8º CIRCUITO REGIONAL ESPECIAL DE

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ESCOLA DE EDUCAÇÃO INFANTIL
E ENSINO FUNDAMENTAL
APAE DE MONTE ALTO
FOTO 3 X 4 DO
ATLETA
FICHA DE AVALIAÇÃO DO ATLETA
NUMERO DA PRODESP:
NOME DO ATLETA:
DN:
ALTURA:_________________________PESO: ___________
DIAGNÓSTICO: DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
AFECÇÕES SECUNDÁRIAS: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Apresenta quadro convulsivo ou equivalente epilético:
(
) SIM
(
(
) Tônico – Clônico Generalizado
(
) Parcial
(
) Ausência
) NÃO
Faz uso de medicamentos:
(
) Anti – convulsivos
(
) Cardiotônicos
(
) Outros
Quais:_____________________________________ Dosagem:______________________
Tem alergias medicamentosas:
(
) AAS
(
) Outros
(
) Novalgina (
) Penicilinas
(
) Sulfas
Quais:___________________________________________________
Em caso de lesões cutâneas, usa habitualmente:
(
) Mertiolate
(
) Iodo
(
) Mercúrio
Em caso de febre, usa habitualmente:
(
) Paracetamol
(
) Dipirona (
) AAS
É portador de doenças:
(
) Hipertensivas
(
) Cardíaca
(
) Diabetes
(
)Asma Brônquica
Caso positivo, qual o medicamento usual:________________________________________
Dosagem:_________________________________________________________________
Dieta:____________________________________________________________________
Existe dificuldade de deambulação S (
) N ( )
Se existe, qual o apoio necessário:_______________________________________
É necessário pessoa de apoio contínuo S ( ) N ( )
Parecer Médico:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Assinatura do Médico:______________________________________________
Parecer Psicológico (Descrição do temperamento e socialização)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Assinatura do Psicólogo: __________________________________________
Parecer Pedagógico:
________________________________________________________________________________
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Assinatura do Pedagogo:___________________________________________
DATA: _____/______/___________.
Coordenador de Educação Física
Presidente da APAE