SECRETARIA DE ESTADO DE SAUDE DO DISTRITO FEDERAL HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL UNIDADE DE PEDIATRIA Melina Swain www.paulomargotto.com.br Brasília, 17 de março de 2010 INTRODUÇÃO Distúrbio hemorrágico adquirido mais frequente na criança Doença auto-limitada Completa resolução em semanas ou meses Com ou sem tratamento 30% das PTI agudas→ trombocitopenia persistente Faixa etaria: 18 meses a 6 anos Pode ocorrer em lactentes 2/3 meses e adolescentes < 2 meses: Ac antiplaquetas adquiridos passivamente da mãe com PTI Se sensibilizado por antígeno plaquetário da criança ( trombocitopenia aloimune neonatal) PTI clássica não é vista em neonatos. INCIDÊNCIA Na infância: 1 em 1.500 indivíduos Incidência anual: 4 a 5 casos por 100.000 crianças/ano Predomínio de incidência no sexo feminino durante a adolescência Raramente devido exposição a drogas QUADRO CLÍNICO Bom estado geral, previamente saudável Subtamente apresenta equimoses e petéquias ás vezes acompanhada de epistaxes e sangramento em mucosa oral Exame fisico preservado Sem linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, ou outro sintoma sistêmico No hemograma contagem da série branca e vermelha normal para a idade. História de infecção viral recente ou imunização com vacina de vírus vivo Alguns vírus são associados com PTI Rubéola, varicela, caxumba, citomegalovirus, Epstein-Bar e hepatites. Maioria dos casos : infecção não específica. FISIOPATOLOGIA 10 a 20 anos: produção de anticorpo antiplaqueta com destruição plaquetaria pelos macrófagos do sistema reticulo endotelial. Recentemente: evidencias sugerem patogênese multifatorial envolvendo imunidade celular e humoral. 1950 – Harrington et al.: fator antiplaqueta no plasma Plaquetas aderidas a auto-anticorpo IgG passam a apresentar clearance acelerado através dos receptores FCγ expressos em macrófagos teciduais, no baço e fígado. Anticorpos da subclasse IgG reativo a múltiplos antígenos plaquetários Glicoproteínas IIb/IIa e IX; Aumento compensatório na produção de plaqueta ocorre na maioria dos pacientes. PTI crônica compensação parece diminuída como resultado de destruição intramedular ou diminuição da megacariocitopoiese. Papel da imunidade celular na fisiopatogenia da PTI Alterações das células T em pacientes PTI com CD4+. Ativação de células T-helper como fator desencadeante na produção de auto-anticorpo plaquetário. Alterações na secreção de citocinas como indicador de alteração de imunidade celular. Clones de células T no sangue periférico secretam IL 2 em níveis elevados quando incubados, in vitro; Níveis séricos elevados de citocinas inflamatórias, IL2, IL10 e INFγ em crianças com PTI crônica. Interação entre imunidade humoral e celular levam diminuição da auto regulação , destruição plaquetária autoimune e megacariopoiese diminuída. Diferenças clínicas e epidemiológicas entre PTI aguda e crônica sugerem mecanismos fisiopatológicos diferentes PTI aguda: Destruição de plaquetas deriva de anticorpos gerados durante resposta imune à infecção viral ou bacteriana que fariam reação cruzada com antígenos plaquetários. PTI crônica: Consequência de defeito na regulação imune, resultando na geração de anticorpos plaqueta específico, como nas doenças auto-imune. DIAGNÓSTICO História clínica, exame físico, hemograma e exame do esfregaço periférico Exclusão de outras causas de trombocitopenia Síndrome hemolítico urêmica, CIVD, leucemia aguda, aplasia de medula óssea. Trombocitopenia isolada reduz as muitas possibilidades do diagnóstico diferencial. Mielograma Mandatório quando evidencia de alterações de outras series sem causa aparente. Descartar trombocitopenia congênitas Síndrome de Bernard-Soulier; Síndrome de Wiskott-Aldrich; Doença de Von Willebrand do tipo IIb. ABORDAGEM TERAPÊUTICA Maioria das crianças apresenta diminuição nas manifestações hemorrágicas dentro de 1 semana ou mais do diagnóstico, a contagem plaquetária tipicamente ascende em algumas semanas 80% - valores normais em 6 meses Trombocitopenia persistente = PTI crônica. PTI aguda – terapêutica controversa Orientação – evitar uso de aspirina, antiinflamatórios não esteróides, e atividade física que podem provocar traumas cranianos. Modalidades terapêuticas Corticóide; Imunoglobulina endovenosa; Imunoglobulina anti D. Corticoterapia Atuam diminuindo a destruição de plaquetas no sistema reticulo endotelial e a produção de anticorpos antiplaquetários. Atua na estabilidade capilar, reduzindo sangramento. Opções terapêuticas agente dose prednisona 2mg/kg/dia por 21 dias 4mg/kg/dia por 7 dias 4mg/kg/dia por 4 dias metilprednisolona 30mg/kg/dia por 3 dias Imunoglobulina Endovenosa Inibe receptores FC dos macrófagos no baço, permitindo que plaquetas com circulação anticorpos aderidos permaneçam Atua em subgrupos de linfócitos T; Atua na função de células B; Redução a produção de auto anticorpos. Ascensão das plaquetas em 3 dias – 85% dos pacientes Complicações: Febre, calafrios, cefaléia e vômitos; Meningite asséptica; IgEv Hemiplegia. O,4g/kg/dia por 5 dias 1g/kg /dia por 2 dias na Imunoglobulina anti D Anti-soro policlonal contra o antígeno Rh (D) dos eritrócitos. Anticorpos aderidos a eritrócitos Rh(D) + levam a decréscimo na destruição de plaquetas, com pouco ou nenhum efeito no sistema imune. Efetividade dependente de baço funcionante em pacientes Rh(D) +. Anti D 50 mcg/kg/dose única 25 mdg/kg/dia por 2 dias Outras modalidades terapêuticas RITUXIMABE Anticorpo monoclonal, anti CD20. Elimina célula B circulante. Normalização 6-12 meses. resposta em adulto – 50%. Efeitos colaterais: raros, relacionados com velocidade de infusão. AZATIOPRINA/6MP Agente imunossupressor citotóxico. Antimetabólico da tiopurina. Pouco usado em criança. MICOFENOLATO Agente imunossupressor usado para diminuir rejeição em transplantes de órgão sólido. Experiência limitada com crianças com PTI crônica. VINCRISTINA Doses baixas semanais. Experiência em adulto. Tratamento de urgência Indicado para sangramento profuso ou hemorragia interna Medidas gerais para redução do risco de sangramento Retirar drogas que atuam na função plaquetária; Controle de PA. Estratégias terapêuticas Metilprednisolona (30mg/kg/dia por 3 dias); IgEV 1g/kg/24 horas; Transfusão de plaquetas→risco eminente de morte. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Veja a conduta em um recém-nascido de mãe com púrpura trombocitopênica idiopática Trombocitopenia neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto Clique aqui!