Aula Telessaúde DST
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Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente [NESA]/UERJ Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira [IFF]/FIOCRUZ Orli Carvalho da Silva Filho Nov/2013 Curso de Saúde Sexual & Saúde Reprodutiva na Adolescência Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente [NESA]/UERJ Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira [IFF]/FIOCRUZ Orli Carvalho da Silva Filho Nov/2013 Doenças Sexualmente Transmissíveis [DST]: Adolescência e DST [Adolescência e DST : reflexão inicial] "Quando eu estava com 14 anos, meu pai era tão estúpido que eu dificilmente conseguia suportá-lo. Aos 2I, fiquei surpreso ao perceber quanto ele havia aprendido nestes sete anos". [Mark Twain] “Porque eu tenho uma amiga que começou a vida sexual dela com dezoito anos. Eu aplaudi ela de pé. Eu falei pra ela: ‘Cara, você é uma pessoa em extinção’.” [fala de adolescente em grupo focal. In: Taquette, SR. Aids e juventude: gênero, classe e raça.] [Caso Clínico – Parte I ] Nelson, 17 anos, estudante, está interessado em Verônica, 16 anos, que resiste a “ficar” com ele porque quer um relacionamento mais sério. O comentário na escola é que ele é muito legal, mas seu objetivo principal é “transar” com todas as garotas com quem sai. Enquanto tenta convencer Verônica a sair com ele, tem saído com outras garotas, tendo relação sexual com elas. A pretexto de ter um reforço na matéria de História, em que enfrenta muitas dificuldades, Nelson pede ajuda a Verônica, que aceita estudar com ele. Com isso, há uma aproximação entre os dois. Num final de semana, véspera de prova, os pais de Verônica viajam e os dois combinam estudar na casa dela. No decorrer do estudo começa um “clima romântico”, que termina numa relação sexual sem preservativo. [Caso Clínico – Parte II ] Nelson, mesmo “ficando” com Verônica, continua a ter relações sexuais com outras garotas. Entretanto, não considera importante o uso de preservativos. Algum tempo após o início do namoro, ele sente uma ardência ao urinar e nota uma secreção purulenta matinal no pênis. Resolve procurar José, o agente comunitário, que o leva à Unidade Básica de Saúde para uma consulta médica. Lá é informado de que está com suspeita clínica de gonorreia, uma DST [doença sexualmente transmissível]. São colhidos exames para confirmação diagnóstica. Nelson é medicado e orientado sobre medidas de prevenção de DST/AIDS. [A saúde de adolescentes e jovens : uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde. módulo básico. 2007] [Roteiro] - Caso clínico; - Objetivos / Materiais e Métodos; - Introdução : conceituação; - Introdução : epidemiologia; - Adolescência e DST : ponderações gerais; - Adolescência e DST: o atendimento; - Adolescência e DST: a suspeita; - Adolescência e DST: o aconselhamento; - Adolescência e DST: o diagnóstico; - Principais Síndromes Clínicas; - Etiologias, especificidades diagnósticas e tratamento; - Adolescência e DST: ações preventivas gerais; - Adolescência e DST: prevenção na violência sexual; - Adolescência e DST: “os Nelsons” e Conclusões; - Avaliação; - Referências Bibliográficas e Ilustrações. [Objetivos / Materiais e Métodos] Objetivos: - considerações sobre abordagem da sexualidade na consulta do adolescente, na atenção básica de saúde; - considerações sobre abordagem sindrômica das DST a partir fluxogramas MS; Metodologia: - revisão de referências nacionais sobre o tema; - imagens obtidas nos materiais pesquisados ou disponibilizadas na internet. [Introdução: conceituação] - DST : doenças infecciosas cuja transmissão, caracteristicamente, se dá através de práticas sexuais. - Doenças Venéreas, IST. - Agentes causais: parasitos, bactérias ou vírus. - Curáveis (exceto virais). - Melhor forma de prevenção: preservativo - Consequências: infertilidades, aumento de risco de outras infecções [como HIV] e possibilidade de transmissão vertical. [Introdução: conceituação] - Definição de caso: - essencialmente transmitidas pelo contato sexual [ex.: sífilis, gonorreia, cancro mole, linfogranuloma venéreo, uretrite por clamídia]; - frequentemente transmitidas pelo contato sexual [ex.: donovanose, herpes