Doenças Exantemáticas e a Atuação da Enfermagem Introdução Existem várias doenças infecciosas que provocam, entre as suas manifestações um exantema, ou seja, a erupção de pontos ou manchas e outras lesões na pele. Embora algumas dessas doenças possam se manifestar em outras idades afetam essencialmente as crianças, por isso, o sarampo, a rubéola, a varicela, a escarlatina, o eritema infeccioso e o exantema súbito são considerados como típicas doenças exantemáticas infantis. O fato destas doenças serem tão comuns na infância deve-se à especial sensibilidade que as crianças tem ao ataque dos respectivos agentes causadores, determinados vírus e bactérias, mas especialmente devido ao fato destes serem extremamente contagiosos e facilmente transmissíveis tanto por via aérea como através do contato com indivíduos ou objetos contaminados. Caso não se adote medidas específicas, como a administração sistemática de vacinas que consigam prevenir algumas dessas patologias, estas acabam por afetar praticamente todas as crianças. 4 Podemos dividir as doenças exantemáticas em dois grandes grupos: Erupções Maculopapulares e Erupções Papulovesiculares.1 Maculopapulares Sarampo: É uma enfermidade em plena erradicação, causado por um vírus do grupo Paramixovirus. A transmissão ocorre de pessoa para pessoa (por secreções, gotículas, etc). A maioria das pessoas já teve contato com o vírus e, por tanto, provavelmente, esta imunizada. A doença ocorre mais frequentemente em crianças com mais de seis meses e menores de quatorze anos. Crianças com menos de seis meses não são acometidas, por que estão protegidas pela imunidade transplacentária. A pessoa portadora do vírus tem um período de maior transmissão, que é de três a quatro dias antes do aparecimento do exantema até quatro a cinco dias após o seu surgimento. 3 No quadro clínico apresenta-se febre alta (39º - 40º), coriza, conjuntivite, tosse, vômitos, dores abdominais, inapetência, exantema maculopapular, inicialmente retroauricular, e que se distribui céfalo-caudalmente, com uma descamação fina, podem aparecer as manchas de Köplik (máculas avermelhadas com um pequeno ponto esbranquiçado central e brilhante, localizados na mucosa oral), costumam acompanhar o quadro, diarréia, adenomegalia, laringite, otite média, sinusite, broncopneumonia. O diagnóstico pode ser feito laboratorialmente realizados na fase aguda e repetidos duas semanas após, os achados são leucopenia e vírus no sangue e nasofaringe. É uma doença autolimitada que não requer tratamento específico, somente trata-se os sinais e sintomas. A vacina anti-sarampo deve ser aplicada na rotina no 9º mês de vida ou se contato até 72 horas após a exposição. Lactentes cujas mães tiveram a doença ou foram vacinadas, possuem geralmente, uma imunidade transitória durante os seis primeiros meses de vida. 1 O tratamento e assistência de enfermagem deve ser apenas sintomático, manter o quarto do paciente arejado, livre de correntes de ar, banho quente com sabão neutro, higiene ocular (com água boricada a 2%), nasal (com solução fisiológica), bucal (com água boricada a 3%) e aplicação de vaselina nos lábios, administrar líquidos em abundância, por via oral e/ou parenteral, controle do balanço hídrico, dieta hipercalórica e hipervitaminada (começando com alimentação líquida ou pastosa), observar fezes, urina e vômitos, controle dos sinais vitais a cada seis horas. Realizar notificação compulsória dos casos hospitalares, isolamento total e rigoroso. 2 Rubéola: É uma doença viral aguda benigna e que afeta, sobretudo as crianças com menos de dez anos, embora sua incidência seja atualmente reduzida nos paises onde se procede a vacinação infantil sistemática. Após um período de incubação de duas ou três semanas, a doença começa a manifestar-se através de febre ligeira, catarro, congestão ocular, cefaléia, mal estar e hipertrofia dos gânglios linfáticos, a que se segue a erupção de inúmeras pequenas manchas rosadas, de início apenas na cabeça, mas que depois se estende a todo o corpo ao longo de um ou dois dias, acabando por desaparecer na mesma ordem ao fim de um ou dois dias, à medida que os restantes sinais e sintomas vão desaparecendo. 