endocardite infecciosa - Site dos Residentes de Cardiologia da

ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Helio Marzo Zanela-R2
Serviço Cardiologia Santa
Casa Ribeirão Preto
DEFINIÇÃO
A endocardite Infecciosa é uma
infecção microbiana do endotélio cardíaco.
As valvas cardíacas são comumente
envolvidas, porém a infecção pode ocorrer
em qualquer estrutura cardíaca, defeitos
nos septos, corda tendínea ou até no
endocárdio mural e nos shunts
arteriovenosos e artério-arteriais
EPIDEMIOLOGIA



Em torno de 15.000 pacientes, só nos
EUA, terão EI com índices de mortalidade
em torno de 40%.
Em torno de 4,2/100.000 pacientesano.
É mais comum em homens, com 1,6 a
2,5 mais casos do que em mulheres.
FISIOPATOLOGIA
Defeito cardiaco
Turbilhonamento sangue
Bacteremia
Lesão endotelial
Deposito plaquetas e fibrinas
Formação trombo
Colonização bacteriana
Vegetação
Cardiopatias de Risco para EI
ALTO RISCO

Cardiopatias Congênitas Cianogênicas

Valvulopatia Reumática

Valvopatias aórticas

P.C.A. e C.I.V.

Coarctação da aorta

Próteses valvares
MÉDIO RISCO

Prolapso valva mitral

Valvopatia tricúspide

Estenose mitral

Cardiomiopatia hipertrófica

Valvopatia pulmonar
Prevalência
MICROORGANISMOS
Valva Nativa
Valva Protética
Precoce < 2 m
Valva Protética
Tardia > 2 m
Usuários
Drogas EV
Estreptococos
55
5
35
7
Viridans, Alfa hemolitico
35
<5
25
5
S. Bovis
15
<5
<5
<5
Outros Strptococos
<5
<5
<5
<5
Estafilococos
25
50
30
50
Coagulase +
23
20
10
50
Coagulase -
<5
30
20
<5
Enterococos
10
<5
<5
8
Bacilos aeróbios Gram Negativos
<5
20
10
5
Fungos
<5
10
5
5
Outros microorganismos
<1
<5
<10
<20
Infecção Polimicrobiana
<1
5
5
5
5
<5
<5
<5
Endocardite com cultura negativa
Sinais e Sintomas

Endocardites subagudas que se manifestam por febre mais baixa, fraqueza, emagrecimento,
mialgias, artralgias, artrites e dores lombares;

Os sopros cardíacos estão presentes em mais de 85% dos casos;

A esplenomegalia é frequentemente encontrada nas endocardites subagudas de longa duração;

A insuficiência cardíaca complicação comum;

Os fenômenos embólicos acometem diversos orgãos, mas apresentam especial predileção pelo
cérebro, pulmões e coronárias;


O envolvimento do sistema nervoso manifesta-se através de síndromes variadas desde acidentes
vasculares cerebrais até sintomas psiquiátricos , estados confusionais tóxicos e
meningoencefalites;
Nas paredes arteriais podem surgir processos inflamatórios decorrentes da resposta orgânica à
presença de microêmbolos bacterianos que evoluem para a formação de aneurismas micóticos;
Sinais e Sintomas

Manchas de Roth

Lesão de Janeway

Nódulos de Osler
Critérios Diagnósticos de Duke
Modificados
Critérios Maiores:
1.
2.
Microbiológicos: isolamento de microorganismos típicos de duas amostras isoladas de hemocultura; ou
isolamento de microorganismos de hemoculturas persistentemente positivas; ou simples hemocultura positiva
para Coxiella burnetti (ou títulos de IgG > 1:800)
Evidência de envolvimento endocárdico: piora ou novo sopro de regurgitação, ecocardiograma positivo
(massa intracardíaca, abscesso perianular ou nova deiscência de valva protética)
Critérios Menores:
1.
2.
3.
4.
5.
Predisposição para EI: EI prévia; uso de drogas injetáveis; valva prostética; prolapso de valva mitral;
cardiopatia congênita cianogênica; outras lesões cardíacas que geram fluxo turbulento dentro das câmaras
Febre: temperatura > 38°C
Fenômeno vascular: evento embólico arterial maior, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico,
hemorragia intracraniana, hemorragia subconjuntival e lesões de Janeway
Fenômeno imunológico: presença de marcadores sorológicos ( Fator Reumatóide), glomerulonefrite,
nódulos de Osler, manchas de Roth
Achados microbiológicos que não se enquadram nos critérios maiores
Laboratório
Anemia normocítca normocrômica caracaterística de doença crônica.
O exame da urina pode mostrar hematúria microscópica, proteinúria, cilindros
hemáticos, piúria, cilindros leucocitários e bacteriúria.
Em 50% dos casos de endocardite subaguda identifica-se a presença do fator
reumatóide.
VHS e PCR com valores elevados, hipergamaglobulinemia (23 a 30% dos
casos), a hipocomplementemia (5 a 10% dos casos).
A comprovação da bacteremia através de hemocultura constitui o principal
exame diagnóstico quando se suspeita de endocardite bacteriana. Recomenda-se a
coleta de 3 a 6 amostras de sangue venoso com intervalo mínimo de 30 minutos
entre as coletas.
Nos pacientes que não usaram antibióticos previamente isolam-se bactérias em
90 a 95% dos casos.
Critérios Ecocardiográficos - EI
Lesão
Descrição
Vegetação
Formato irregular, massa com discreta ecogenicidade Aderente à
superfície cardíaca. Pode haver oscilação da massa (não mandatório)
Abscesso
Área espessa, ou massa na região anular do miocárdio. Aparência não
homogênea com ecogenicidade e ecoluscência
Aneurisma
Espaço de ecoluscência limitado por tecido fino
Fístula
Trajeto entre dois distintos espaços cardíacos por um canal nãoanatômico
Perfuração de
cúspide
Defeito no corpo da cúspide da valva miocárdica com evidência de fluxo
pelo defeito
Deiscência
valvar
Movimento da valva protética com extrusão > 15° em pelo menos uma
direção
Tratamento
Patógeno
Valva Nativa
Prótese Valvar
Streptococos viridans, bovis
e outros estreptococos
sensíveis a Penicilina
Penicilina G ou Ceftriaxona
Penicilina G + Gentamicina
Streptococos com
sensibilidade intermediária
Penicilina G + Gentamicina
Penicilina G + Gentamicina
Streptococos resistentes a
Penicilinas
Penicilina Cristalina ou
Ampicilina ou Vancomicina
+ Gentamicina
Penicilina G ou Ampicilina +
Gentamicina
Stafilococus sensível a
Oxacilina
Oxacilina + Gentamicina
Oxacilina + Gentamicina +
Rifampicina
Stafilococus resistentes a
Oxacilina
Vancomicina + Gentamicina
Vancomicina + Gentamicina
+ Rifampicina
Grupo HACEK
Ceftriaxona ou
Ciprofloxacino
Ceftriaxona ou
Ciprofloxacino
Tratamento Cirúrgico EI

