Slide 1 - Paulo Margotto

ESCS/FEPECS – SES, DF
Caso Clínico
Imunodeficiências
Primárias
Dda: Lenira Silva Valadão
Preceptora: Dra. Elisa de Carvalho
HRAS, Pediatria – 8/9/2006
Relato de Caso
• Data da Admissão: 30/08/2006
• Identificação:
VHLS, masculino, 1 ano e 1 mês, branco,
natural do DF, procedente da Ceilândia
• Queixa Principal: Febre há 1 semana.
Relato de Caso
• História da Doença Atual:
Lactente portador de imunodeficiência e
apresentando fístula perianal infectada começou
a fazer 1 a 2 picos febris de 38 a 40ºC quase
que diariamente há 1 semana. A febre cedia
com dipirona.
Ausência de quadro gripal ou sintomas
respiratórios. Mãe refere refluxo e vômitos pósprandiais frequentes – criança sofre de DRGE.
Negava diarréia e sintomas urinários.
Relato de Caso
• Revisão de Sistemas:


Perda de peso não quantificada desde o
aparecimento da sintomatologia
Lesões eritematosas em face e pescoço há 3
dias
Relato de Caso
• Antecedentes Fisiológicos:
•
•
•
•
•
•
Mãe G3 P1(C1) A2
RN nascido de parto cirúrgico, pré-termo (32 s)
P: 1075g Est: 35cm PC: 27cm Apgar: 9-10
RN de baixo peso e PIG assimétrico - RCIU
Pré-natal com intercorrência: DHEG
Período neonatal: ficou 3 meses internado na
UTIN devido a pneumoperitônio (perfuração
gástrica iatrogênica) + enterocolite necrotizante
+ pneumonia + sepse (fungemia?)
Relato de Caso
• Antecedentes Fisiológicos:




Também apresentava taquipnéia transitória,
icterícia leve, hepatoesplenomegalia e pequena
dilatação biventricular
Aleitamento materno (não exclusivo) até 1 mês
Crescimento e desenvolvimento inadequado
Peso < P3 Est. < P3 PC < P3 (NCHS/CDC, 2000)
Desenvolvimento neuro-psicomotor atrasado
Relato de Caso
• Antecedentes Patológicos:
Infecções de repetição e associadas:
Pneumonia – 6 episódios
GECA – 3 episódios
Septicemia (infecção inespecífica) – 2 episódios
OMA – 2 episódios
Impetigo – 2 episódios
Fístula perianal – desde os 3 meses de idade
IVAS
Endocardite (valva tricúspide)
Herpes simples
Candidíase cutânea e oral

Relato de Caso
• Antecedentes Patológicos:







Rinite
Dermatite atópica
DRGE
Anemia
Faz uso profilático de Bactrim + Itraconazol,
Colagenase, Domperidona + Omeprazol e
Kaliamon. Necessita interferon gama.
Nega alergia medicamentosa
6 internações prévias, de longa data
(1 UTIN, 2 UTIP)
Relato de Caso
• Antecedentes Patológicos:
Submetido a cirurgias devido a perfuração
gástrica e enterocolite necrotizante; houve
necessidade de administração de
hemoderivados.
 Calendário vacinal reestruturado segundo
orientação médica:
Hib (3º dose), febre amarela e varicela atrasadas
Anti-pólio Salk e DPT acelular, VZIG
Anti-pneumocócia e anti-influenza adicionadas
 Nega reações adversas às vacinas (BCG)

Relato de Caso
• Antecedentes Familiares:





Mãe, 22 anos; hígida, sem vícios
Pai, 22 anos; apresenta rinite, tabagista
Nega Consanguinidade
História familiar de HAS (avós maternos),
cardiopatia e neoplasia (avô materno)
Tia materna apresenta abscessos de repetição
e está em investigação de imunodeficiência
Relato de Caso
• Hábitos e Condições Sócio-Econômicas:





Alimentação: leite ninho + mucilon, sopa, frutas
e iogurte
Co-habita com os pais em casa de alvenaria de
4 cômodos
Ambiente controlado devido ao quadro alérgico
Casa possui saneamento básico, água tratada,
coleta de lixo e está localizada em região
pavimentada
Não possuem animais de estimação
Relato de Caso
• Exame Físico (30/08/06):






REG, desnutrido, hipocorado (2+/4), hidratado,
anictérico, acianótico, afebril, eupnéico, ativo
P= 4640g Est= 60cm PC= 39cm
Presença de lesões eritematosas em face e
pescoço; xerodermia
Ausência de linfadenomegalias
Oroscopia: língua geográfica. Otoscopia: normal
ACV: RCR 2T BNF c/ sopro sistólico 2+/6 em
foco mitral, FC= 100 bpm
Relato de Caso
• Exame Físico (30/08/06):