simples genital, candidíase genital, fitiríase, hepatite B, HIV, HPV]; - eventualmente transmitidas pelo contato sexual [ex: hepatite A, escabiose, pediculose, molusco contagioso, amebíase]. [Introdução: epidemiologia] - Um dos problemas de saúde pública mais comuns do mundo, estando entre as cinco causas principais de procura dos serviços de saúde nos países em desenvolvimento, segundo OMS. - Em 1999, incidência de 340 milhões de casos de DST curáveis no mundo, na população entre 15 e 49 anos, sendo de 10 a 12 milhões no Brasil. - DST de notificação compulsória: AIDS, HIV na gestante/criança exposta, sífilis na gestação e sífilis congênita. - Epidemiologia DST adolescentes brasileiros: experiência clínica + dados HIV/AIDS. [Adolescência e DST: ponderações gerais] [Adolescência e DST: ponderações gerais] -Vida sexual genital: média de início aos 15,3 anos; 36% antes dos 15 anos [2007]. -Fatores de risco: uso irregular de preservativos; grande número de portadores assintomáticos; automedicação; múltiplos parceiros sem proteção [e/ou parceiros mais velhos]; menor escolaridade; consumo de bebidas alcoólicas e/ou outras drogas; famílias de baixa escolaridade e desestruturadas; construção social de gênero; violência do sexo. [Adolescência e DST: ponderações gerais] - Pensamento abstrato em formação; - Maior exposição do epitélio cilíndrico colo de útero; - Atividade sexual não planejada e escondida; - ACO; - “O desejado, o permitido e o socialmente aceito” equacionando uma “dupla moral” [estímulo X repressão]. [Adolescência e DST: ponderações gerais] - Quadro clínico agudo que pode desaparecer sem tratamento, sem entretanto, que seja eliminada a infecção e a infectividade. -Muitas vezes são assintomáticos, principalmente em meninas. - Suspeita de DST implica tratamento imediato, sendo que para seu controle eficaz deve-se tentar: o acompanhamento até a cura e a busca de contactantes. [Adolescência e DST: ponderações gerais] Fonte: AIDSCAP/UNAIDS, In: Taquette SR. Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 1. Adolesc Saude. 2007;4(4):6-11. [Adolescência e DST : o atendimento] - Toda consulta com adolescentes deve propiciar a abordagem do tema sexualidade, com orientações sobre DST, gravidez e sexo seguro. - Se DST, provável ou suspeita: história clínica completa, exames físicos minuciosos, testes sorológicos, notificação do caso, promoção do uso de preservativo e a imunização, convocação dos parceiros [30 - 90 dias]. - Sem suspeita de DST, mas risco comportamental presente, conduta proativa num rastreamento pertinente. [Adolescência e DST : o atendimento] - Adolescência: vulnerabilidades X fase de grandes potencialidades, período de formação, sensível a ações positivas de saúde. - Atendimento garantido, ágil e resolutivo, levando-se em conta os tratamentos anteriores e evitando-se constrangimentos. - A privacidade, confidencialidade e sigilo - Estatuto da Criança e Adolescente [ECA]. [Adolescência e DST : a suspeita] Anamnese - Maiores suspeitas: - comportamento sexual de risco: ausência de uso de preservativo, múltiplos parceiros; - parceiros sexuais com comportamento sexual de risco e/ou usuários de drogas; - queixas de lesões genitais e perianais, corrimentos uretrais ou vaginais, dor pélvica, dispareunia, prurido genital, dificuldade para engravidar, disúria, polaciúria etc. - A presença de queixas sugestivas de DST sem atividade sexual referida ou negada deve levantar hipótese de abuso ou receio em revelar práticas sexuais específicas. [Adolescência e DST : a suspeita] Exame físico - Geral: pele, mucosas, gânglios; diferentes possibilidades de lesões: eritemas, vesículas, pápulas, úlceras e verrugas. - Genital masculino: avaliação da região inguinal, genitália externa e região anorretal; secreções, lesões, tumoração, ulceração, gânglios. [Adolescência e DST : a suspeita] Exame físico - Genital feminino: em posição ginecológica e exames estático, dinâmico e especular. Disposição de pêlos, grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, períneo, borda anal e lesões. Palpação uretra, lesões, tumorações e glândulas de Bartholin [5 e 7h]. No exame especular, observar coloração e pregueamento vaginais, colo uterino; notar presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e rupturas. [Adolescência e DST : o aconselhamento] - O aconselhamento clínico a partir de amplo e completo diagnóstico da situação apresentada, no estudo e discussão de várias soluções ou caminhos possíveis para cada indivíduo. - Relação de confiança entre o profissional e o adolescente: resgate de seus recursos internos e reconhecimento como sujeito de sua própria saúde. [Adolescência e DST : o aconselhamento] - A partir de apoio emocional, educativo, com reflexões sobre valores, atitudes e condutas, objetiva-se: - reduzir nível de estresse; - possibilitar a percepção de risco e adoção de práticas seguras; - promover adesão a um possível tratamento; - induzir a comunicação e tratamento dos parceiros; - oferecer testagem sorológica anti HIV; - realizar aconselhamento pré teste [podendo ser coletivo] e pós teste [sempre individual], idealmente pelo mesmo profissional. [Adolescência e DST : o diagnóstico] - Diagnóstico: anamnese e exame físico e/ou exames laboratoriais para identificação direta ou indireta do agente etiológico. -O MS preconiza, para diagnóstico precoce e tratamento imediato, o uso da abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta. - Principais síndromes clínicas: úlceras genitais, corrimentos uretrais, corrimentos vaginais [cervicite e vulvovaginite] e dor pélvica. - A infecção pelo HPV, síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS], infecção pelo HTLV, as hepatites virais e oftalmia gonocócica são as outras síndromes definidas. [Principais Síndromes Clínicas] - Úlceras genitais: sífilis, cancro mole, herpes, linfogranuloma venéreo, donovanose. - Corrimentos uretrais: gonorreia, clamídia. - Corrimentos vaginais: cervicite e vulvovaginites [vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal, tricomoníase]. - Dor pélvica: doença inflamatória pélvica [DIP], causas ginecológicas não infecciosas [aborto, gravidez ectópica, ruptura ou torção de cisto de ovário, sangramento de corpo lúteo, dismenorreia] e causas não ginecológicas [infecção urinária, apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, constipação etc]. [Principais Síndromes Clínicas] Avaliação de risco na abordagem sindrômica: parceiro com sintoma; pacientes com múltiplos parceiros sem proteção; paciente considera exposição a DST; paciente proveniente de região de alta prevalência de gonococo e clamídia. [Úlcera Genital] [Sífilis] - Agente etiológico: Treponema pallidum. -Tempo de incubação: 10 a 90 dias. - Evolução: sífilis recente [menos de um ano] ou tardia [mais de um ano]. - Segundo o tipo de lesão pode ser primária, secundária ou terciária. [Sífilis] - Primária: lesão típica é cancro duro, lesão rosada ou ulcerada, pouco dolorosa, de base endurecida, geralmente única e acompanhada de adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. No homem, localiza-se mais frequentemente no sulco balanoprepucial e na glande; na mulher, nos pequenos lábios, na parede vaginal e no colo uterino. As localizações extragenitais são lábios, língua, amígdalas, ânus, dedos. As lesões desaparecem mesmo se a doença não for tratada. [Sífilis] - Secundária: desenvolve-se de dois a três meses após a primária e suas lesões mais frequentes são erupções cutâneas generalizadas e simétricas (roséola sifilítica). Posteriormente, surgem pápulas simples e escamosas (sifílides papulosas e psoriasiformes), acometendo palmas e plantas, podendo ocorrer todos os tipos de lesão simultaneamente. Lesões papuloerosivas (condilomas planos) aparecem no ânus e na vulva. Pode acometer fâneros (alopécia, madarose, paroníquia e aníquia). [Sífilis] - Terciária: apresenta sinais e sintomas após três a 12 anos do contágio, com o desenvolvimento de lesões tegumentares (gomas), cardiovasculares (aortite, aneurisma, estenose de óstio coronário e insuficiência aórtica), neurológicas (paresia geral e tabes dorsalis) e articulares (artropatia de Charcot). [Sífilis] - O diagnóstico laboratorial depende da fase de infecção. A pesquisa direta do Treponema pallidum pode ser feita nas lesões das sífilis primária e secundária. As sorologias inespecíficas [VDRL e RPR] e as sorologias treponêmicas [FTA-ABS e TPHA] tornam-se