4 A rubéola tem maior importância quando atinge gestantes podendo provocar aborto ou anomalias congênitas (surdez, retardo do crescimento intra-uterino, catarata e cardiopatia) em crianças nascidas de mães infectadas durante os primeiros meses de gestação. 1 A transmissibilidade ocorre através de contato direto, através de gotículas de saliva, ou indireto, por meio de objetos recentemente contaminados por secreções nasofaríngeas. Na rubéola congênita o vírus pode se manter presente por longo tempo em secreções nasofaríngeas, nas fezes e na urina. O período de incubação varia entre quatorze e vinte e um dias. O período de transmissão é de aproximadamente uma semana antes do aparecimento da erupção a pelo menos uma semana depois de seu desaparecimento. 2 Como ocorrem sintomas e exantemas semelhantes em muitas outras infecções virais a rubéola é uma doença de difícil diagnóstico clínico. Os exames de diagnósticos incluem o isolamento do vírus de diversos tecidos e testes sorológicos. 3 A profilaxia deve ser feita através da imunização ativa por vacina de vírus atenuado, em dose única, entre os quinze meses de idade e a puberdade. Não se deve vacinar crianças menores de um ano e mulheres grávidas, a gravidez deve ser evitada dois a três meses após a vacinação. Deve ser feita notificação a autoridade sanitária local. A rubéola requer pouco ou nenhum tratamento, os cuidados de enfermagem são os mesmos empregados no caso de sarampo. 2 Escarlatina: É uma doença infecciosa provocada pelo Estreptococo Beta-Hemolítico do grupo A, uma bactéria muito contagiosa, igualmente responsável por outras doenças, como a Erisipela, que afeta, sobretudo as crianças entre seis e dez anos de idade. 4 Abrange a faixa etária escolar e pré-escolar. O período de incubação é de três a cinco dias e sua transmissão pode ocorrer vinte e quatro horas antes do sintoma até três semanas após. 1 O início da doença é aguda e se caracteriza por febre, vômitos, cefaléia, faringite, calafrios e, as vezes, dor abdominal. Em geral, a temperatura aumenta abruptamente e pode atingir 39,6º a 40ºC no segundo dia, normalizando-se dentro de cinco a sete dias. As amigdalas ficam hiperemiadas e cobertas por exudato branco, o dorso da língua exibe um revestimento branco, descamando-se após vários dias observando-se uma língua vermelha com aspecto de morango, o palato e úvula se mostram avermelhados e cobertos por petéquias, o exantema no corpo é vermelho e empalidece com a compressão. Na doença intensa, pequenas lesões vesiculares podem aparecer no abdômen, nas mãos e nos pés, pode ocorrer descamação da pele. 3 O diagnóstico pode ser realizado laboratorialmente através da cultura de secreções orofaríngeas. O tratamento é feito com antibióticoterapia. 1 Exantema Súbito: É uma patologia provocada por um vírus do grupo herpes, afeta essencialmente os bebês entre os seis meses a dois anos de idade. 4 O período de incubação é de 7 a 17 dias. A doença caracteriza-se por um exantema febril (até 41ºC), às vezes com convulsão. 3 O exantema é semelhante ao da rubéola, podendo durar apenas horas, inicia-se geralmente no tronco, espalhando-se para os braços, pescoço, pernas e face, desaparecendo em 24 horas, sem descamação. 1 É importante também investigar a ingestão prévia de drogas (brometos, iodetos, cloral, barbitúricos, antibióticos, arsenicais), exposição ao sol, contato com indivíduos enfermos, animais, mudanças de ambientes, imunizações prévias, alergias. O diagnóstico deve ser feito por meio da sorologia, pela presença de anticorpos. O tratamento em geral, não é necessário. 3 Eritema Infeccioso: É uma doença comum, contagiosa, que aparece esporadicamente ou em epidemias, tendo como agente etiológico o Parvovírus B19. A incubação varia de 4 a 18 dias. A transmissão ocorre por contato direto com indivíduos infectados, sangue e secreções respiratórias. Caracteriza-se por exantema facial em forma de borboleta, com palidez peribucal, prurido, febre, mal estar, dor de garganta e até dores articulares. Após quatro dias, aparecem erupções simétricas, em braços, tronco e nádegas. O diagnóstico é difícil quando os sintomas mais clássicos estão ausentes. O tratamento é basicamente sintomático. 