Slide 1 - Paulo Margotto

Manuela Costa de Oliveira
R1 de Pediatria
Orientador: Bruno Vaz da Costa
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
www.paulomargotot.com.br
Conceitos
 Exantema: Presença de manchas eritematosas disseminadas na pele de





evolução aguda.
Na maioria dos casos, a etiologia é infecciosa e de comprometimento
sistêmico
Doenças infecciosas : doenças em que a erupção cutânea é a
característica dominante.
Exantemas de causa viral são extremamente frequentes na infância.
Embora a maioria seja originária de doenças autolimitadas e benignas,
algumas podem ser expressões de doenças mais graves.
Já foram descritos mais de 50 agentes causadores de exantemas em
crianças, incluindo vírus, clamídias, riquétsias, micoplasmas, bactérias,
fungos e protozoários.
Diagnóstico Diferencial
 HISTÓRIA DE DOENÇAS INFECCIOSAS
 IMUNIZAÇÃO
 PERÍODO PRODRÔMICO
 CARACTERÍSTICAS DO EXANTEMA
 PRESENÇA DE SINAIS PATOGNOMÔNICOS
 EXAMES LABORATORIAIS
Classificação
 Rubeoliforme ou morbiliforme: Entre as manchas
eritematosas disseminadas na pele, existem áreas de pele
normal.
 Escarlatiforme: Manchas eritematosas confluem, não se
observando áreas de pele normal entremeadas.
Classificação
 ERUPÇÃO MACULOPAPULAR
 ERUPÇÃO PAPULOVESICULOSO
Erupção Maculopapular








SARAMPO
RUBÉOLA
ESCARLATINA
ERITEMA INFECCIOSO
EXANTEMA SÚBITO
INFECÇÕES ENTEROVIRAIS
MONONUCLEOSE
DENGUE
Erupção Papulovesiculada
 VARICELA
 HERPES ZOSTER
 INFECÇÃO POR COXSACKIE
 HERPES
Mecanismos de erupção cutânea
 Invasão e multiplicação direta na própria pele (ex: varicela
zoster);
 Ação de toxinas (ex: escarlatina);
 Ação imunoalérgica com expressão na pele (ex: viroses
exantemáticas);
 Lesão vascular (ex: meningococcemia).
Sarampo
 Quase erradicada.
 Não havia registro de caso autóctone de sarampo desde
2000.
 Entretanto, no final de 2006 , foi confirmada a
ocorrência de 47 casos de sarampo no interior da
Bahia.
 Desde dezembro de 2006, não foi identificado
nenhum caso novo.
Sarampo
Incidência de sarampo
Casos confirmados segundo Unidade da Federação
Período: 2005
Unidade de federação
 Total
 São Paulo
 Santa Catarina
Casos confirmados
 6
 2
 4
Sarampo