AR: MVF, simétrico bilateralmente, c/ roncos
difusos, FR= 32 irpm
ABD: semi-globoso, normotenso, RHA+, indolor,
s/ VMG ou massas
EXT: sem edema, bem perfundidas
SNC: sem sinais meníngeos
Presença de fístula perianal à direita drenando
pequena quantidade de secreção purulenta,
sem sinais flogísticos
Relato de Caso
• Exames Complementares (30/08/06):
Hemograma
HT: 33,2 Hg: 10,3 Hm: 4,91 VCM: 75 HCM:25
Leu: 29000 (S71 B01 L26 M02)
 Bioquímica
Glicemia: 81
Uréia: 21 Creatinina: 0,4
TGO: 22 TGP: 9
 Eletrólitos
Na: 138 K: 5 Cl: 106 Ca: 10,8
 Radiografia de tórax: infiltrado pneumônico nos
lobos inferiores e superior direito

Relato de Caso
Hipóteses Diagnósticas




Pneumonia
Fístula perianal infectada
Dermatite atópica
Anemia normocítica normocrômica
Relato de Caso
Conduta






Cefepime 50mg/kg/dose IM 3x/dia (D0, D1 e D3)
Ceftriaxona 100mg/kg/dose IM 1x/dia (D2)
Amoxicilina+Clavulanato 125+31,2mg/kg/dose
VO 3x/dia (D4)
Metronidazol 10mg/kg/dose VO 3x/dia
Hidrocortisona tópica
Vitamina B12 5ml VO 1x/dia
Omeprazol 2mg/kg/dia VO 1x/dia
Domperidona 0,4mg/kg/dose VO 3x/dia
Relato de Caso
Infecções de Repetição
Imunodeficiência
do Sistema
Pneumonia
Outras
infecçõesFagocítico
associadas
Doença Granulomatosa Crônica
DRGE
NBT: Negativo
Imunodeficiência
Cística
TesteFibrose
do Suor:
Negativo
Revisão Bibliográfica
Quando Suspeitar de Imunodeficiência?
• Infecções graves, crônicas
• Infecções microbianas recorrentes
- abscessos
- diarréias
- infecções cutâneas
• Infecções oportunistas ou por microorganismos
incomuns
• Desordens hematológicas
• Auto-imunidade
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências
• Primárias: devidas a defeitos intrínsecos nas
células do sistema imune, determinados
geneticamente. Ti = 0,01%
Células B (Humoral)
- Específica
Células T (Celular)
Fagócitos
- Inespecífica
Complemento
Combinada
• Secundária: resultam de fatores extrínsecos
como infecção, drogas e toxinas, distúrbios
metabólicos e nutricionais e neoplasia. Ti = 10%
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Humorais
• Defeitos de células B
• Mais comum: 60-65% dos casos
• Predispõe infecções piogênicas por bactérias
encapsuladas (Streptococcus, Staphylococcus e
Haemophilus), enterovírus e enterobactérias
• Pneumonia, IVAS, otite, diarréia, meningite,
sepse
• Infecções a partir de 6 meses de vida (↓IgG M.)
• Imunização não resulta em produção de
anticorpos (agama/hipoglobulinemias)
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Humorais
• Investigação laboratorial inicial:
- Quantificação dos níveis de imunoglobulinas:
IgG, IgM, IgA e IgE
- Títulos de iso-hemaglutininas (anticorpos IgM
específicos contra antígenos pré-sensibilizados e
polissacarídeos)
- Resposta específica após imunização (níveis de
anticorpos)
• Terapêutica:
- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim
- Gamaglobulina EV: 400-500mg/kg 1x/mês
Revisão Bibliográfica
Agamaglobulinemia Ligada ao X
IgA, IgD, IgE e IgM = 0 e IgG < 100
Deficiência de IgA
IgA < 5
IgA = 98 (> P97)
IgG = 1246 (> P97)
IgM = 254 (> P97)
Imunodeficiência com ↑ IgM
IgA e IgG = 0 e IgM > 200
Imunodeficiência Comum Variável
agamaglobilinemia adquirida (20-40)
Hipogamaglobulinemia Transitória
IgG ↓ até 36 meses
Deficiência de Subclasses IgG
IgG normal
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Humorais
• Deficiência de Subclasse IgG
- Não ocorre a diferenciação final das células B
- Os níveis de IgG não se encontram alterados,
exceto para deficiência de IgG1
- Crianças: deficiência de IgG2, associada a de IgG4
- Adultos: deficiência de IgG3
- Portadores podem ser assintomáticos: na ausência
de uma subclasse, outra pode assumir sua
atividade funcional
- Sintomáticos: infecções piogênicas recorrentes
 Quantificação dos níveis de subclasses de IgG
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Celulares e
Combinadas
• Defeitos de células T
• Resultam em comprometimento secundário da
função humoral → Imunodeficiência Combinada
• Responsáveis por cerca de 15% dos casos
• Predispõe infecções (oportunistas) por vírus,
bactérias intracelulares, fungos e protozoários;
sepse e desordens hematológicas
• Pneumonia por P. jiroveci ou fungos, diarréia
grave, candidíase cutânea e oral
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Celulares e
Combinadas
• Infecções precoces e de maior gravidade