reativas a partir da 2ª-3ª semana da infecção. - VDRL – exame mais utilizado, indicando tratamento se título ≥ 1:8 ou 1:16; resultado falso positivo [baixa titulação] ocorre por reações cruzadas ou cicatriz sorológica e o falso negativo, na fase primária e na latente tardia. [Sífilis] - O tratamento de primeira escolha é a penicilina benzatina; caso haja comprometimento do sistema nervoso central, a cristalina. - Primária: penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única. - Secundária: penicilina G benzatina 4,8 milhões UI, IM, em duas doses a cada sete dias. - Terciária: penicilina G benzatina 7,2 milhões UI, IM, em três doses, intervalo de sete dias. - Alergia à penicilina: dessensibilização ou doxicilcina 100mg, VO, 12/12h ou eritromicina [esterato ou estolato] 500mg, VO, 6/6h, por 15 ou 30 dias, se sífilis recente ou tardia, respectivamente. [Sífilis] Fonte: Folder da campanha da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, 2012 . [Cancro Mole] - Agente etiológico: Haemophilus ducreyi. - Tempo de incubação: um a 14 dias. - Outras denominações: cancróide, cancro venéreo, cavalo. - Lesões ulceradas múltiplas, dolorosas, de bordos irregulares e fundo purulento. Localização mais frequente no sulco balanoprepucial e nos pequenos lábios. Frequentemente ocorre autoinoculação, podendo haver lesões em espelho nas áreas de contato e atrito. Apresenta bubão inguinal, quase sempre unilateral, doloroso e que pode se fistulizar [fístula única]. [Cancro Mole] - Diagnóstico específico é realizado através do método de Gram em esfregaço das lesões [bacilos gram-negativos intracelulares], cultura ou PCR. -Tratamento: - Azitromicina 1g, VO, dose única; - Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, três dias [contraindicações idade, gestação e amamentação]; - Eritromicina [esterato] 500mg, VO, 6/6h, sete dias. - A cura clínica costuma ocorrer sete dias após o tratamento, quando o paciente deve ser reexaminado; mesmo assintomático, o parceiro deve ser tratado. [Herpes “Genital”] - Agente etiológico: Herpes simplex virus [HSV] tipo 1 e 2. - Tempo de incubação: um a 26 dias. - O contágio se dá por via sexual ou contato direto com lesões ou objetos contaminados. - Pródromo de dor, prurido, sensibilidade, ardência e “fisgadas” locais evoluindo para vesículas agrupadas, com erosão e formação de crostas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral ocorre em metade dos casos. - A cura se dá após 10 a 14 dias, porém 90% dos pacientes têm recorrência das lesões após um ano da primoinfecção. - O quadro clínico da recorrência é menos intenso, mas precedido dos sintomas prodrômicos característicos. [Herpes “Genital”] - O diagnóstico é clínico, sendo o citodiagnóstico feito através dos testes de Tzanck e/ou Papanicolaou. Sorologicamente, a ascenção da IgG é marcador de infecção ativa. -Tratamento: - No primeiro episódio: Aciclovir 400mg, VO, 8/8h, por sete a dez dias; - Nas recorrências, o tratamento é o mesmo, mas com redução de tempo para cinco dias. - Como sintomáticos, pode-se usar analgésicos e anti-inflamatórios e limpeza das lesões com solução fisiológica e neomicina creme. [Linfogranuloma Venéreo] - Agente etiológico: Chlamydia tracomatis sorotipos L1, L2, L3. - Tempo de incubação: uma a duas semanas. - Sinais e sintomas são de três, de acordo com fase da doença: - primeira fase: lesão de inoculação [úlcera indolor, pápula ou pústula no pênis e/ou parede vaginal], que frequentemente não é notada pelo paciente e raramente percebida pelo médico; - segunda fase: disseminação linfática, com a ocorrência de linfadenopatia inguinal, que se desenvolve em uma a seis semanas após a lesão inicial, geralmente unilateral, e constitui o principal motivo de consulta. O comprometimento ganglionar evolui para supuração e fistulização múltipla. - terceiro estágio: caracterizado por sequelas, quando pode haver elefantíase genital. [Linfogranuloma Venéreo] - O diagnóstico é clínico, devendo ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal. Pode-se recorrer ao exame direto por coloração Giemsa ou Papanicolau e detecção sorológica ou biologia molecular. - O tratamento pode ser feito com doxiciclina 100mg, VO, 12/12h ou