Aferição da Pressão Arterial Abril - 2005 - Salvador Iuri Neville Um pouco de fisiologia... PRESSÃO ARTERIAL = DEBITO CARDÍACO x RESIST. PERIFERICA Agentes químicos ou hormonais Influência Reatividade Neurogênica vascular Elasticidade Volemia dos grandes vasos Debito Calibre vascular cardíaco Viscosidade sanguinea *Semiologia Médica – 4ª Edição Celmo Celeno Porto Tipos de Aparelho para verificação da PA (métodos indiretos) Tipo de Manômetro Vantagens Desvantagens • Grande Precisão • Não requer calibração posterior • Fácil manutenção • Tamanho grande • Peças de vidro frágeis • Deve ser mantido em posição vertical durante o uso Aneróide • Fácil transporte • Requer calibração frequente Eletrônico • Fácil manuseio • Dificuldades em manter calibração • Manutenção cara Coluna de Mercúrio *Semiologia Médica – 4ª Edição Celmo Celeno Porto Aferição da PA Utilização do esfigmomanômetro 1) Explicar o procedimento ao paciente. 2) Certificar-se de que o paciente: não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida. 3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. 4) Localizar a artéria braquial por palpação. 5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Usar manguito de tamanho adequado (bolsa da borracha com largura = 40% e comprimento = 80% da circunferência do braço). 6) Manter o braço do paciente na altura do coração. 7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. 8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente. 9) Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente. 10) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. 11) Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição. 12) Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial. 13) Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente. 14) Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação. 15) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 16) Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”. 17) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 18 ) O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. SONS DE KOROTKOFF Fase Qualidade dos sons Base teórica I ou K1 Som súbito, forte, bem definido, que aumenta em intensidade A pressão da bolsa iguala-se a pressão sistólica, ocorre passagem parcial da onda de pulso arterial. II ou K2 Sucessão de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente) Decorre de mudança no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criação de fluxo turbilhonado - o qual produz vibração do sangue e da parede arterial - produzindo sopros. III ou K3 Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais nítidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade. À medida que a pressão na bolsa em adicionalmente diminuída, a artéria permanece aberta na sístole mas permanece fechada na telediástole (diástole tardia). IV ou K4 Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, são menos claros. A pressão da bolsa encontra-se no nível da pressão diastólica intra-arterial. V ou K5 Desaparecimento sons A artéria permanece aberta durante todo o ciclo cardíaco. completo dos Tabela cedida por Caio Nunes Considerações adicionais • O ideal é que sejam feitas duas aferiçoes e que a média seja anotada. Caso as diastólicas apresentem diferencas acima de 5 mmHg, fazer novas medidas até se obter menor diferença.* • A aferição da PA na posição ortostática é indicada periodicamente, especialmente naqueles pacientes que apresentem risco de hipotensão postural.** • Cuidado com o Hiato Auscultatório (desaparecimento dos sons, durante a última parte da Fase I e na Fase II, podendo ser silencioso em até 40 mmHg), um componente que pode fazê-lo subestimar a PAS ou superestimar a PAD. Uma medida de evitá-lo é através da realização do método palpatório antes do auscultatório.*** * IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Arq Bras Cardiol, volume 82, (suplemento IV), 2004 * * The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of High Blood Pressure * * * Semiologia Médica – 4ª edição – Celmo Celeno Porto Utilidade da aferição da PA Hipertensão Arterial Choque Circulatório O diagnóstico dessa condição clínica requer a identificação de HIPOTENSÃO ARTERIAL: •PAS < 90 mmHg ou •PAM < 60 mmHg ou •Queda maior que 40 mmHg da PAD IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Arq Bras Cardiol, volume 82, (suplemento IV), 2004 Siqueira BG e Schimidt A. Choque circulatório: definição, classificação, diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 145-150 abr./dez 2003 MALIGNANT HYPERTENSION: STILL A CHALLENGE J. J. Beutler and H. A. Koomans. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2019-2023 Anamnese • ID: 36 anos, sexo feminino • QP: dispnéia, tosse seca, desconforto pre-cordial • HMA: Há 10 anos atrás, a paciente foi diagnosticada como hipertensa. A partir de então, fez uso de Atenolol, porém, 2 anos depois, abandonou o tratamento. Há 2 dias atrás, foi ao seu médico queixando-se de cansaço, dispnéia ao subir escadas, anorexia, náusea, cefaléia intensa e distúrbio da visão. • Ant. Pessoais: – HV: tabagista (10 cigarros por dia) • Ant. Familiares: mãe e irmã são hipertensas. A irmã faleceu aos 45 anos com insuficiência cardíaca. Exame Físico • FC: 115 bpm • FR: 18 ipm • PA: 230 X 130 mmHg • Dispnéia • Palidez • Cianose • Cansaço • B3 audível • ECG compatível com hipertrofia de VE • Hemorragias na retina (Ex. de Fundo de Olho) Exames Laboratoriais RADIOGRAFIA DO •Creatinina: 999 ( 50 – 120 ) TORAX •Uréia : 44,9 ( 3 – 7,5 ) • Coração alargado •Proteinúria: 0,2 ( < 0,1 ) • Edema Pulmonar DISFUNÇÃO RENAL SEVERA BIÓPSIA RENAL •Alterações isquêmicas •Necrose fibrinosa •Trombose das alças capilares DISF. RENAL SEVERA Tratamento • • Nitroglicerina: objetivando reduzir PA para 175 X 100 mmHg Furosemida: não restabeleceu o fluxo urinário. A solução foi a Ultrafiltração MELHORA DA DISPNÉIA Substituição da Nitroglicerina pelo Enalapril para controlar a PA em 160 X 100 mmHg O estado geral da paciente melhorou e possibilitou a realização de exames complementares Evolução A paciente permaneceu oligurica e dependente de hemodiálise. A HAS persistiu, embora com o uso de Enalapril. Para normalizar a PA, utilizou-se a Ultrafiltração. Com este procedimento, a paciente teve uma perda ponderal de 60 kgs para 53,5 Kgs dentro de um período de 6 dias. A PA, então, reduziu para níveis normais de 130 X 80 mmHg. 28 dias depois... O fluxo urinário da paciente era de 500 mL/dia. Foi requisitada diálise por mais 2 semanas. Depois desse período, os valores encontrados nos exames foram de: • Uréia: 28 (era 44,9) e o normal é de 3 – 7,5 •Creatinina: 550 (era 999) e o normal é de 50 – 120 •O fluxo urinário era de 1 litro •A hemodiálise foi suspendida 1 ano depois... • • • • A paciente fazia uso de furosemida + losartan, mantendo a PA em valores de 120 X 85 mmHg. Uréia: 16 (era 44,9; depois 28) e o normal está entre 3 – 7,5 Creatinina: 200 (era 999; depois 550) e o normal esta entre 50 – 120 ECG: regressão da hipertrofia do VE. Resumo Este foi um caso de HAS maligna, complicado por encefalopatia, insuficiência ventricular esquerda e insuficiência renal. A fisiopatologia dos processos envolvidos estão descritas no próprio artigo científico. Referências bibliográficas • IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Arq Bras Cardiol, volume 82, (suplemento IV), 2004 • The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of High Blood Pressure • Semiologia Médica – 4ª edição – Celmo Celeno Porto • Malignant hypertension: still a challenge. J. J. Beutler and H. A. Koomans. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 2019-2023 • Siqueira BG e Schimidt A. Choque circulatório: definição, classificação, diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 145-150 abr./dez 2003 Fim da teoria Vamos à prática !!