anamnese-2016 - WordPress.com
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Anamnese Psiquiátrica Termo ana = novo mnesis= memória Anamnese Psiquiátrica= Entrevista clínica + exame do estado mental + diagnóstico Local e condições • Criar um ambiente propício (“holding”) • Garantir segurança e privacidade • O tempo pode variar muito • Preferência entrevistar paciente à sós # Se não há plena consciência dos sintomas e morbidade, é necessário entrevistar familiares ou pessoas que convivem, de preferência com o consentimento do paciente Recomendações • É preciso esclarecer sobre o sigilo das informações; • O diálogo deve ser tão informal quanto possível; • Não formular perguntas de maneira mecânica; • Evitar perguntas sugestivas ou fechadas; • Não aceitar “jargões” (perguntar o que significa) • Certificar-se que o paciente entende as perguntas. • Observar comunicação não verbal. O que não deve fazer Evitar perguntas que sejam respondidas apenas com “sim” ou “não” Evitar interromper bruscamente o paciente Não colocar em dúvida os sintomas referidos Não expor de forma direta suas contradições Evitar interpretações, conclusões apressadas e julgamentos morais Escuta empática • • • • • Contato visual Fazer aliança com o paciente Ouvir sem julgar ou demonstrar crítica Respeitar momentos de silêncio e choro Resumir periodicamente o que entendeu Aliança terapêutica “Estou ao seu lado.” EMPATIA CORDIALIDADE “NEUTRALIDADE” INTERESSE GENUÍNO COMPETÊNCIA RESPEITO • A avaliação psiquiátrica começa antes mesmo do início da entrevista – Observação da expressão facial do paciente, trajes, movimentos, maneira de se apresentar Objetivos Obter informação confiável, válida e útil a respeito dos problemas mentais Organizar e sistematizar os dados do paciente Elaborar hipótese diagnóstica e planejar tratamento (conduta terapêutica) Início da entrevista • Apresentação e explicação do objetivo • Deve ser pouco diretiva • O entrevistador deve adotar um papel mais passivo, deixando paciente falar livremente e depois mais ativo, conduzindo a entrevista para cobrir todos os aspectos da anamnese psiquiátrica Identificação • • • • • • • • • • • • Nome DN Sexo Estado civil Naturalidade Nível de instrução Profissão Etnia Religião Residência Procedência Filiação Queixa Principal • Questão aberta e resposta deve ser sucinta • Queixa do paciente em suas próprias palavras – “Eu fico nervosa e bato nas pessoas…” – Não consigo dormir. (sic) • Observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo Exemplos de perguntas: • Abertas: “O que o traz aqui?” “Porque veio aqui no Serviço?” • Fechadas: “Você tem problema para dormir?” “Você está deprimido?” Motivo do Atendimento • Quando o paciente não formula queixa • Conteúdo fornecido por outra pessoa • Citar literalmente as palavras do informante História Doença Atual 1 - Como a doença começou? 2- Existiram fatores precipitantes? 3- Como evoluiu? 4- Qual a gravidade e o impacto da doença sobre a vida da pessoa? HDA – conteúdos da descrição: • Época e modo do início da doença • Presença de fatores desencadeantes • Tratamentos efetuados e modos de evolução • Impacto sobre a vida do paciente • Intercorrências de outros sintomas e a queixa atual História Pessoal • Infância: Nascimento e desenvolvimento Jogos e brincadeiras Sintomas psiquiátricos infância: medos, terror noturno, ansiedade de separação Escolaridade Lembrança significativa Personalidade • Adolescência Puberdade e descobertas sexualidade Personalidade pré-mórbida Vida escolar História afetiva e sexual (início da ativ sexual) Socialização Comportamentos inadequados (uso de álcool, drogas, condutas antissociais) • Idade adulta Trabalho Relacionamentos interpessoais Sexualidade Hábitos História Pessoal • Dados fisiológicos: Gestação Nascimento Desenvolvimento psicomotor Gestações Partos Abortos Menarca e Menopausa História Pessoal • Dados sociais: Informações relativas à moradia Situações sócio-econômicas Características socioculturais Atividade ocupacional atual História Pessoal • Personalidade pré- mórbida: • Descrever o modo de ser habitual do paciente, independente da situação da doença • Características: agressividade, introversão/extroversão, egoísmo/altruísmo, dependência independência, atividade/ passividade, História Pessoal • Hábitos de vida: Tabagismo Uso de álcool Drogas Padrões de sono e alimentação Padrão de atividades físicas Uso de álcool Você costuma beber pela manhã? Sente a necessidade física de beber? Há ocasiões em que bebe e não consegue lembrar? Já se envolveu em discussões por causa da bebida? Alguém na família reclama do quanto você bebe? História familiar • Pais: idade; saúde; se mortos; causa e data do falecimento; ocupação; personalidade; recasamentos. Verificar se há caso de doença mental em um deles ou ambos. Ex: “A.F. é o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de infarto...”