eritromicina [esterato] 500mg, VO, 6/6h, ambos por 21 dias. [Donovanose] - Agente etiológico: Calymmatobacteruim granulomatis. - Tempo de incubação: 30 dias a seis meses. - Principais sinais e sintomas são lesão ulcerada de borda plana ou hipertrófica, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e de fácil sangramento. A lesão evolui lentamente e se torna vegetante. Há predileção pelas regiões de dobras e perianal. [Donovanose] - A confirmação diagnóstica se dá através de exame histopatológico [em material obtido através de biópsia] devido à presença de corpúsculos de Donovan. - O tratamento é o mesmo indicado no linfogranuloma venéreo, com a diferença que não há necessidade de tratamento de parceiros. [Úlcera Genital - Revisão] [Corrimento Uretral] [Uretrite Gonocócica] - Agente etiológico: Neisseria gonorrheae. - Tempo de incubação: dois a 10 dias. - Outras denominações: gonorreia, blenorragia, gota matinal, pingadeira. - Prurido uretral evoluindo para disúria e ardência miccional, seguido por corrimento, inicialmente mucóide e depois purulento, com intensidade maior no período da manhã. - Na mulher, 70% dos casos são assintomáticos, podendo ocorrer manifestações extragenitais como anorretite, faringite, oftalmia, gonococcia disseminada [manifestações cutâneas, artralgia e artrite] e complicações, principalmente a doença inflamatória pélvica e a bartolinite. - No homem, as mais frequentes são balanopostite, prostatite, epididimite, orquite e estenose uretral. A orquiepididimite é uma das causas mais comuns de infertilidade masculina. [Uretrite Gonocócica] - O diagnóstico laboratorial: bacterioscopia [diplococo gram negativo intracelulares] e cultura da secreção uretral ou endocérvice, em meio de ThayerMartin, ou técnicas de biologia molecular, PCR e captura híbrida. - O tratamento do paciente e do parceiro pode ser com ceftriaxona 250mg, IM, dose única ou ciprofloxacino 500mg, VO, dose única. [Uretrite não Gonocócica] -São todas as uretrites em que não se evidencia a presença do gonococo na bacterioscopia e podem ter como agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis e Herpes simplex. - O agente mais frequente é a Chlamydia, uma bactéria intracelular que também causa tracoma, conjuntivite no recém nato e linfogranuloma venéreo. O tempo de incubação é de 14 a 30 dias. Os principais sinais e sintomas são corrimentos mucóides discretos, com disúria leve e intermitente. - O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através de cultura ou reação em cadeia de polimerase [PCR]. - Tratamento: azitromicina 1g, VO, dose única ou doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por sete dias. É essencial o tratamento do parceiro. [Corrimento Vaginal - sem microscopia] Fatores de Risco gravidade / cervicite [Corrimento Vaginal - com microscopia] Fatores de Risco gravidade / cervicite [Corrimento Vaginal] -O corrimento vaginal pode ser fisiológico ou patológico. - Corrimento vaginal fisiológico: pH ácido [entre 4 e 4,5], abundância maior em períodos ovulatório, gestação, puerpério e de excitação sexual; apresenta coloração clara ou ligeiramente castanha, não tendo cheiro. - Os patológicos podem estar associados a inflamações uterinas e/ou vaginais [cervicites e vulvovaginites]. [Corrimento Vaginal - Cervicite] - Cervicite mucopurulenta é uma inflamação da mucosa do epitélio colunar do colo uterino. - O diagnóstico de cervicite se impõe quando há mucopus endocervical, colo friável, dor à mobilização do colo e/ou presença de algum critério de risco [parceiro com sintomas, múltiplos parceiros sem proteção e exposição à DST]. - Cerca de 70% dos casos são assintomáticos, podendo ocorrer alguns sintomas genitais leves como dispareunia, disúria e corrimento vaginal. Os agentes etiológicos e tratamento são os mesmos das uretrites. - As complicações mais frequentes são doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica, dor pélvica crônica e esterilidade. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] - São inflamações ou infecções do trato genital feminino inferior: vulva, vagina e ecto ou endocérvice. - Podem ser causadas por agentes infecciosos [transmitidas ou não pelo coito] e também se relacionar a fatores físicos, químicos, hormonais e anatômicos. Os agentes infecciosos podem ser bactérias, fungos, vírus e protozoários. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] - Vaginose bacteriana: resulta do desequilíbrio da flora vaginal normal devido à proliferação exagerada de bactérias anaeróbias [Gardnerella vaginalis, Mycoplasma e Bacteroides sp.] associada à diminuição de lactobacilos acidófilos. - Não se trata de infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pelo coito em mulheres predispostas. - Os principais sinais e sintomas são corrimento vaginal fétido, branco acinzentado, cremoso, mais acentuado após o coito e no período menstrual, além de dispareunia. Muitas mulheres são assintomáticas. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] - No diagnóstico laboratorial o pH vaginal > 4,5 e o esfregaço de conteúdo vaginal mostram presença de clue cells. - O teste das aminas [pingar uma a duas gotas de KOH a 10% em conteúdo vaginal] é positivo [odor fétido semelhante a peixe podre]. - O tratamento não incluí o parceiro e consiste em metronidazol 500mg, VO, 12/12h por sete dias ou secnidazol / tinidazol 2g, VO, dose única. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] - Candidíase: infecção causada por fungos que habitam a mucosa vaginal e que se proliferam quando o meio torna-se favorável ao seu desenvolvimento. Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. - Os principais sinais e sintomas são prurido vulvovaginal, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto de “leite coalhado”. Também apresenta hiperemia, edema vulvar, fissuras vulvares, dispareunia, ardor e/ou dor à micção. - O diagnóstico laboratorial é feito através do pH vaginal < 4 e esfregaço que revela a presença de micélios e/ou esporos. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] [candidíase] - O tratamento é tópico, com cremes [cinco a 10 dias] ou óvulos [um a três dias], por via vaginal, das drogas: miconazol, tioconazol, isoconazol, clotrimazol ou nistatina. - Tratamento sistêmico apenas se recorrência ou difícil controle, quando se deve pesquisar causas predisponentes; nesses casos, o parceiro pode ser tratado e se usa fluconazol 150mg, VO, dose única ou cetoconazol 400mg, VO, por cinco dias. [Corrimento Vaginal - Vulvovaginite] - Tricomoníase: infecção de transmissão sexual, geralmente assintomática no homem e na mulher, com corrimento bolhoso abundante, amarelado ou esverdeado e odor fétido. Os sinais e sintomas são prurido, irritação vulvar, dor pélvica, disúria, polaciúria e hiperemia da mucosa com placas avermelhadas [aspecto de framboesa]. Dificilmente causa dor pélvica e frequentemente carreia o gonococo. - O diagnóstico é feito através de esfregaço vaginal, que revela parasitas flagelados movimentando-se ativamente, com pH > 4,5 ou bacterioscopia pelo método de Gram e por Papanicolau. - O tratamento envolve o parceiro e se dá com metronidazol ou secnidazol/ tinidazol 2g, VO, dose única. [Desconforto ou Dor Pélvica] [Dor Pélvica] - Pode ser devida a DIP, causas ginecológicas e causas não ginecológicas. - A DIP é uma síndrome clínica provocada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, comprometendo endométrio, tubas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas. Aproximadamente 90% dos casos tem por origem uma DST prévia. Os principais agentes etiológicos são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, estreptococos betahemoliticos grupo A, anaeróbios etc. [Dor Pélvica] - Apenas casos leves em que não há sinais de irritação peritoneal são tratados em ambulatório. - Se apresentar sintomas de defesa muscular, dor à descompressão, temperatura axilar > 37,5°C, sangramento, parto ou aborto recente, a paciente deve ser encaminhada a um serviço de referência hospitalar. [Dor Pélvica] O tratamento para DIP leve consiste em: - antibioticoterapia: ceftriaxona [250mg, IM, dose única] ou ofloxacina [400mg, VO, 12/12h, por 14 dias] ou ciprofloxacina [500mg, VO, 12/12h, por 14dias], sempre associados a doxiciclina 100mg, VO, 12/12h + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, ambos por 14 dias. - medidas gerais: repouso, abstinência sexual e sintomáticos. - Tal