Agente paramixovírus .
Grupo etário: 95% antes dos 15 anos.
Transmissão: via aérea, por meio de aerossol.
Tempo de contágio : inicia-se 2dias antes do pródromo e
dura 4 a 5 dias após seu surgimento.
 Isolamento: respiratório até 4 dias após o inicio do
exantema.
 Cuidado com os contactantes: vacina até 72 horas após o
contágio e imunogloulina até 0 sexto dia.
Manifestações Clínicas
Período prodrômico
 Dura de 3 a 4 dias.
 Febre, tosse (seca, intensa), coriza, hiperemia
conjuntival,cefaléia, prostração intensa, incomum em
doenças virais.
 Mancha de koplik: Pequenas manchas irregulares, de 2 a
3mm de diâmetro, esbranquiçadas e brilhantes,
discretamente elevadas, com base eritematosa, que iniciam
na mucosa em região oposta aos dentes pré-molares.
Desaparecem no 2º dia do exantema
 Febre elevada, atingindo o auge na época do aparecimento
do exantema e cai em lise no terceiro dia do exantema.
Manifestações Clínicas
Período exantemático
 3 a 4 dias após início dos sintomas prodrômicos.
 Duração de 4 a 7 dias.
 Erupção eritematosa maculopapular, morbiliforme,
acastanhada.
 Inicia em região retroauricular e fronte, em 24h se espalha
pela face, tronco, MMSS e MMII.
 Erupção esvaece no quinto ou sexto dia com descamação
furfurácea.
Complicações
• O número de complicações é grande e em menores de um
ano, é causa não desprezível de obito.
• Febre após o 3º dia do exantema.
• Otite média aguda, laringotraqueíte aguda, tuberculose,
pneumonia / broncopneumonia, encefalite aguda,
panencefalite esclerosante subaguda.
• Gestação: Aumento de parto prematuro, abortamento
espontâneo e baixo peso ao nascer.
Diagnóstico laboratorial
 HC:
-Sem complicação: Leucopenia com neutropenia absoluta
e linfopenia.
-Com complicação bacteriana: Leucocitose, neutrofilia e
desvio à esquerda.
 Anticorpos IgM (coletar amostra entre 4 e 11 dias após
início do exantema);
 Isolamento do vírus de células mononucleares de sangue
periférico, secreções respiratórias, conjuntiva e urina.
Tratamento
 Sintomáticos
 Vitamina A?
-Evidências do impacto da suplementação de
vitamina A no grupo materno-infantil
-Artigo de revisão
-Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São
Paulo
-Atenuação da gravidade
Rubéola
Incidência de síndrome da rubéola congênita
Casos confirmados segundo Unidade da Federação
Período: 2005







Unidade da Federação
TOTAL
Rondônia
Ceará
Bahia
Minas Gerais
São Paulo
Paraná
Casos confirmados
 7
 1
 1
 1
 1
 2
 1
Incidência de rubéola
Casos confirmados segundo Unidade da Federação
Período: 2005






Unidade da Federação
TOTAL
Minas Gerais
Rio de Janeiro
São Paulo
Goiás
Distrito Federal
Casos confirmados
 365
 27
 2
 54
 15
 3
Rubéola
 Etiologia: togavírus
 Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos
 Tempo de incubação: 14 a 21 dias.
 Tempo de contágio: de poucos dias até 5-7 dias após a
erupção.
 Cuidados com o contactante: observação
 Isolamento: respiratório e de contato, para os casos
adquiridos pós-parto, até 7 dias após o exantema.
 Crianças com infecção congênita são consideradas
infectantes até 1 ano de idade.
Manifestações Clínicas
Período prodrômico
Na criança não existe.
Adolescentes e adultos ( 1 a 5 dias antes da
erupção): Febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar,
anorexia, conjuntivite leve, tosse, dor de garganta,
linfadenopatia e náuseas. Desaparecem após 1º dia de
“rash’’.
Manifestações Clínicas
Período exantemático
 Exantema: Maculopapular róseo-avermelhado discreto.
Inicia-se na face e alastra-se rapidamente para região
cervical, braços, tronco e extremidades, estando todo
corpo coberto no final do 1º dia.
 No 2º dia o “rash” começa a desaparecer, inicialmente
na face.
 No 3º dia o “rash’’ desaparece, sem descamação.
Manifestações Clínicas
 Um achado marcante é a adenomegalia, que pode
anteceder em até 7 dias o exantema: Cadeias cervical,
occipital e retroauricular.
 Esplenomegalia discreta em metade dos casos.
 Complicações são raras: púrpura trombocitopênica e
encefalite.
 A grande importância da doença é na gestação.
Diagnóstico
 Isolamento do vírus em material de nasofaringe e urina.
 Anticorpos IgG e IgM no soro.
Eritema Infeccioso






