Diretrizes HAS - Grupos.com.br
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V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Louise Pellegrino Majoy Cunha Natália Martins Epidemiologia da HAS A elevação da PA representa um fator de risco independente, linear e contínuo para doença cardiovascular; Apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades. Epidemiologia da HAS Fatores de Risco: Maiores: Tabagismo; Dislipidemias; DM; Nefropatia; Idade > 60 anos; História familiar de doença cardiovascular em: - mulheres < 65 anos - homens < 55 anos Epidemiologia da HAS Outros fatores: Relação cintura / quadril aumentada (F=0,85 e M=0,95); Circunferência da cintura aumentada (F=88cm e M=102 cm); Microalbuminúria; Tolerância à glicose diminuída/glicemia de jejum alterada; Hiperuricemia; PCR ultra-sensível aumentada. Diagnóstico e Classificação Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os MS´S e, em caso de diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas subseqüentes; O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a pressão sistólica/diastólica40; Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo; A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada; A medida nas posições ortostática e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliação em todos os indivíduos e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva. Diagnóstico e Classificação Diagnóstico e Classificação Diagnóstico e Classificação Investigação Clínico-Laboratorial História Clínica, Exame físico e Avaliação laboratorial do hipertenso; Objetivos: ROTINA MÍNIMA DE EXAMES COMPLEMENTARES - PH EXAMES ESTÁGIO 1 (LEVE) ESTÁGIO 2 (MODERADA) ESTÁGIO 3 (GRAVE) NA INSCRIÇÃO E ANUAL OU A CRITÉRIO CLÍNICO NA INSCRIÇÃO E ANUAL OU A CRITÉRIO CLÍNICO NA INSCRIÇÃO E ANUAL OU A CRITÉRIO CLÍNICO GLICEMIA JEJUM COLESTEROL TOTAL TRIGLICERÍDEOS HDL COLESTEROL LDL COLESTEROL* (FÓRMULA) CREATININA** ÁCIDO ÚRICO POTÁSSIO EAS FUNDOSCOPIA INSCRIÇÃO E ANUAL ELETROCARDIOGRAMA INSCRIÇÃO E DE 2 EM 2 ANOS INSCRIÇÃO E ANUAL INSCRIÇÃO E ANUAL INSCRIÇÃO E ANUAL INSCRIÇÃO E ANUAL * LDL = COLESTEROL TOTAL – HDL – TRIG/5 (SE TRIG < 400 MG/DL) ** CLEARENCE ESTIMADO = (140 – IDADE) x PESO (KG)/CREAT x 72 – PARA MULHERES X 0,85 Investigação Clínico-Laboratorial Além dos níveis pressóricos, a presença de fatores de risco, lesões de órgão-alvo e doenças cardiovasculares devem ser sempre considerados para uma adequada estratificação do risco. Investigação Clínico-Laboratorial Lesões de Órgãos Alvos e Cardiovasculares: Hipertrofia do ventrículo esquerdo; Angina do peito ou IAM prévio; Revascularização miocárdica prévia; ICC; Isquemia cerebral transitória; Alterações cognitivas ou demência vascular; Nefropatia; Doença vascular arterial de extremidades; Retinopatia hipertensiva. Doenças Estratificação de Risco Cardiovascular Pressão arterial Fatores de risco Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (grave) S/fator de risco Sem risco adicional Sem risco adicional Risco Baixo Risco Médio Risco Alto 1 a 2 fatores de risco Risco Baixo Risco Baixo Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto Risco Médio Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto 3 ou mais fatores de risco ou lesão de ógãos-alvo ou diabetes mellitus Doença cardiovascular Risco Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto Investigação Clínico-Laboratorial A rotina de acompanhamento de um paciente hipertenso deve ser solicitada para todos os casos inscritos (independentemente da severidade clínica); O conjunto de recomendações deve ser considerado um eixo de condutas aplicáveis à maioria dos casos, ficando a critério clínico outras indicações específicas; A rotina será suficiente para rastrear sub-grupos de maior risco: dislipidemias, diabéticos assintomáticos, função renal alterada e suspeita de hiperaldosteronismo primário; Investigação Clínico-Laboratorial Para os casos em que a avaliação clínica e de exames complementares iniciais não indique lesão de órgão alvo ou diabetes, propõe o Programa a repetição anual de tal rotina simplificada após um ano; Os casos com lesão de órgão-alvo passarão a ter suas rotinas de acompanhamento laboratorial individualizadas com seu quadro clínico específico; O Programa sugere a periodicidade de consultas e exames na proporção do grau de risco do paciente hipertenso, variando até o intervalo semestral de consultas na clínica médica para os hipertensos leves. Decisão Terapêutica Segundo o Risco Cardiovascular CATEGORIAS DE RISCO ESTRATÉGIAS Sem risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses (se não atingir a meta associar a tratamento medicamentoso) Risco adicional médio Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Risco adicional alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Risco adicional muito alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Abordagem Multidisciplinar Participação do médico enfermeiro nutricionista psicólogo assistente social fisioterapeuta agentes comunitários Tratamento Não-Medicamentoso Tratamento Medicamentoso O objetivo primordial do tratamento da HAS é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares; O tratamento medicamentoso associado ao nãomedicamentoso objetiva a redução da PA para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica, respeitando-se as características individuais, a presença de doenças ou condições associadas ou características peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Metas de Valores da PA a Serem Obtidas com o Tratamento CATEGORIAS METAS (NO MÍNIMO) Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90 mmHg Hipertensos limítrofes com risco cardiovascular alto <130/85 mmHg Hipertensos limítrofes com risco cardiovascular muito alto <130/80 mmHg Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1g/l <120/75 mmHg Esquemas Terapêuticos Monoterapia: Os anti-hipertensivos preferenciais são: diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor AT1; O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial deve basear-se em: capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; perfil de segurança do medicamento; mecanismo fisiopatogênico predominante; características individuais; doenças associadas; condições socioeconômicas do paciente. Esquemas Terapêuticos Terapia Combinada: Por falha do esquema de monoterapia e necessidade de controle mais rigoroso da PA, há a introdução mais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3; O esquema anti-hipertensivo instituído deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adesão às recomendações prescritas; Existem evidências de que, para hipertensos com PA controlada, a associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares, desde que não haja contra-indicação. ALGORITMO DE TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 (LEVE) ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA NÃO DIABÉTICOS DIABÉTICOS MONOTERAPIA: HCTZ 12,5 mg/d ou ATENOLOL 25 mg/d 1ª ESCOLHA: ENALAPRIL 5 