3 Acomete indivíduos entre cinco a quatorze anos de idade. 4 Mononucleose: É uma doença benigna. Acomete crianças e adultos jovens, pelo contato direto com saliva de indivíduos contaminados. O período de incubação é de dez a cinquenta dias. Caracteriza-se por febre prolongada, mal estar, cefaléia, calafrios, dor de garganta e o exantema é mais predominante no tronco. As complicações podem ser esplenomegalia, hepatomegalia, petéquias no palato, faringe com eritema, exudativo branco-acinzentado. O diagnóstico é feito laboratorialmente através de sorologia. Como profilaxia deve-se evitar contatos íntimos durante a fase aguda da doença. O tratamento é feito com repouso por três semanas, e se complicações o uso de corticosteróides e antibióticos. 1 Papulovesiculares Varicela: É uma doença contagiosa provocada pelo vírus Varicela-Zóster (igualmente responsável pelo Herpes Zoster), muito freqüente nas crianças dos dois aos nove anos de idade. 4 É raro se manifestar antes dos três meses de idade, devido à imunidade conferida pelas imunoglobulinas transmitidas pela placenta materna. A varicela apresenta um período de incubação de duas a três semanas. 3 Sua transmissão pode ocorrer de forma direta, por gotículas de muco ou saliva, e indireta, através de objetos recentemente contaminados por secreções de indivíduos infectados. O período de transmissão geralmente ocorre no máximo cinco dias antes e até seis dias após o aparecimento do primeiro surto de vesículas. O quadro clínico inicia-se subitamente com febre moderada, erupção cutânea nas primeiras horas com a formação de crostas granulosas após três ou quatro dias. As vesículas localizam-se principalmente nas partes do corpo habitualmente cobertas, podendo aparecer no couro cabeludo e nas mucosas de vias aéreas superiores. As complicações podem ser conjuntivite, otite média, encefalite, pneumonia, a moléstia raramente leva a morte. 2 O diagnóstico é realizado laboratorialmente através da presença do vírus no fluído da vesícula e a profilaxia é feita com a imunização. 1 O tratamento e a assistência de enfermagem em casos leves deve-se administrar medicamentos sintomáticos e em casos graves anti-histamínicos. Isolamento total, alimentação e hidratação, banho de permanganato de potássio (duas vezes ao dia), higiene oral (água bicarbonatada 3%), limpeza dos ouvidos (para prevenir a otite média), limpeza dos olhos (água boricada 20%), limpeza das narinas, cortes da unhas dos pés e das mãos (para evitar cocem as lesões), controle de sinais vitais, desinfecção concorrente e terminal, recreação. 2 Herpes Simples: Infecção recorrente, na pele ou nas mucosas, caracterizada pelo aparecimento de agrupamentos de pequenas vesículas preenchidas por líquido claro, em bases inflamatórias. É causado pelo agente etiológico Herpes Vírus Hominis, o período de incubação são de até duas semanas e o de transmissão ocorre enquanto obtiver a lesão. A transmissibilidade pode ocorrer por contato direto com o vírus presente na saliva dos portadores, lesões preexistentes no receptor favorecem a penetração do vírus, o contato sexual também desempenha papel importante. A infecção primária caracteriza-se geralmente assintomática e benigna, que ocorrem na primeira infância. Quando ocorrem manifestações clínicas, estas se dão de forma grave como febre, mal estar, gengivoestomatite, lesões vesiculares na orofaringe, vulvovaginite ou meningoencefalite. A reativação da infecção latente resulta geralmente no herpes labial, oral e/ou no herpes genital, sob a forma de vesículas claras, com base eritematosa, que aparecem na face, nos lábios e/ou mucosas genitais, formam crostas e curam em alguns dias. O diagnóstico é feito através da cultura de vírus das lesões, do líquor ou titulagem de anticorpos. O tratamento e a assistência de enfermagem deve ser feito com administração de agentes tópicos, antibióticos sistêmicos ou tópicos, cuidados de higiene, com água e sabão, controle de temperatura, observação e anotação das lesões vesiculares quanto a localização e aspectos, aplicação de xilocaína (geléia) na boca, antes das refeições, para facilitar a alimentação, aplicação de compressas de éter (durante cinco minutos) para secar as lesões vesiculares. 