Agente: Parvovírus B19.
Transmissão: via aérea, por perdigotos.
Faixa etária: 5 a 15 anos.
Período de incubação: 6 a 14 dias.
Tempo de contágio: desconhecido.
Cuidado com os contactantes: observação,
principalmente em portadores de
hemoglobonipatias.
 Isolamento: desnecessário
Manifestações clínicas
• Em geral, não há pródromos.
• Afebril.
• Eritema em placa nas bochechas com palidez perioral:
•
•
•
•
aspecto de cara esbofeteada
Eritema maculopapular evolui para e membros.
O tronco pode ser acometido.
Mácula que vai aumentando de tamanho, deixando a região
central pálida = aspecto rendilhado.
Pode durar até mais de 10 dias, ressurgindo com a exposição
ao sol, após atividade física ou alteração da temperatura.
• Diagnóstico: sorologia para parvovírus B19.
• Também é responsável por outras apresentações:
• Anemia aplásica.
• Hidropsia fetal.
• Síndrome das luvas e meias -> lesões purpúricas e
eritematosas e indolores, autolimitada – até 2 semanas.
Exantema Súbito
• Agente: Herpesvírus 6 e 7.
• Faixa etária: 6 meses a 6 anos (predomínio – 2 anos).
• Período de incubação: 5 a 15 dias.
• Tempo de contágio: durante a fase de viremia, sobretudo
no período febril.
• Cuidados com os contactantes: observação.
• Isolamento: desnecessário.
Exantema Súbito
 Manifestações clínicas: Início súbito, com febre alta e
contínua, por 3 a 4 dias.
 Uma das causas mais comuns de convulsão febril.
 Não há toxemia.
 Achados frequentes: linfonodomegalia cervical e hiperemia
de cavum.
Exantema Súbito
 Após 3 dias de febre, essa cai em
crise e surge, também de modo
súbito, um exantema macular,
cor rósea, que inicia no tronco e
se estende para pescoço e braços,
desaparecendo em 24 a 48h.
 Diagnóstico:apenas a presença
do herpes vírus humano 6 ou 7
no sangue periférico fornece o
diagnóstico de uma infecção
primária.
Enterevorises
 Os enterovírus são causas frequentes de exantemas – mais de 30
vírus responsáveis.
 Pródromos: quadro de IVAS/ diarréia.
 Manifestações diversas: maculopaular, vesicular, petequial,
urticariforme.
 Transmissão fecal-oral.
 Doenças mãos-pés-bocas: bastante característica
 Coxsackie
Mononucleose
• Agente: Vírus Epstein-Barr(80%).
• O número anual de casos, no Brasil, corresponde a cerca de 3,3 milhões.
• A ocorrência de erupção cutânea não ultrapassa 15% dos casos, exceto quando
se administra penicilina/ampicilina.
• Sintomas prevalentes: febre, linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e
faringoamigdalite.
• Transmissão: contato íntimo (saliva).
• Período de incubação: 10 a 50 dias.
• Exantema variável e inconstante (morbiliforme, escarlatiniforme, hemorrágico,
urticariforme ou nodular).
• Diagnóstico: HC: Linfócitos atípicos, Anticorpos ao vírus EB.
Escarlatina
 Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes).
 Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração,
amigdalite e dor abdominal.
 de 12 a 24 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso, com
textura áspera.
 Orofaringe acometida. Língua em framboesa.
 Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo.
 Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em
extremidades.
 Sinal de Filatov- palidez perioral
 Lesões mais intensas no pescoço e pregas cutâteneas
Doença de Kawasaki
 Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças nos




países desenvolvidos.
Vasculite extensa, comprometendo artérias de médio e
pequeno calibre, com preferência pelas coronárias.
A maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre abaixo dos 5
anos.
1,5-1,7 meninos / 1 menina.
Etiologia desconhecida.
 Dados clínicos e epidemiológicos sugerem fortemente uma
causa infecciosa.
 Predisposição genética.
Diagnóstico
 Febre com duração de pelo menos 5 dias.
 Pelo menos 4 dos 5 parâmetros seguintes:
 Exantema polimorfo.
 Hiperemia conjuntival bilateral.
 Adenomegalia cervical.
 Alterações de extremidades.
 Alterações na mucosa oral ou lábios.
Exantema
Nunca como vesículas ou bolhas.
Predomínio no tronco.
Hiperemia Conjuntival
Nunca acompanhada de secreções, e sem sintomas associados,
como dores, prurido ou fotofobia.
Adenomegalia cervical