mg/d ou CAPTOPRIL 25 mg/d MANTER CONDUTA ou ENALAPRIL 5 mg/d CAPTOPRIL 25mg/d OK OK NÃO CONTROLADO MONOTERAPIA – NÃO CONTROLADO AS DOSES HCTZ 25 mg/d AUMENTAR AS DOSES ou ATENOLOL 50 mg/d ou ENALAPRIL 10 mg/d CAPTOPRIL 50 mg/d MANTER CONDUTA OK ENALAPRIL 10 mg/dia ou OK CAPTOPRIL 50 mg/d ALGORITMO DE TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ESTÁGIOS 2 E 3 (MODERADA E GRAVE) ASSOCIAÇÃO DE DROGAS: MANTER CONDUTA HCTZ 12,5 mg/d E ATENOLOL 50 mg/d OK HCTZ 12,5 mg/d E ENALAPRIL 10 mg/d OU HCTZ 12,5 mg/d E CAPTOPRIL 50 mg/d NÃO CONTROLADO AUMENTAR AS DOSES HCTZ 25 mg/d E ATENOLOL 100 mg/d MANTER CONDUTA HCTZ 25 mg/d E ENALAPRIL 20 mg/d OU OK HCTZ 25 mg/d E CAPTOPRIL 100 mg/d NÃO CONTROLADO AUMENTAR ATÉ AS DOSES MÁXIMAS DAS ASSOCIAÇÕES UTILIZADAS MANTER CONDUTA OK NÃO CONTROLADO AVALIAR ADESÃO, PESQUISAR CAUSA SECUNDÁRIA ADICIONAR ATENOLOL, ENALAPRIL/CAPTOPRIL SE AINDA NÃO UTILIZADO. TROCAR A ASSOCIAÇÃO OU ADICIONAR NIFEDIPINA RETARD (20 a 40mg/dia ) SE HIPERTENSÃO GRAVE E NÃO CONTROLADO, NÃO CONTROLADO ADICIONAR: HIDRALAZINA 50 A 150 mg/d INÍCIO MANTER CONDUTA OK BAIXA DOSE INIBIDOR ECA ENALAPRIL 5 mg/dia OU CAPTOPRIL 25 mg/d NÃO CONTROLADO MANTER CONDUTA OK DOBRAR DOSE INIBIDOR ECA ENALAPRIL 10 mg/dia OU CAPTOPRIL 50 mg/d NÃO CONTROLADO MANTER CONDUTA ASSOCIAR HIDROCLOROTIZAIDA OK 12,5 A 25 mg/d. AVALIAR ATENOLOL 50 A 100 mg/d (SE DAC PRESENTE) NÃO CONTROLADO MANTER CONDUTA OK DOSE MÁXIMA INIBIDOR ECA ENALAPRIL 40 mg/dia OU CAPTOPRIL 150 mg/d NÃO CONTROLADO ALGORITMO DE TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA AO DIABETES MELLITUS ADICIONAR NIFEDIPINA RETARD 20 mg A 40 mg/d NÃO CONTROLADO AVALIAR A ADESÃO, PESQUISAR CAUSA SECUNDÁRIA NÃO CONTROLADO ADICIONAR HIDRALAZINA 50 A 150 mg/d Instruções Gerais para Melhorar a Adesão do Paciente à Terapia AntiHipertensiva Estabelecer o objetivo da terapia: reduzir os níveis pressóricos a níveis não hipertensivos com o mínimo ou nenhum efeito adverso; Educar o paciente sobre a sua doença, e envolvê-lo juntamente com seus familiares no tratamento. Instruí-los a fazer medições de pressão em casa; Manter contato com os pacientes; Manter os cuidados baratos e simples; Encorajar modificações no estilo de vida; Integrar a tomada das cápsulas nas atividades diárias de rotina; Instruções Gerais para Melhorar a Adesão do Paciente à Terapia AntiHipertensiva Prescrever as medicações de acordo com os princípios farmacológicos, favorecendo as formulações de longa ação; Estar disposto a parar uma terapia sem sucesso e tentar abordagem diferente; Antecipar os efeitos adversos e ajustar a terapia para prevenir, minimizar ou melhorar os efeitos colaterais; Continuar a adicionar drogas efetivas e bem toleradas, passo a passo, em doses suficientes para completar o objetivo da terapia; Encorajar uma atitude positiva sobre a conclusão dos objetivos terapêuticos; Envolver toda a equipe no controle dos cuidados e avaliação dos resultados. Doses Máximas Diárias dos Medicamentos O uso de doses de drogas antihipertensivas e/ou hipoglicemiantes orais acima do limite máximo previsto pelos protocolos vigentes pode ser adotado, a critério médico, em casos específicos e sob supervisão clínica mais estreita. Doses Máximas Diárias dos Medicamentos MEDICAMENTO DOSE MÁX. DIÁRIA Nº MÁX. COMP./DIA Hidroclorotiazida 25 mg 25 mg 1 Atenolol 50Mg 100 mg 2 Atenolol 100mg 100 mg 1 Enalapril 10 mg 40 mg 4 Nifedipina retard 20 mg 60 mg 3 Hidralazina 25 mg 150 mg 6 Glibenclamida 5 mg 20 mg 4 Metformina 850 mg 2.550 mg 3