Complicações hemodinâmicas que podem se beneficiar do tratamento cirúrgico: disfunção valvar
aguda acentuada com congestão pulmonar e as fístulas intercavitárias, que são mais raras.

Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar com tratamento cirúrgico extracardíaco:
embolia arterial com isquemia de membros e abscessos esplênicos.



Complicações não-hemodinâmicas que podem se beneficiar de tratamento cirúrgico cardíaco: ocorre
por falha do tratamento etiológico, sendo mais comum nas infecções de próteses valvares e na valva aórtica
nativa. Pode haver extensão do processo infeccioso para os tecidos adjacentes com posterior formação de
abscessos e fístulas. São sinais de alerta a presença de febre persistente, anormalidades eletrocardiográficas
persistentes da condução elétrica.
Complicações não-hemodinâmicas para as quais o tratamento cirúrgico tem eficácia discutida:
complicações neurológicas como embolia cerebral, aneurismas micóticos, arterite séptica. Os sintomas podem
incluir febre persistente, cefaléia, déficits neurológicos focais, sinais de irritação meníngea e confusão mental. Tais
complicações podem ter resolução com a continuidade do tratamento clínico, podendo haver indicação cirúrgica
caso haja aumento da lesão ou presença de sangramento.
Complicações não-hemodinâmicas que não necessitam ou não se beneficiam de tratamento
cirúrgico cardíaco: reação ao tratamento medicamentoso como febre, granulocitopenia, erupção cutânea
relacionada ao tratamento prolongado com antibióticos betalactâmicos, glomerulonefrite e falência múltipla de
órgãos.
Recomendações para Tratamento
Cirúrgico da EI em Valva Nativa
Indicação
Classe
Insuficiência aórtica aguda ou insuficiência mitral aguda, associadas à insuficiência cardíaca
I
Insuficiência aórtica aguda, com taquicardia e fechamento prematuro da valva mitral
I
Endocardite fúngica
I
Evidência de abscesso anular ou aórtico, aneurisma do seio de valsalva verdadeiro ou
pseudo-aneurisma
I
Evidência de disfunção da valva e infecção persistente, após período prolongado (7 a 10
dias) de terapia antibiótica apropriada, indicada devido a presença de febre, leucocitose e
bacteremia, desde que não haja causas não-cardíacas para a infecção
I
Êmbolos recorrentes após terapia antibiótica apropriada
IIa
Infecção com organismos Gram-negativos ou organismos com baixa resposta a antibióticos,
em pacientes com disfunção valvar
IIa
Vegetações móveis > 10 mm
IIb
Infecções na valva mitral em fase inicial, que podem, provavelmente, ser corrigidas por
cirurgias conservadoras
III
Febre persistente e leucocitose com culturas sanguíneas negativas
III
Profilaxia para EI
Procedimentos dentários, trato respiratório e esôfago:


Geral: Amoxicilina 2g ou 50mg/Kg VO/1 hora antes do procedimento ou Ampicilina 2g (IM/EV) ou
50mg/kg 30 minutos antes do procedimento.
Alérgicos: Clindamicina 600 mg ou 20mg/kg VO 1h AP ou IM 30 min AP, Cefalexina 2g ou
50mg/Kg 1h AP, Azitromicina ou Claritromicina 500 mg 1 h AP
Procedimentos gastrointestinais (exceto esôfago) e genitourinários:




Alto Risco: Ampicilina ( 30 min AP e 6h após) + Gentamicina (30 min AP)
Alto Risco e Alérgico: Vancomicina ( 30 min AP infundir em 1 h) + Gentamicina ( 30 min AP)
Risco Moderado: Amoxicilina ( 1h AP ) ou Ampicilina ( 30 min AP )
Risco Moderado e Alérgico: Vancomicina ( 30 min AP infundir em 1 hora)
Classificação de Risco:


Alto risco - Próteses valvares, endocardite infecciosa prévia, cardiopatias congênitas cianóticas,
shunts arteriovenosos produzidos cirurgicamente.
Risco moderado - outras cardiopatias congênitas, disfunções valvares reumáticas ou de outras
etiologias, cardiomiopatias hipertróficas, prolapso de valva mitral com
insuficiência.