Etapas da Investigação de Surtos

INVESTIGAÇÃO DE SURTOS
EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM
HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS
Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP
Etapas da Investigação de
Surtos
Investigação preliminar
• Rever informações existentes
• Determinar natureza, local e gravidade do problema
• Confirmar o diagnóstico
• Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa)
• Identificar e quantificar os casos
• Curva epidêmica e Listagem de casos
• Análise descritiva dos casos
• Estabelecer a existência de um surto
• Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Determinar a natureza,
local e gravidade
•
•
•
•
•
Notificação
Problema
Período
Local
Número de casos
Confirmação do diagnóstico
Clinico
• Médicos
• Pacientes
• Funcionários
Vigilância
• Critérios Diagnósticos
Laboratorial
Gastroenterites: surtos hospitalares
Criar a definição de caso
Definição de caso
• Simples e fácil de aplicar
• Aplicada sem viés a todas as pessoas
investigadas
• Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais
• Restrições de tempo, lugar e pessoa –
quem, quando, onde?
Identificar e contar casos
Listagem dos Casos
Diversas Fontes
• Busca ativa de casos internados
• Prontuários de internações pregressas
• Dados da CCIH
• Vigilância epidemiológica
Caracterização do surto no tempo:
número de casos pela data/hora do início dos sintomas
•
Curva Epidêmica:
1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa
(hora, data)
2) O número de casos é colocado no eixo Y e a
unidade de tempo no eixo X
3) Período de Incubação
4) Período provável de exposição
Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou
transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição
de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo
e máximo de incubação para a doença
2) Fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto”
onde as pessoas se expuseram por um breve período
de tempo (surgimento repentino de casos = pico)
3) “epidemia de fonte comum prolongada”: a curva
epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia
propagada” - deve ter uma série de picos mais altos
progressivamente e cada um com seu período de
incubação
Curva epidêmica - 2003
SRAG entre Profissionais da Saúde no Canadá
Curva epidêmica
CURVA EPIDÊMICA - HORA DE INÍCIO DOS SINTOMAS DOS CASOS INVESTIGADOS DO SURTO DE
GASTROENTERITE, NOS DIAS 18 E 19/04. OSWEGO, NEW YORK, 1971.
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
HORAS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Curva epidêmica
Funcionários de um Hospital Geral, 2005.
7
6
5
4
3
2
1
0
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
15: 00
16: 00
4/06
17: 00
18: 00
19: 00
20: 00
21: 00
22: 00
23: 00
00: 00
01: 00
02: 00
03: 00
04: 00
5/06
05: 00
06: 00
07: 00
08: 00
09: 00
10: 00
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
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6/06
Curva epidêmica
Curva epidêmica
Surto de Escabiose em Hospital, Espanha, 2003.
Estabelecer a existência de um
surto
•
•
•
•
•
Incidência no período pré-epidêmico
Taxa de ataque: /pacientes-dia
Incidência no período epidêmico
Taxa de ataque: /pacientes-dia
Aumento na incidência acima do
esperado no período epidêmico
Implementação de medidas de
controle emergenciais
• Detecção e tratamento dos casos, afastar se
necessário.
• Vigilância ativa de casos/contatos para aumentar a
detecção precoce.
• Coorte dos pacientes colonizados e/ou infectados.
• Reforçar medidas de precaução e isolamento.
• Reforçar lavagem de mãos.
• Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água,
estabelecimentos, ambiente, etc..
• Lavanderia
• Interromper a cadeia de infecção.
Estudos epidemiológicos:
• Epidemiologia Descritiva:
•
•
•
•
possibilita a
caracterização do surto no:
Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período
de incubação
Lugar: extensão geográfica do problema
Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco
informam sobre a distribuição de um evento na
população, em termos quantitativos: Incidência ou
Prevalência
Principais medidas de
freqüência em Surtos
• Tx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
Número de pessoas expostas ao risco*
• Tx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000
hab.
Número de pessoas na população*
• Tx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
Resultados Descritivos
Características dos casos: “pessoa”
SINAIS E SINTOMAS
N
%
DIARRÉIA
30
83,3
COLICA
28
77,8
NAUSEA
19
52,8
CEFALEIA
12
33,3
VOMITO
10
27,8
FRAQUEZA
6
16,7
MALESTAR
6
16,7
EPIGASTRALGIA
4
11,1
Resultados Descritivos
Características dos casos: “lugar”
Unidade de
Internação
DOENTES
TOTAL
Tx Ataque
A
4
12
33,3
B
16
18
88,9
C
2
7
28,6
D
14
22
63,6
Total
36
59
61,0
Resultados Descritivos
Características dos casos: “pessoa”
Resultados Descritivos
Características dos casos
Mediana
Minimo
Máximo
Duração de
Sintomas (dias)
01
00
06
Período de
Incubação (horas)
11
01
44
Hora de Almoço
(horas) 04/06/2005
12
11
13
Resultados Descritivos
Características dos casos: “tempo”
7
6
5
4
3
2
1
0
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
15: 00
16: 00
4/06
17: 00
18: 00
19: 00
20: 00
21: 00
22: 00
23: 00
00: 00
01: 00
02: 00
03: 00
04: 00
5/06
05: 00
06: 00
07: 00
08: 00
09: 00
10: 00
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
08: 30
6/06
Resultados Descritivos
Características dos casos
7
Período
provável de
exposição
Pico máximo
de casos
6
Período de incubação
(mediana = 11horas)
5
4
3
2
1
0
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
15: 00
16: 00
4/06
17: 00
18: 00
19: 00
20: 00
21: 00
22: 00
23: 00
00: 00
01: 00
02: 00
03: 00
04: 00
5/06
05: 00
06: 00
07: 00
08: 00
09: 00
10: 00
11: 00
12: 00
13: 00
14: 00
08: 30
6/06
Estudos epidemiológicos
• Epidemiologia Analítica: possibilita a
identificação das causas/vias de transmissão do surto
•
• estudos comparativos - causa X efeito, exposição X doença
• Principais desenhos para a investigação de surtos:
• Coorte prospectiva ou retrospectiva
• Caso-controle
Estudo Retrospectivo de Coorte
• Utilizado comumente para eventos ocorridos em
espaços delimitados, populações bem definidas.
• Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e
se ficou doente ou não.
• Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o
Risco Relativo (RR) = Medida da doença entre
expostos e não expostos.
• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas,
festas, espaços fechados, instituições.
Estudo de Coorte Retrospectiva
DOENTES
a
EXPOSTOS
b
NÃO-DOENTES
POPULAÇÃO
DOENTES
c
NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
d
DESENVOLVENDO HIPÓTESES –
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
– PERGUNTAS BÁSICAS: em surtos de
gastroenterite de causa alimentar
–
–
–
–
(a) quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente;
(b) quem comeu/expôs-se e não ficou doente;
(c) quem não comeu/não se expôs e ficou doente;
(d) quem não comeu/não se expôs e não ficou
doente.
Risco Relativo (RR):
RR = TA Doentes que comeram (expostos)_
TA Doentes que não comeram (não expostos)
• Isto significa que as pessoas que ingeriram este
alimento apresentam uma probabilidade X vezes
maior de tornarem-se doentes do que os que não
ingeriram.
Estudo de Caso-Controle
• Utilizado para populações não definidas,
espalhadas.
• Selecionam-se os casos (pacientes) e
buscam-se controles (sadios), perguntandose sobre as várias exposições suspeitas.
• Odds Ratio (OR) representa a medida entre a
exposição e a doença.
• Estudo aplicável ao município como um todo
ou a bairros e ruas ou estudos de
doenças/quadros mais raros.
Estudo de Caso-Controle:
EXPOSTOS
a
DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
b
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
c
NÃO-DOENTES
NÃO-EXPOSTOS
d
Tabela 2x2
Exposição
Doentes NãoDoentes
Total
Expostos
A
B
A+B
NãoExpostos
Total
C
D
C+D
A+C
B+D
A+B+C+D
• Tx de Ataque = Doentes Expostos = A/A + B
• Tx de Ataque = Doentes Não-Expostos = C/C + D
• RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
• OR = AD/BC
Relatório Final
•
•
•
•
Sumário
Conclusões
Recomendações e medidas de controle
Comunicação dos resultados
Escabiose: surtos hospitalares
• Transmissão direta pessoa-pessoa (pele-pele) ou
indireta (roupas)
• Período de Incubação: contato prévio – 1 a 4 dias;
ausência de infestação anterior – 2 a 6 semanas; média
de 2 semanas.
• Diagnóstico perdido à admissão: sarna norueguesa,
sarna atípica em imunodeprimidos
• Atraso no diagnóstico leva à disseminação para
pacientes, profissionais de saúde, familiares
• Falta de proteção individual: uso de EPI
• Tratamento de casos, afastamento de profissionais
• Acompanhamento prolongado de contatos (período
máximo de incubação de 6 semanas) e profilaxia
Escabiose: surtos hospitalares
Toxinfecção alimentar por Salmonella enteritidis em um
Hospital Psiquiátrico em Dublin, Irlanda.
• Almoço dia 27/ago: sobremesa =
mousse de chocolate (OR=27,8)
• 65 casos: 36 pacientes e 29
funcionários.
• maior taxa de ataque entre
funcionários da cozinha = 36%
• Estudo de caso-controle
• 40 amostras fezes coletadas/38
culturas positivas
• 1 amostra de mousse positiva
(ovos crus)
Endereços eletrônicos
• www.cve.saude.sp.gov.br <Divisão de
Infecção Hospitalar>
• www.anvisa.gov.br <Serviços de
Saúde> <Controle de Infecção>
• www.cdc.gov
Investigação de Surtos em
Serviços de Saúde
Exercícios:
• Surto de Escabiose em Hospital Psiquiátrico
• Surto de Gastroenterite em Hospital Psiquiátrico
Período de incubação:
Mediana é uma medida de tendência central.
• Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor
da variável que ocupa o posto de ordem
N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média
aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem
N e N +2
2
2
Período de incubação:
N par: a Mediana a será a
média aritmética dos valores
que ocupam os postos de
ordem
N
2
e N +2
2
Exercício de gastroenterite:
110/2=55º e 110+2/2=56º
55+56 = 10 +11 /2 = 10,5 horas
2
PI (horas)
N
N
acumulado
8
24
24
9
12
36
10
19
55
11
9
64
12
total
46
110
110
Período provável de infecção
• Conhecendo o Período de Incubação e o pico de
início dos sintomas, podemos identificar o período
provável de infecção:
• Ex:
Entre 21:00 e 22:00 horas – 10,5 horas (mediana do
PI) =
Período provável de exposição foi entre 10:30 e
11:30 horas do mesmo dia – no almoço!