1-Formulario_EQM1

Universidade Federal de São Paulo
Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
FICHA DE INSCRIÇÂO
Mestrado Acadêmico
DATA DE INSCRIÇÃO: _______/_______/20___
Número de Inscrição: PPG-EQ_______
IDENTIFICAÇÃO:
Nome Completo: _____________________________________________________________________
Cédula de Identidade (RG):________________Órgão Emissor/UF:_________ Data Emissão:________
Data de Nascimento: ___________ Localidade/UF/País: ______________________________________
Nacionalidade: ________________________ Estado Civil: _____________________ Sexo: F( ) M ( )
Registro Nacional de Estrangeiro (RNE):____________Data de Emissão:________ Validade:________
Passaporte:________________________Visto (temporário/permanente):_________________________
Data Visto:_________Prazo do Visto (dias) _________CPF (CIC):_______________________________
Nome do Pai: ________________________________________________________________________
Nome da Mãe: _______________________________________________________________________
ENDEREÇO:
Rua/Av/Complemento:_________________________________________________________________
Bairro: __________________________ Cidade:___________________ Estado:___________________
CEP: ____________________ Telefone: (
) _______________ Celular: (
) __________________
Endereço Eletrônico (E-mail): ___________________________________________________________
FORMAÇÃO ACADÊMICA:
Graduado em: ____________________________________________________ Ano: ______________
Nome Completo da Instituição: __________________________________________________________
Cidade: ______________________________________ Estado ________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES:
Orientador? ( ) Sim (
) Não
Nome: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Secretaria de Pós-Graduação da UNIFESP – Campus Diadema - Unidade José Alencar
Rua São Nicolau, 210, 5o andar (Jardim Pitangueiras), Centro, Diadema, SP
Versão 21 Março 2017
Universidade Federal de São Paulo
Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
continuação da Ficha de Inscrição
REFERÊNCIA PROFISSIONAL OU ACADÊMICA
(Indicar nome completo, instituição onde trabalha (empresa ou universidade), endereço profissional,
telefone e endereço eletrônico (e-mail) de duas pessoas que você mantenha vínculo profissional ou
acadêmico. Indicar também o tipo de vínculo)
1º Referência:
Nome completo:_____________________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefone: (
)________________________ E-mail:_______________________________________
Tipo de vínculo:____________________________________________________________________
2º Referência:
Nome completo:____________________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefone:____________________________ E-mail:_______________________________________
Tipo de vínculo:____________________________________________________________________
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Secretaria de Pós-Graduação da UNIFESP – Campus Diadema - Unidade José Alencar
Rua São Nicolau, 210, 5o andar (Jardim Pitangueiras), Centro, Diadema, SP
Versão 21 Março 2017
Universidade Federal de São Paulo
Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
continuação da Ficha de Inscrição
Documentos Necessários Para Inscrição
a) Curriculum Vitae Lattes (disponível para preenchimento e impressão na Internet no sítio do CNPq
(Plataforma Lattes: http://lattes.cnpq.br).
Observação: Para preenchimento do C.V. Lattes, o candidato deve seguir o roteiro do Anexo I
deste Edital.
b) Histórico escolar da graduação;
c) Diploma ou declaração de conclusão de curso de graduação reconhecido pelo MEC;
d) Carta de intenção do candidato de ingressar no curso de Mestrado em Ciência e Tecnologia da
Sustentabilidade;
e) Cédula de Identidade (RG), ou Registro Nacional de Estrangeiros (RNE), ou Passaporte para
candidatos estrangeiros;
f) Cadastro de Pessoa Física (CPF); e
g) Uma foto 3 x 4 colorida e recente.
Serão aceitas inscrições por SEDEX com postagem feita até o último dia de inscrição.
Observação: A inscrição, no Processo de Seleção para Ingresso no Mestrado Acadêmico em
Engenharia Química, poderá ser feita sem que o candidato tenha um orientador. Todavia, a
matrícula no Curso de Pós-Graduação em Engenharia Química só será efetivada se
acompanhada do formulário de matrícula e carta de aceitação de um orientador
previamente credenciado pela CEPG-EQ apto a assumir a orientação.
Declaro estar ciente das regras constantes no Edital do Processo de Seleção para Ingresso no
Mestrado Acadêmico em Engenharia Química e também tenho conhecimento do regimento do
mesmo.
Assinatura do Candidato e Data
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Rua São Nicolau, 210, 5o andar (Jardim Pitangueiras), Centro, Diadema, SP
Versão 21 Março 2017