• Restrição à imunização com microorganismos
vivos ou atenuados (anti-pólio e BCG)
• Reação enxerto versus hospedeiro
intensificadas
• Maior suscetibilidade a processos malignos
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Celulares e
Combinadas
• Investigação laboratorial inicial:
- Leucograma: número total de linfócitos
- Radiografia de tórax: sombra tímica
- Contagem de células T totais e subpopulações
(células T auxiliares e T supressoras)
- Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia
• Terapêutica:
- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim
- Interferon gama, transplante de fatores tímicos e
de medula óssea
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiência Grave Combinada
linfopenia e timo fetal
Síndrome DiGeorge
hipoplasia tímica
Nº de linfócitos normal
Timo adequado
Ataxia-Telangectásica
↓ linfócitos T e ↓ IgA
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Ig anormais e plaq. ↓
Deficiência de Células Ta
↓ CD4+ e ↓ anticorpos
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências Celulares e
Combinadas
• Deficiência de Células Ta
- Incapacidade de expressar moléculas da classe II
do MHC em células apresentadoras de antígeno
- Deficiência de células T CD4+ e de anticorpos
- Infecções recorrentes, principalmente do TGI
 Contagem de células T auxiliares
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências do Sistema Fagocítico
• Defeitos de neutrófilos e monócitos/macrófagos
• Causa cerca de 20% das IDP
• Predispõe infecções cutâneas e sistêmicas por
bacterias piogênicas (catalase +) ou incomuns
de baixa patogenicidade
• Pneumonias, infecções orais e do TGI,
abscessos
• Restrição à imunização com BCG
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências do Sistema Fagocítico
• Investigação laboratorial inicial:
- Leucograma: número total de neutrófilos
- Nitroblue Tetrazolium (NBT),
quimioluminescência, produção de superóxido
(função dos neutrófilos)
- Avaliação do número e função das células NK
• Terapêutica:
- Antibioticoprofilaxia: Sulfametazol + Trimetoprim
Triazóis (fluconazol ou itraconazol)
- Interferon gama
Revisão Bibliográfica
Deficiência de Adesão Leucocitária
neutrofilia persistente
Nº de neutrófilos normal
NBT: Basal: 2,5%
Síndrome de Chediak-Higashi
albinismo e células NK disfuncionais
Estimulado: 4%
(VR < 5%)
Doença Granulomatosa Crônica
NBT Negativo
NBT +
NBT -
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências do Sistema Fagocítico
• Doença Granulomatosa Crônica
- Forma mais comum e grave é ligada ao sexo;
outros 3 tipos têm herança autossômica recessiva
- Portadores possuem NADPH oxidase deficitária e
não há formação de radicais do oxigênio e peroxido
de hidrogênio
- Ocorre formação de granuloma (resposta contra
antígenos microbianos persistentes)
- Infecções bacterianas e fúngicas: pneumonias,
linfadenite e abscessos de pele e vísceras
 Incapacidade dos fagócitos em reduzir o corante
NBT após estímulo fagocítico
Revisão Bibliográfica
Imunodeficiências do Sistema de
Complemento
• Defeitos nas proteínas do complemento
• Responde por 5% dos casos
• Predispõe infecções piogênicas (via alternativa)
e infecções por Neisseria e Streptococcus (via
terminal)
• Investigação laboratorial inicial:
- Número total de proteínas do complemento e
função hemolítica (CH50 e APH50)
Revisão Bibliográfica
C3 = 148,5
C4 = 36,5
Deficiência da Via Alternativa
C3 ↓
Deficiência da Via Terminal
properdina ↓
• Deficiência da Via Terminal
 Quantificação da properdina, frações C5-8 e fator D
Conclusão
Doença Granulomatosa Crônica
Imunodeficiência Secundária:
Desnutrição Protéico-Calórica
Deficiência de Nutrientes
Deficiência de
Subclasses IgG
Obrigada!
Bibliografia
-
-
-
GRUMACH, A.S.; ABE JACOB, C.M.; et al. Imunodeficiências. In:
MARCONDES, E.; COSTA VAZ, F.A.; et al. Pediatria Básica. 9º ed.
Sarvier, 2003. vol. 2, cap. 8, s.2, p. 836-843.
LEKSTROM-HIMES, J.A.; GALLIN, J.I. Advances in Immunology:
Immunodeficiency Diseases Caused by Defects in Phagocytes. N
Engl J Med 2000; 343:1703-1714, Dec 7, 2000. Review Article
ROITT, I.; BROSTOFF, J.; et al. Imunodeficiências Primárias. In:
Imunologia. 5º ed. Manole Ltda. cap. 21, p. 285-292.
ROSEN, F.S.; COOPER, M.D.; et al. Medical Progress: The Primary
Immunodeficiencies. N Engl J Med 1995; 333:431-440, Aug 17,
1995. Review Article