2 Herpes Zoster: Doença infecciosa do sistema nervoso central que acomete primeiramente os gânglios da raiz dorsal e caracteriza-se por erupção vesicular. As vesículas, com base eritematosa, acham-se limitadas às zonas cutâneas inervadas por nervos sensitivos periféricos associados a gânglios dorsais. 2 Acomete maiores de dez anos. O agente etiológico é causado pelo vírus da Varicela Zoster. 1 O período de incubação varia de doze a quinze dias e o período de transmissão estendese desde as 24 horas que precedem o aparecimento da erupção até três ou quatro dias da sua vigência. Seu modo de transmissibilidade pode ser direta e indireta. 2 O indivíduo que já foi acometido pela varicela permanece com o vírus incubado, se apresentar baixa da imunidade este vírus pode reaparecer. 1 É caracterizado por erupções vesiculosas com base eritematosa espalham-se apenas em regiões cutâneas inervadas por um grupo ou por grupos de nervos sensoriais associados a gânglios dorsais, podem produzir crostas e gangrena cutânea. As lesões são mais profundas que na varicela e bem mais compactas, causam dores intensas e parestesias, frequentemente ocorre hipertermia (38º), cefaléia. O diagnóstico pode ser feito através de cultura das lesões e pesquisa de anticorpos. A profilaxia deve ser feita através de isolamento total rigoroso (de 7 a 10 dias). O tratamento e a assistência de enfermagem é medicamentoso (para diminuir a dor), banho ou compressas úmidas com permanganato de sódio, higiene corporal com água corrente, sem esfregar as lesões, manter o quarto arejado, sem correntes de ar, prover mudanças de decúbito no paciente. 2 Meningococemia: É uma doença causada pelo agente Neisseria meningitidis. Atinge a faixa etária < cinco anos de idade. Apresenta período de incubação de um a dez dias. Cujos sinais e sintomas é a febre por vinte quatro horas, mal-estar, vômito, cefaléia e anorexia. Tem uma rápida progressão, podendo ser contagioso até vinte quatro horas após início do antibiótico. As manifestações clínicas são erupções maculopapulosas podendo tornar-se petéquias e purpúrica, comprometimento sistêmico. 1 Impetigo: Doença infecciosa da pele, causada por um micróbio (Estafilococo). Geralmente ataca o rosto e o couro cabeludo, e é comum em crianças em idade pré escolar e escolar. Uma pequena área da pele fica pruriente e inflamada (perto do canto da boca) e começa a exudar e formas crostas amareladas. Se não for tratada, tende a se espalhar rapidamente. A região afetada deve ser mantida seca, e deve-se fazer esforços para evitar que o indivíduo coce, pois esse é um dos principais motivos da infecção se espalhar. As roupas de cama, travesseiros, lençóis e matérias de banho devem ser rigorosamente separados e bem fervidos antes de retornarem ao uso geral. É uma doença que reage a antibióticos. Ocorre mais no verão devido ao banho abafado que é um meio de cultura. 1 Vacina Meningococo C Tabela de Imunização Nome Comercial Dose Idade inicial Meningitec 0,5ml 2 meses Varicela (Atenuada) Varivax 0,5 ml 9 meses / 12 meses Coxa IM - 9 meses Braço - SC SCR (Atenuada) Priorix 0,5 ml 12 meses / 15 meses Braço esquerdo Via Coxa IM Número de doses 1ª dose: 2 meses 2ª dose: 4 meses 3ª dose: 6 meses 1º reforço: 1 ano e 3 meses 2º reforço: 5 anos Dose Única * Após a administração a criança não deve entrar em contato com medicamentos que contenham ácido acetil salicílico por 6 semanas 1ª dose: 12 meses 2ª dose: 4 a 6 anos Referência Bibliográfica 1. Doenças Exantemáticas. 2. Philippi MLS, Malavassi ME, Arone EM; Enfermagem em Doenças Transmissíveis 85-1,ed.3 – 1994. 3. Santana, Kipper, Fiore & Cols, Semiologia Pediátrrica cap. 18, 198-06. 4. Doenças Exantemáticas Infantis. 5. Calendário Vacinal - MS.