Faculdade de Ciências Médicas Disciplina de Urologia

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Faculdade de Ciências Médicas
Disciplina de Urologia
Aula: Bexiga Neurogênica
Dr. Talles Leandro de Oliveira
Prof. de Urologia da FCM
Urologista do HUAC/UFCG
Março/2012
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Bexiga Neurogênica
• Conceito: é uma disfunção vesical e/ou uretral
secundário a uma desordem neurológica
• Por que tratar a bexiga neurogênica?
•
•
Proteger o trato urinário superior
Oferecer qualidade de vida ao paciente
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Bexiga Neurogênica
Tipos de bexiga neurogênica
“Existem vários tipos de bexiga neurogênica, pois
existem várias doenças diferentes do sistema
nervoso que podem afetar essas estruturas de
maneiras igualmente diferentes.”
•
•
•
•
•
•
Congênitas: mielomeningoceles...
Infecciosas: meningites, HTLV 1, TB...
Tumores...
Vasculares: AVC
Dçs neurológicas sist: EM
Traumáticas: TRM
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Bexiga Neurogênica
DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
NA INJÚRIA NEUROLÓGICA
• Lesão pontina ou cerebral:
• HD com sinergia bem coordenada
• Sensação pode ser diminuida
• Lesão suprasacral:
• T6-S2:
• HD sem sensação
• Dissinergia do esfincter externo
• Acima de T6:
• HD, Dissinergia esfincter ext e int e disrreflexia autonômica
Sintomas: Incontinência urinária ou retenção urinária
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Bexiga Neurogênica
DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
NA INJÚRIA NEUROLÓGICA
• Lesão sacral(S2-S4):
• Arreflexia
• Complacência normal ou alta; baixa complacência
pode ocorrer
• Várias formas de disfunção do esfincter
• Achado clássico: esfict interno competente e não
relaxado e dissinergia esf ext
• Interrupção do arco reflexo periférico:
• Arreflexia
• Baixa complacência pode ocorrer, o esfincter interno
pode ser incompetente e o estriado pode apresentar
dissinergia
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Bexiga
Neurogênica
DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)
AVC
• Episódio agudo: retenção urinária(causa não clara)
• Disfunção crônica mais comum: Hiperatividade
detrusora(urgência, polaciúria e/ou incontinência);
• Atividade esfincter externo e interno (bem ccordenada)
• Raramente pode ocorrer hipocontratilidade ou arreflexia
TCE
• Pode ocorrer inicialmente: arreflexia
• Lesão supra-pontina: HD(lesão cronica mais comum)
• Lesão Infra-pontina: dissinergia(musc estriado) pode ocorrer
em adição
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Bexiga Neurogênica
DOENÇA DO SNC (PONTINA OU ACIMA)
TU CEREBRAL
• Geralmente ocorre HD e incontinência urinária
• Retenção urinária pode ocorrer
DOENÇA DE PARKINSON
• Disfunção miccional: 35% a 70% (Mais comum: HD)
• o esfincter interno é sinérgico
• pseudodissinergia do esfincter externo em 60%
• contração detrusora: pode ser de baixa amplitude ou
pobremente sustentada
• arreflexia detrusora é raro;
•
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DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE
COLUNA ESPINHAL
Esclerose Múltipla
• Incidência de disfunção vesical: 50%-90%
• Prevalência de incontinência: 37% - 72%
• Retenção urinária aguda: 2% a 52%
• Alteração urodininâmica mais comum: HD(34% a 99%)
• Dissinergia esfincter externo: 30% - 65%
• Hipocontratilidade ou arreflexia: 12% a 38%
• Geralmente o esfincter interno é sinérgico
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DOENÇAS QUE ENVOLVEM PRIMARIAMENTE
COLUNA ESPINHAL
Choque medular
• Ausência da atividade reflexa somática e paralisia
flácida muscular abaixo do nível da lesão
• Arreflexia e acontratilidade vesical
• Retenção urinária é a regra e cateterização é
necessário.
• Duração do choque: geralmente dura 6 a 12
semanas em lesão suprasacral completa, mas pode
perdurar por 1 a 2 anos
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LESÃO DE NERVO PERIFÉRICO
• Cistopatia diabética
• Disfunção ocorre em 10 anos de evolução da DM
• Um distúrbio metabólico das células de Schwann
resulta em desmielinização segmentar e dano na
condução do nervosa
• Diminuição da sensação, RPM elevado, diminuição da
contratilidade e eventual arreflexia detrusora
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Bexiga neurogênica
• Como chegar ao diagnóstico?
• Suspeita: Disfunção miccional
• Solicitar: Urocultura + USG vias urinárias
• Obs: lembrar que a partir da suspeita já temos que tomar
alguma conduta para protegermos as vias urinárias superiores
• Definitivo: Urodinâmica
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Bexiga Neurogênica
Estudo Urodinâmico
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• Urofluxometria.
• Registro do resultado entre dois parâmetros
desconhecidos (contração vesical e resistência ao
fluxo da urina).
Normal
Intermitente
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Inespecífico
Estudo urodinâmico: O que temos que
avaliar?
Fase de enchimento:
•
•
Sensibilidade, complacência e CCM;
Contrações ñ inibidas, perdas urinárias
Fase de esvaziamento:
• Fluxo/pressão: Contratilidade detrusora, pressão
detrusora abertura esfincteriana e fluxo miccional
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situações
Contrações ñ inibidas
Complacência diminuida
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situações
Arreflexia detrusora
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Tratamento - Objetivos
• Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior.
• Ausência ou controle da infecção.
• Armazenamento adequado com baixa pressão
• (abaixo de 40 cm de H2O).
• Esvaziamento adequado com baixa pressão.
• Controle adequado.
• Ausência de coletores ou estomas.
• Boa adaptação e integração social
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Bexiga Neurogênica
Tratamento
Sondagem vesical
• Cateterismos intermitentes
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Bexiga Neurogênica
Tratamento
• ANTICOLINÉRGICOS: oral ou intravesical
Oxibutinina ------------ Retemic
Tolterodina ------------- Detrusitol
Dariferacina ------------ Enablex
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Estimulação N. tibial posterior
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Bexiga Neurogênica
Tratamento
• Neuromodulação Sacral
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Bexiga Neurogênica
Tratamento
• Enterocistoplastia
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• COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS:
Fístulas urinárias
ITUs
Cálculos vesicais
Hidronefrose
Insuficiência renal
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Situação clínica
• Pct 60 anos, diabético, internado com quadro de
úlcera varicosa infectada. Evolui com diminuição
progressiva de diurese. Foi realizado cateterismo
vesical com retirada de 1500ml e 1100ml de urina
em duas ocasiões. Solicitado então interconsulta
com urologia.
• Problemas do problema?
• Hipóteses diagnósticas?
• Conduta?
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Mensagem final
• Objetivo do tratamento da bexiga neurogênica: proteger as
vias urinárias superiores e dar uma melhor qualidade de vida
aos pactientes;
• Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão
intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função
do trato urinário superior
• Lembrar sempre da SONDAGEM VESICAL no quadro
agudo(TRM, TCE, AVC...), sem esquecer do CATETERISMO
INTERMITENTE nos casos crônicos, quando necessários;
• Tratar de acordo com o tipo de bexiga neurogênica;
• Diagnóstico: estudo urodinâmico após a vigência do quadro
agudo
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