. • - Irmãos: idade; condições maritais; ocupação; personalidade. Indagar se há caso de doença mental. Apenas referir-se por iniciais. Ex: “Seus irmãos são: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, não se dá com ele”. História familiar • Cônjuge: idade, ocupação e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotência; medidas anticoncepcionais. Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e “boazinha”. • - Filhos: número; idades; saúde; personalidade. Também referir-se apenas pelas iniciais. Ex: “Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2ª série do 1º grau, apontado como “carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher”. História familiar • Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, estão mobilizando toda a família; as relações dos parentes entre si e destes com o paciente. Ex: “Quanto ao seu lar, diz não se adaptar muito bem à filha mais velha, que é muito desobediente...” ou “Não gosta do ambiente familiar, pois nele há muitas pessoas doentes...”. História Patológica Pregressa • Descrever estados mórbidos passados, em geral não psiquiátricos, que não tenham relação direta ou indireta de causa e efeito com a moléstia atual Doenças da vida infantil e adulta Cirurgias e internações Acidentes Traumatismos Tratamentos EXTREMAMENTE IMPORTANTE • Antecedentes psiquiátricos familiares • Tratamentos psiquiátricos anteriores • Quais medicações está usando no momento Exame mental ou psíquico • Exame das funções psíquicas Súmula psicopatológica • Começa no primeiro contato com o paciente Exame mental ou psíquico • O psiquiatra o realiza ao mesmo tempo em que completa a tomada da história; • É comparável ao exame físico na medicina geral; • Jaspers (1913) aponta a falta de fidedignidade de muitos pacientes; • São descritas apenas alterações presenciadas durante a entrevista. • Aparência – Cuidados pessoais, higiene, expressão facial – Presença de deformidades e peculiaridades físicas – Tipo e adequação do vestuário – Idade compatível com aparência • Expressão e mímica facial - É rígida ou variável? Pobre? Sinais indicativos de ansiedade ou depressão Risos imotivados? Faz caretas ou tiques? Pupilas dilatadas? • Psicomotricidade – Deambulação – Comportamento da atividade motora • a velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando sentado e na gesticulação – Agitação ou retardo, tremores, acatisia, maneirismos, tiques – Sinais de catatonia • Atitude – Cooperativa – Reservada – Irritada – Evasiva – Desconfiada – Indiferente – Negativista • Pensamento e fala – Avaliação por métodos indiretos – Curso – lento, acelerado – Forma – circunstancialidade, tangencialidade, perseveração, fuga de idéias, afrouxamento de associações, ecolalia • Pensamento e fala – Conteúdo: tema predominante • Perseguição, controle, grandeza, culpa, hipocondríaco – Logicidade • Delírios • Idéias supervalorizadas Perguntas úteis: “ Você percebe alguém te vigiando ou tentando te prejudicar de alguma forma?” “ Vc vê pessoas que vc não conhece falando de você? Quanto e quanto?” Você tem poderes ou talentos que ninguém tem?” Você sente que algo ou alguém te controla à distância?” “ Algo controla seu corpo ou sua cabeça?” • Humor – Atitude emocional relatada pelo paciente – Neutro, eufórico, deprimido, ansioso, irritável • Afeto – Inferido a partir do modo como o paciente comunica seu estado emocional – Pleno, embotado/apático, inapropriado • Sensopercepção – Despersonalização – Desrealização – Ilusão – Alucinações • Visuais, auditivas, táteis ou olfativas • Orientação • Autopsíquica – Saber o próprio nome, reconhecer as pessoas do seu meio, saber quem é o entrevistador • Alopsíquica – Orientação no tempo (o ano, o mês, o dia da semana, o período do dia) e no espaço (onde se encontra no momento, a cidade, o estado) • Atenção – Avaliada nas tarefas já descritas – Voluntária e espontânea • Testes adicionais – soletrar palavra de trás para frente, dizer dias da semana ou meses do ano de trás para frente, nomear palavras que iniciem com uma letra específica • Memória – Muito curto prazo/imediata • Repetição imediata de série de dígitos ou 3 unidades de informação; Repetição de palavras após 3-5 minutos – Curto prazo/recente • Eventos de ontem, últimas semanas, o que comeu no almoço – Longo prazo/remota • Circunstâncias biográficas, data e local de nascimento, primeiro emprego • Consciência • • • • • • • Consciência plena Sonolência Obnubilação Estupor Delirium Estado crepuscular Coma • Consciência do eu e cs da realidade • Inteligência • Prejuízo intelectual, deterioração • Informações gerais – Eventos atuais sobre história/geografia – Conhecimentos gerais: ‘Quem é o presidente da República?” • Habilidades aritméticas – Subtrações de 7s, 3s • Capacidade de leitura e escrita – Avaliada em reação ao seu nível educacional • Capacidade de abstração • A capacidade de formular conceitos e generalizações • Interpretação de provérbios, pontos em comum entre dois itens: “ em casa de ferreiro, espeto de pau” • Incapacidade de abstração: pensamento concreto • Vontade : - Normobúlico - Hipobúlico - Hiperbúlico • Pragmatismo: • Capacidade de exercer atividades práticas do dia-adia • Julgamento e insight – Grau de realismo com que o paciente compreende sua doença/problemas de vida – Insight avaliado de forma relativamente direta • Você acredita que tem uma doença mental ou emocional ou nervosa? “Acha que precisa de tratamento?” – Julgamento • O que você faria se estivesse em um cinema e sentisse cheiro de fumaça? Súmula psicopatológica “Lúcido. Vestido adequadamente e com boas condições de higiene pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memórias retrógrada e anterógrada prejudicadas. Inteligência mantida. Pensamento sem alteração de forma e com alteração de curso (fuga de ideias e de conteúdo (ideias deliróides de perseguição). Sensopercepção alterada com alucinação auditiva. Linguagem sem alteração. Cs do eu alterada. Humor irritável. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperbúlico. Pragmatismo parcialmente comprometido. Com Cs da doença atual.” Com a súmula, é possível qualquer profissional da área, em poucos minutos, inteirar-se da situação do paciente. Final da entrevista • O médico deve abrir um espaço para comentários adicionais do paciente “Há algo a mais que queira falar?” • Esclarecer suas dúvidas • Quando necessário, entrevistas adicionais, consultas a outras fontes de informação ou exames complementares são indicados Após a entrevista • Formular uma impressão do diagnóstico do paciente • Informações documentadas para o prontuário • Conduta terapêutica Como dar o diagnóstico? • Objetividade e sensibilidade Impressão diagnóstica • Sindrômico – associação de sinais e sintomas que evoluem em conjunto ,mas com etiologias diversas. Ex: de ansiedade, de conversão, depressiva , maníaca, mista... • Nosológico- CID 10 • Se apropriado, deve ser feito mais de um diagnóstico Diagnóstico em Psiquiatria Por ser sindrômico... Doença mental Transtorno mental Transtorno mental : “...Conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecíveis, associado na maioria dos casos a sofrimento e interferência com funções pessoais...” (Classificação Internacional das Doenças, OMS; CID-10) Diagnóstico psiquiátrico “ Em psiquiatria, mais do que em qualquer outro ramo da medicina, é difícil delimitar o que é mórbido e o que é saudável. Há muita diversidade entre os critérios usados em psiquiatria referentes às fronteiras da normalidade. Há uma diversidade semelhante na determinação do que é necessário para enquadrar uma doença a um dos tipos ideais de reação, síndrome, padrão, entidade ou o que mais venha a ser denominado.” Sir A. Lewis Diagnosticar X Rotular Filme Aspectos complicadores • Dissimulação e Simulação • Pacientes potencialmente agressivos • Pacientes com ideação suicida • Pacientes em surto Indicação do tratamento • Importante saber se o paciente oferece risco para si ou para familiares • Se apresenta risco moral ou ao patrimônio • Se tem ou não risco de suicídio Grupos Diagnósticos da CID-10 F00-F09: Transtornos mentais orgânicos, incluindo sintomáticos (demências, delirium, síndromes amnésticas, síndromes por lesão cerebral) F10-F19: Transtornos mentais decorrentes do uso de substâncias psicoativas (álcool, opióides, canabinóides, sedativos ou hipnóticos, cocaína, estimulantes, alucinógenos, tabaco, solventes voláteis) F20-F29: Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos, delirantes, esquizoafetivos Grupos Diagnósticos da CID-10 F30-F39: Transtornos do humor – Afetivos (depressão, mania, bipolar, transtornos persistentes F40-48: Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatomorfos (transtornos de ansiedade, fóbicos, obsessivocompulsivo, dissociativos, somatomorfos, reação a estresse) F50-F59: Síndromes comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e fatores físicos (transtornos alimentares, de sono, disfunção sexual, associados ao puerpério, abuso de substâncias que não produzem dependência) Grupos Diagnósticos da CID-10 F60-F69: Transtornos de personalidade F70-F79: Retardo Mental F80-F89: Transtornos do desenvolvimento psicológico (fala e linguagem, invasivos, etc) F90-F98: Transtornos emocionais na infância e adolescência (hipercinéticos, conduta, tiques, etc) Conclusões • Não há nenhum sinal ou sintoma em psiquiatria que seja patognomônico de uma doença em particular, ou seja, não há nenhum dado ou característica que seja necessário ou suficiente para definir um transtorno psiquiátrico. • A entrevista psiquiátrica assume um caráter terapêutico importante (alívio)
