FICHA CLÍNICA DE CLIMATÉRIO
Data: ____/____/_______
Prontuário: _____________________________
Nome: _________________________________________________________ Profissão: __________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
Cidade: ________________________ UF: _______ CEP: _________________ Telefone: _________________
Idade: ________
< 15
15 - 35
> 35
Escolaridade
Nenhuma
1º Grau
2º Grau
Superior
Estado Civil/União
Casada
Solteira(sem união estável)
Solteira (com união estável)
Outra: _______________________________________________________________
Cor/Raça
Branca
Negra
Parda
Indígena
Asiática
Natural: _______________________________
Motivo da Consulta:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais
Hipertensão
S
Tireoidopatia
S
N
N
Doença Cárdio-cerebrovascular
______________ Tromboflebite
_______________ Gastrite/colicistopatia
S
S
S
N
N
________________
________________
N ________________________________________________________
Nefropatia
Cirugia
Tabagismo
Medicação em uso
S
S
S
S
N
N
N
N
_______________
_______________
_______________
_______________
Atividade física
S
N
_______________
Hepatopatia
Câncer
Etilismo
Neuro-psiquiátrico
S
S
S
S
N
N
N
N
Câncer de útero
Câncer cólon
Cárdio-cerebrovascular
S
S
S
N
N
N
________________
________________
________________
________________
Antecedentes Familiares
Câncer de mama
Câncer de ovário
Osteoporose
Outros
S
S
S
S
N
N
N
N
Antecedentes Tocoginecológicos
Menarca
S
N _______________ Ciclos regulares
S
N ________________
DUM
___/___/___ _______________ Atividade Sexual
S
N ________________
G:____________ P:____________ A:_____________ PNL:___________ PC:___________ PF:___________
Idade Menopausa:________________ Tempo de Menopausa:_________________________________________
Tipo de Menopausa:
Natural
Cirúrgica
Histerectomia
S
N
Ooforectoma bilateral
S
N
Radioterápica
Quimioterápia
Uso prévio de Hormônios
Pilula:
S
Reposição hormonal
S
Qual?________________________Tempo de uso:_____________________________
Qual?________________ Dose:____________ Tempo de uso:___________________
Índice Menopáusico de Blatt e kupperman
SINTOMA
Ondas de calor
Parastesia
Insônia
Nervosismo
Depressão
Vertigens
Fadiga
Artralgia/Mialgia
Cefaléia
Palpitação
Zumbido
Índice menopáusico
PESO
DATA
4
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
Escores dos sintomas; ausentes(0)
leves(1)
moderados(2)
intensos(3)
Exame físico Geral e Ginecológico
Peso: ______________ Altura: ________________ IMC: ___________________ PA: ______________________
Mamas: Inspeção: ___________ Palpação: ______________________ Axila: ____________________________
Abdome: ___________________ OGE: __________________________
OGI – Vagina: _______________ Colo: __________________________
Corpo do útero: ______________ Anexos: ________________________
Toque retal: _________________
Exames Complementares
Teste progesterona:
Positivo
Negativo
Data: _____/_____/_______
Colpocitologia oncológica: ___________________ IM: _______________ Data: ____/_____/________
Mamografia: _____________________________ Data: _____/______/_______ Glicemia: ___________________
Colesterou total: ____________ HDL: _____________ LDL: __________________ Triglicérides: _____________
Ultra-sonografia transvaginal: ___________________
Data: ____/____/________
Densitometria óssea: __________________ (opcional)
Data: ____/_____/_______
Dosagens Hormonais: _________________ (opcional)
Data: ____/_____/_______
Consulta com outro Especialista:
S
N __________________
Diagnóstico clínico: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Orientação terapêutica: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Evolução:
Data: _____/_____/_______
PA: ________ Peso: ___________ Altura: ____________ IMC: ______________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Download

FICHA CLÍNICA DE CLIMATÉRIO