esquema só pode ser proposto se garantia de retorno para reavaliação em 72h ou se piora. - Casos de não melhora, piora ou elencados como não leve são tratados em nível hospitalar, sempre em esquema parenteral. [HPV – Verrugas Genitais] - Doença viral não classificada na abordagem sindrômica do Ministério da Saúde [MS], mas definida como DST. O tempo de incubação é desconhecido, visto que pode variar de semanas a décadas. A maioria das infecções é assintomática, as lesões condilomatosas [verrugas, condiloma acuminado] variam de tamanho e localização [colo uterino, vagina, uretra, ânus e pênis] e podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas. Os tipos não oncogênicos ou de baixo risco [3 e 11] estão associados à papilomatose laríngea e às verrugas genitais; já os de alto risco [16, 18 e 33] associam-se ao câncer ano genital e de cabeça e pescoço. [HPV – Verrugas Genitais] O diagnóstico é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia. As lesões cervicais são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas por colposcopia, teste de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas. Nesse grupo etário [até 30 anos], embora a prevalência de HPV seja muito alta, não há risco significativo para lesão invasiva, não estando sujeitos aos protocolos de pesquisa viral e citologia oncótica como adultos. O tratamento das lesões varia conforme sua localização: - lesões vaginais e uretrais: podofilina 10-25% [nunca durante gravidez] e ácido tricloroacético 80-90%; - lesões anais: ácido tricloroacético ou exérese cirúrgica; - lesões orais: exérese cirúrgica. [HPV – Verrugas Genitais] A vacinação deve ocorrer antes da iniciação sexual dos adolescentes e torna-se futura aliada à prevenção do câncer de colo uterino, visto o preservativo não oferecer 100% proteção contra o HPV. Duas vacinas são liberadas pela ANVISA: quadrivalente [6, 11, 16, 18] indicada para meninos e meninas entre nove e 26 anos de idade e outra [16 e 18], liberada entre 10 e 25 anos de idade. Em 2014, inclusão vacina quadrivalente no PNI, esquema estendido [3 doses: 0 – 6 meses – 5 anos] para meninas 11 a 13 anos; em 2015, amplia-se para meninas de 9 a 11 anos. [Correlações DST e HIV / AIDS] [Correlações DST e HIV / AIDS] - A epidemia de AIDS aproximou a medicina à sexualidade humana, assim como trouxe nova importância às DST como problema de saúde pública. -Tem-se observado uma redução da transmissão vertical e um aumento da incidência de HIV/AIDS na população entre 15 e 24 anos – quase metade de novos casos enquadra-se em adolescentes e adultos jovens. - Adolescência: feminização da epidemia, a utilização de drogas injetáveis, o consumo de álcool e não utilização de preservativos. [Correlações DST e HIV / AIDS] - DST não ulcerativa aumenta o risco de transmissão HIV em três a dez vezes; risco que é aumentado para 18 vezes na presença de úlceras genitais, principalmente a herpética. - Homens com uretrite tem concentração de HIV oito vezes maior no líquido seminal do que nos sem uretrite, mesmo sem alterações na carga viral sanguínea. - Em mulheres, também se comprova maior presença viral na secreção cérvico vaginal quando coexiste gonorreia [duas vezes], clamídia [três vezes] ou ulcerações [quatro vezes]. - Mesmo não sendo uma DST, a vaginose também se correlaciona a aumento da transmissão do HIV. [Outros] - HTLV: a principal via de transmissão é sexual, correlacionando-se à maior concentração viral no sêmen e à presença de lesões genitais . Não há proposta de triagem de HTLV no atendimento primário às DST devido às restrições de acesso a diagnóstico e tratamento. - Hepatites virais: síndrome clínica causada pelos cinco tipos de vírus, todos com tropismo hepático. A hepatite B é facilmente considerada uma DST, sendo sua transmissão por via parenteral, assim como a C e a D. O vírus A e E são de transmissão fecal oral, não podendo ser descartados como DST. [Adolescência e DST: Ações Preventivas Gerais] - Prevenção primária: educação [importância da sala de espera na exposição do tema a pacientes e cuidadores], imunização [hep B e HPV] e oferta / uso de preservativos; - Prevenção secundária: detecção precoce dos fatores de risco, casos e contactantes, com