uma síndrome
clínica representada pelo acometimento dos órgãos genitais superiores. As
apresentações clínicas possíveis são: endometrite, salpingite, pelviperitonite e abscesso
tubo-ovariano. Apesar da abordagem terapêutica ser semelhante, deve-se afastar
condições associadas ao ciclo grávido-puerperal ou manipulações cirúrgicas ou
diagnósticas, pois a etiopatogenia é diferente.
B – Fatores de Risco
Adolescentes, nível sócio-econômico baixo, multiplicidade de parceiros sexuais ou
novos parceiros, coito no período menstrual (pela ausência de proteção do muco
cervical e presença de um meio de cultura fisiológico, o sangue), DST’s prévias,
cervicites e uretrites, tabagismo (co-fator imunossupressivo), DIU (interfere no
mecanismo de defesa do endométrio – aumenta o risco em 3-5 vezes – aumenta o risco
por infecção do Actinomices israelli), o não uso de métodos de barreira ou de
contrceptivos hormonais (manutenção do muco cervical e diminuição do sangramento).
C – Etiopatogenia
A DIP é caracterizada pela ascensão de microorganismos pelo trato genital de forma
planimétrica ascendente, de forma espontânea ou por manipulação. A gênese da DIP é
polimicrobiana. Os microorganismos da flora vaginal geralmente são inócuos. Porém,
podem participar de alguns casos. Por isso é feita a diferenciação em patógenos
primários e secundários. Os primários desencadeiam o processo de inflamação do trato
genital superior e cerca de 90% dos casos de DIP são provocados por agentes
etiológicos de DST. Os secundários em condições normais não causam infecção.
Somente após uma lesão tecidual provocada pelos primários é que aqueles podem
desenvolver uma infecção oportunista. Acredita-se que a Clamídia seja o maior
causador de DIP.
D – Agentes Etiológicos
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, micoplasmas, Ureaplasma urealyticum
e alguns anaeróbios.
E – Clínica
É variável a presença dos diversos sinais e sintomas. A apresentação varia conforme a
paciente e o agente etiológico.
- Endocervicite: secreção vaginal purulenta ou muco purulenta.
- Salpingite: dor em abdome inferior é o sintoma mais freqüente.
- Endometrite: alteração do ciclo menstrual, com sangramentos discretos.
- Perihepatite: síndrome de Fitzhugh-Curtis. As manifestações incluem dor pleurítica a
direita e dor em hipocôndrio direito.
- Uretrite: disúria, urgência e freqüência.
- Peritonite: sinais de irritação peritoneal e sintomas sistêmicos como febre, náuseas e
vômitos.
A evolução habitual da DIP consiste em corrimento vaginal purulento, dor em abdome
inferior ou sangramento vaginal, evoluindo então para sinais de irritação peritoneal. A
DIP gonocócica normalmente apresenta início mais agudo. A DIP por clamídia pode
evoluir de forma mais indolente. Em pacientes usuárias de DIU a infecção pode ser por
Actinomices israelli e é de evolução normalmente gradual. A DIP que cursa com
abscesso tubo-ovariano normalmente tem etiologia polmicrobiana. Tanto a salpigite
como a cervite estão associadas com clamídia e com gonococo.
No exame físico normalmente se observa queda do estado geral, febre, dor à palpação
de andar inferior do abdome (principalmente na salpingite), dor em hipocôndrio direito
e epigástrio (traves fibrosas entre o peritônio e a cápsula de Glisson), dor à mobilização
do colo uterino e fórnices vaginais, os quais podem estar abaulados por presença de
abscesso, especular pode apresentar corrimento purulento oriundo do OCE (detectado
na maioria dos casos causados por clamídia e gonococo).
F – Exames Complementares
- Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda presente em meos de 50% dos casos.
Não tem muito valor diagnóstico.
- VHS e PCR: inespecíficos. Úteis no acompahamento, assim como o hemograma.
- PU: avalia de modo grosseiro o comprometimento uretral
- Culdocentese: raramente necessária.
- Avaliação microbiológica: cultura de material coletado do OCE
- US: útil para avaliar a presença de líquido livre em fundo de saco vaginal, aumento de
espessura endometrial e presença de massa anexiais.
- TAC: importante no dx diferencial de abscessos pélvicos.
- RNM: mesma função da TAC
- RX de abdome: sensibilidade baixa; útil apenas em casos avançados de peritonite.
- Histeroscopia: útil para detectar as conseqüências da DIP
- Biópsia de endométrio: útil para diagnóstico de endometrite; é relatada associação de
75% dos casos de endometrite com salpingite confirmada por laparoscopia.
- VLP: padrão ouro no diagnóstico de DIP;
G – Critérios Diagnósticos
Para se obter um diagnóstico de DIP deve-se ter um critério elaborado ou três critérios
maiores e um menor.
