Ficha de Inscrição ___/___/___ Nome completo: Nome para crachá

Ficha de Inscrição
___/___/___
Nome completo:
Nome para crachá (no máximo 15 caracteres)
Sexo: M ( )
F(
Especialidade:
)
Data de Nascimento:
CRM:
CPF:
RG:
Endereço:
Cidade:
Telefone: (
Estado:
)
CEP:
Celular: (
)
E-mail:
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Categoria
) Médicos não associados a apoiadores
) Médicos associados a apoiadores
) Acadêmicos/Residentes
) Outros Profissionais
Até 13/04
R$ 450,00
R$ 300,00
R$ 185,00
R$ 225,00
Até 05/05
R$ 510,00
R$ 340,00
R$ 215,00
R$ 255,00
No local
R$ 600,00
R$ 400,00
R$ 250,00
R$ 300,00
Cursos Pré-Congresso
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) Curso 1 - Genética básica para médicos
) Curso 2 – Reabilitação nas doenças raras
) Curso 3 – Doenças neuromusculares
) Curso 4 – Perfil neuropsicológico e tratamento das síndromes genéticas
) Curso 5 – Imunização nas doenças raras
Banco Santander
Agência: 0110
Conta Corrente: 13006996-2
Favorecido: Instituto Ideia Fertil de Saude Reprodutiva - Centro de Estudos em Genética e Reprodução
Humana do ABC
CNPJ 08.586.200/0001-80
Após efetuar o depósito, favor enviar o comprovante por e-mail – [email protected]