aconselhamento; - Prevenção terciária: tratamento oportuno, evitando-se as complicações. [Adolescência e DST: Ações Preventivas Gerais] Fonte: Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, MS, 2005. [Adolescência e DST: Prevenção na Violência Sexual] Diante de casos de violência sexual, além das medidas de suporte emocional, protetivas e judiciais, medidas preventivas devem ser tomadas: - profilaxia da gravidez [nos casos de coito desprotegido para mulheres em período fértil]; - início da antibioticoprofilaxia para DST; - coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis, HIV, hepatite B e C; - agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para sífilis [após 30 dias] e para o HIV [após no mínimo 3 meses]; - vacina e imunoterapia passiva para hepatite B; - profilaxia do HIV. [Adolescência e DST: Prevenção na Violência Sexual] Fonte: Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, MS, 2005. [Adolescência e DST: “os Nelsons” e Conclusões] - Assistência à adolescência: habilidade e conforto na abordagem da temática da sexualidade, enfocando comportamentos de risco, DST, gravidez, métodos preventivos de forma geral; assim como suspeitas, investigação e tratamento para as DST. - Estratégias / Fluxogramas como normatização e facilitação da abordagem, fazendo diferença prognóstica para pacientes e seus parceiros [interrupção da cadeia de transmissão]. [Adolescência e DST: “os Nelsons” e Conclusões] - Respeitar os valores morais dos adolescentes significa ser empático a eles [independente dos valores pessoais dos profissionais] auxiliando-os a fazer escolhas responsáveis, tornando-se aptos a se determinarem sujeitos dos próprios desejos e saúde. [Referências Bibliográficas/Ilustrações] - Adolescência / organizadores Edson Ferreira Liberal, Marcio Moacyr Vasconcelos; coordenadora Katia Nogueira. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 532p. : il. -Aids e juventude: gênero, classe e raça / organização Stella R. Taquette. – Rio de Janeiro: EdUERJ, 2009, 289p. - Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. – 8ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde , 2010, 448p. : il. ( Série B. Textos Básicos de Saúde). - Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 140p. : il. Série Manuais n° 168. 4.ed. - Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde do adolescente: competências e habilidades. Brasília : Ministério da Saúde, 2008. : il. (Série B. Textos Básicos de Saúde) - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. A saúde de adolescentes e jovens : uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde : módulo básico – Brasília : Ministério da Saúde, 2007. 168 p. : il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) -Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde do adolescente: A Saúde de Adolescentes e Jovens – conjunto de aulas interativas sobre tópicos selecionados. 2005. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/adolescente/principal.htm [acessado em fevereiro de 2013]. -Ilustrações de sites médicos, disponíveis gratuitamente, acessadas em fevereiro de 2013. [Referências Bibliográficas/Ilustrações] - Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde do Adolescente e do jovem. A Saúde de adolescentes e jovens; uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de atenção básica de saúde: módulo avançado / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem. – Brasília: Ministério da Saúde. 2002, 226 p.: il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde; n. 18) - Medicina do Adolescente / coordenadores Veronica Coates, Geni Worcman Beznos, Lucimar Aparecida Françoso; consultoria editorial Jacques Crespin, Maria José carvalho Sant´Anna – 2ed. rev. e ampl. – São Paulo: Sarvier, 2003, 731p. - Taquette SR. Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 1. Adolesc Saude. 2007;4(4):6-11. - Taquette SR. Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 2. Adolesc Saude. 2007;4(4):6-12. - Ilustrações de Mariana Massarani, acessadas em fevereiro de 2013. - Ilustrações de sites médicos, disponíveis gratuitamente, acessadas em fevereiro de 2013. Doenças Sexualmente Transmissíveis [DST]: Adolescência e DST