Usualmente unilateral e confinada ao triângulo cervical
anterior.
 Classicamente aparece mais de 1 linfonodo e diâmetro >
1,5cm;
Alterações de extremidades
 Edema , muitas vezes
doloroso.
 Hiperemia.
 Descamação laminar .
Alterações na mucosa oral e
lábios
 Marcantes e precoces.
 Lábios hiperemiados,
secos, com fissuras e
crostas, por vezes,
sangüinolentas.
 Língua em framboesa,
indistinguível à da
escarlatina.
Alterações Coronarianas
 As alterações coronarianas são as principais seqüelas da
DK.
 Podem ser encontradas em até 25% das crianças quando
não tratadas .
 Com o tratamento, menos de 5% desenvolvem aneurismas
coronarianos
Tratamento
A terapia deve ser instituída, de preferência, nos primeiros 10 dias da
doença e, se possível, dentro dos primeiros 7 dias.
 O uso de Imunoglobulina intravenosa associada à aspirina é a base do
tratamento da DK há 25 anos.
 AAS:
 Altas doses: 80 a 100mg/kg/dia ÷ 4.
 Criança afebril durante 48 a 72 horas.
 Baixas doses: 3 a 5mg/kg/dia.
 Se o paciente não mostrar alterações coronarianas - até 6 a 8
semanas após o início do quadro.
 Caso a criança desenvolva alterações nas artérias coronárias –
indefinidamente.
 Imunoglobulina:
 Dose de 2g/kg em única infusão associada à aspirina.

Varicela
•
•
•
•
Agente: Vírus da varicela zoster (herpesvírus).
É uma infecção primária.
90% entre 1 e 14 anos.
Transmissão: por aerossol, contato direto e pela transmissão
vertical.
*A varicela requer contato íntimo, e não transitório, para a
sua transmissão.
• Período de transmissão: 2 dias antes do início do exantema até
que todas as lesões estejam em fase de crostas ( cerca de 1
semana).
• Tempo de incubação: 10 a 21 dias.
• Isolamento: respiratório e de contato.
• Cuidados com os contactantes:
• Indicações da VZIG:
• Crianças imunocomprometidas.
• Gestantes susceptíveis.
• RN – mãe com varicela 5 dias antes até 2 dias após o
parto.
• RNPT cuja mãe não tenha tido varicela.
• RNPT (IG<28sem) independente da história materna.
• ->até 48 h após a exposição.
Manifestações clínicas
• Período prodrômico:
-Crianças: Geralmente ausente.
-Adolescentes: 1 a 2 dias com febre, mal-estar,
cefaléia e anorexia.
• Manifestações clínicas:
-Lesão clássica (2 a 3mm de diâmetro).
começa com um eritema que evolui para pápula,
vesícula, (pústula) e crosta, em cerca de 48h.
-Polimorfismo regional.
 A crosta cai em 5 a 7 dias.
Manifestações
 Após queda da crosta a
pele permanece
despigmentada,
retornando ao normal em
semanas.
 Em caso de infecção
secundária as cicatrizes
serão permanentes.
Complicações
-Infecção bacteriana (S. aureus e estreptococo betahemolítico do grupo A).
-SNC: Encefalite e Síndrome de Reye.
-Meningite linfomonocitária, Síndrome de Guillain-Barré,
cerebelite.
-Pneumonite.
-Em crianças imunodeprimidas, é a principal causa de
morte.
Diagnóstico
 Análise do líquido das vesículas.
 Sorologia.
Tratamento (AAP)
 Acilovir EV para pacientes imunodeprimidos:
500 mg/m2 a cada oito horas por 10 dias.
 Deve ser iniciado nas primeiras 96 horas a partir da
instalação da doença.
 Aciclovir oral :
 Pacientes sadios com idade igual ou superior a treze anos.
 Crianças com idade superior a doze meses, com doença
cutânea ou pulmonar crônica.
 Recebendo terapia prolongada com salicilato.
 Recebendo corticoterapia em aerosol.
-200 mg/kg, quatro vezes ao dia (máximo de 800mg quatro
vezes ao dia) por 5 dias
-Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas.