- Critérios Maiores: dor em abdome inferior
dor à palpação de anexos
dor à mobilização do colo uterino
- Critérios Menores: febre
secreção vaginal ou cervical anormal
massa pélvica
hemograma indicando infecção
VHS ou PCR elevada
Comprovação laboratorial de infecção por gonococo, clamídia ou
micoplasma.
- Critérios Elaborados: evidência histopatológica de endometrite
abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem
achados de VLP compatíveis com DIP
H – Diagnóstico Diferencial
Causas ginecológicas: abortamento, ectópica, ruptura ou torção de cisto ovariano,
sangramento do corpo lúteo, Mittelschmerz (dor do meio do ciclo), dismenorréia ou
degeneração de miomas.
Causas não-ginecológicas: apendicite, diverticulite, linfadenite mesentérica, obstrução
intestinal, ITU, litíase urinária, verminoses, constipação crônica, cólon irritável, enterite,
etc...
I – Classificação
- ESTÁGIO 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite
- ESTAGIO 2: salpingite com peritonite
- ESTAGIO 3: salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tuboovariano
- ESTAGIO 4: abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade
J – Tratamento
O tratamento para DIP quase sempre deve ser iniciado precocemente e demaneira
empírica visando a cobrir clamídia e gonococo. As falhas terapêuticas ao tratamento
inicial chagam a 20%. Em pacientes graves é recomendado colher hemocultura. Como
medidas gerais, a paciente deve permanecer em repouso absoluto, abstinência sexual,
retirar DIU (após 6h de ATB), tratamento sintomático com AINES e analgésicos.
Tratamento ambulatorial é indicado se a paciente apresentar temperatura menor que
38˚ C, leucocitose inferior a 11000, ausência de sinais clínicos de peritonite, peristalse
presente e boa tolerância por alimentação VO. Os esquemas possíveis recomendados
pelo CDC são, para casos leves e oligossintomáticos, vários possíveis, incluindo:
doxiciclina (14d), tetraciclina(14d), norfloxacina dose única+doxiciclina por 14d;
ceftriaxona IM dose única + cefalosporina equivalente + doxiciclina 14d; levofloxacina
por 14 dias. Para os casos leves e com comprometimento sistêmico mais intenso devese utilizar ofloxacina+doxiciclina+metronidazol por 14 dias.
Tratamento hospitalar é indicado quando o diagnóstico for incerto, quando não se
pode excluir emergências cirúrgicas, presença ou suspeita de abscesso intra-cavitário,
gestantes, usuárias de DIU, adolescente, temperatura axilar superior a 38˚, náuseas e
vômitos, incapacidade de seguir ou tolerar o tratamento ambulatorial, ausência de
resposta ao tto ambulatorial e imunodepressão. Os esquemas recomendados pelo CDC
são: cefoxitina 2g EV 6/6h ou cefotetan 2g 6/6h EV + doxiciclina 100mg 12/12 VO ou
EV; gentamicina 60-80mg EV de 8/8h + clindamicina 600-800mg EV de 8/8h ou
tianfenicol 750mg EV de 8/8H; gentamicina 60-80mg EV 8/8h + Penicilina G cristalina
5milhões de UI EV de 4/4h; Genta+metro; genta+metro+pen G; ofloxacina + metro ou
clinda; amoxicilina+clavulanato+doxiciclina; ciprofloxacina+doxiciclina+metronidazol.
Tratamento cirúrgico só é indicado na falhado tratamento clínico(ausência de resposta
por 72H), presença de massa pélvica mesmo após o tto clinico, dúvida diagnóstica (DIP,
apendicite, esctópica), suspeita de rutura de abscesso, hemoperitônio, abscesso de
fundo de saco de Douglas quando não for possível a sua resolução por colpotomia. A
laparotomia fica reservada para casos emergenciais. A VLP pode ser feita se as
condições clínicas permitirem.
Outras recomendações do tratamento são: tratar o parceiro sexual, coletar sorologia de
outras DST, deve ser avaliada trimestralmente no primeiro ano, alguns autores
recomendam a realização de VLP após 180 dias para avaliar o fator tubo-peritoneal com
interesse reprodutivo.
K – Seqüelas
Infertilidade por fator tubário e diretamente proporcional à intensidade da inflamação,
dor pélvica crônica (20% dos casos), dispareunia (até 50%), infecção recidivante (até
15%) e prenhez ectópica.
* A FEBRASGO tem um fluxograma de atendimento à paciente com dor pélvica
aguda, o qual eu me recuso a colocar aqui.
L – VLP
Os achados videolaparoscópicos encontrados podem ser de 3 tipos: forma catarral,
com útero e trompas edemaciados, com vasos sanguíneos dilatados, trompas sem
mobilidade, com possível saída de secreção das trompas à expressão, peritôneo
edemaciado por congestão vascular, pouco líquido livre e não costuma ter aspecto
purulento; estado de aderências, com aderências frouxas entre os órgãos, trompas
espessas e encurtadas e pode haver pus saindo pelos óstios tubários; abscessos pélvicos.