Herpes Zoster
 NÃO HÁ PRÓDROMOS
 LESÕES UNILATERAIS
 TRAJETO DOS NERVOS
 VESÍCULAS AGRUPADAS E TENDEM A CONFLUIR
Herpes Zoster
 Zoster em crianças maiores de dois anos: é usual a história
prévia de varicela.
 Zoster em crianças menores de dois anos: é freqüente a
exposição intra-uterina ao VVZ (há indícios de diminuição
do período de latência entre a infecção primária e o
aparecimento do zoster se a varicela foi de ocorrência prénatal).
 A imaturidade da resposta imune, levando à reativação
precoce do VVZ, constitui a razão para o aumento do risco
de desenvolvimento de zoster em pacientes que têm
varicela no primeiro ano de vida.
 Após a lactância, a incidência do zoster eleva-se
progressivamente com a idade.
Doença meningocócica
 Incidência de doença meningocócica
 Casos confirmados segundo Unidade da Federação
Período: 2005
 TOTAL
 Goiás
 Distrito Federal
3.438
77
44
Meningococcemia
•
•
•
•
•
Agente: Neisseria meningitidis.
Faixa etária: Principalmente < 5 anos.
Período de incubação: 1 a 10 dias.
Período prodrômico: 24h com febre, vômitos,
Manifestações clínicas:
-Erupção maculopapulosa pode tornar-se petequial e
purpúrica.
-Comprometimento sistêmico.
-Sinais meníngeos.
• Diagnóstico: Hemocultura.
Exame do líquor.
• Tratamento: Cefotaxima ou ceftriaxona.
Dengue
 FEBRE 3 A 5 DIAS
 EXANTEMA MACULOPAPULAR NO TRONCO
QUE EVOLUI PARA OS MEMBROS
 PRURIDO INTENSO
Taxa de incidência da dengue
Período: 2005








Unidade de Federação
TOTAL
Roraima
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Goiás
Distrito Federal
Taxa de Incidência
 84,87
 603,35
 59,79
 81,27
 10,24
 19,09
 338,67
 17,44
Dengue
 Etiologia de exantema em crianças em uma área endêmica




de dengue
Jornal de Pediatria/ out. 2006
No estudo, foram incluídas 71 crianças maiores de 28 dias
até 13 anos incompletos apresentando exantema, atendidas
no pronto-socorro do Núcleo do Hospital Universitário de
Campo Grande (MS), no período de 21/09/2001 a
20/09/2002.
A etiologia do exantema foi confirmada em 63 crianças
(88,7%), e o diagnóstico foi inconclusivo em oito pacientes
(11,3%).
Dengue foi responsável por 77,5% (55/71) dos casos,
ocorrendo principalmente nas crianças maiores.
Referências
 Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria
 www.datasus.gov.br
 Delmina de S. CampagnaI; Marize P. MiagostovichII; Marilda M. SiqueiraIII; Rivaldo V. da
Cunha IVEtiologia de exantema em crianças em uma área endêmica de dengueJ. Pediatr.
(Rio J.) v.82 n.5 Porto Alegre set./out. 2006
 Solange Artimos de OliveiraI; Luiz Antonio Bastos CamachoII; Antonio Carlos de
Medeiros PereiraI; Marília Mattos BulhõesIII; Angélica Fortes AguasIV; Marilda Mendonça
SiqueiraV Acurácia da definição de caso suspeito de rubéola: implicações para vigilância
Rev. Saúde Pública v.40 n.3 São Paulo jun. 2006
 Julicristie Machado de Oliveira 1Patrícia Helen de Carvalho Rondó 1Evidências do impacto
da suplementação devitamina A no grupo materno-infantil
 Solange Artimos de Oliveira, Luís A.B. Camacho, Lílian Rachel Bettini, DanieleGuerreiro
Fernandes, Nathalia A.C. Gouvea, Roberto A.Q. Barros Manifestações em Doenças
Exantemáticas, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 32 :125-130, 1999
 Infecção pelo Vírus Varicela-Zoster: considerações diagnósticas e terapêuticas - SBP