Aula 04
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CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS Causas de variação Pré analíticas Analíticas Preparo do paciente Coleta da amostra Manuseio do material Metodologia Pós analíticas Sexo Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas. Idade Muitos parâmetros possuem concentração ou atividade distintas em relação à idade do indivíduo, na dependência de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos órgãos e sistemas metabólicos e massa corporal. Em situações específicas, os intervalos de referência devem considerar essas diferenças. Coleta de sangue Jejum Oportunidade Posição Tipo e local Procedimento Anticoagulante Gel separador Jejum Tempo Dieta prévia Habitual Regimes Álcool Medicamentos Jejum Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situações especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pósprandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicérides o jejum é de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevação na concentração deste lipídeo por estímulo fisiológico mobilizando os lípides. Dieta Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferência na concentração de alguns componentes bioquímicos. Alterações bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internação hospitalar. Mesmo para outros materiais biológicos, alguns exames exigem dieta prévia específica, onde devem ser incluídos ou excluídos determinados alimentos. Oportunidade Ritmo circadiano Sazonalidade Atividade física Monitorização terapêutica Pico Vale Atividade física Possui efeito transitório sobre alguns componentes sangüíneos em decorrência da mobilização de água e outras substâncias, além das variações nas necessidades energéticas do metabolismo. Aumento na atividade sérica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razão, prefere-se a coleta com o paciente em condições basais. Posição Da posição supina para a ereta ocorre afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis terão sua concentração relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito, hemoglobina, drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentração inicial. Posição Em posição supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decúbito ventral ou lateral. Tempo para equilíbrio De pé Deitado deitado 30 minutos em pé 10 minutos Hospitalização Permanência prolongada no leito Hemodiluição Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) Aumenta cálcio ionizado Reduz potássio sérico Condição clínica Febre Hemoconcentração Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico Trauma / dor Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio de crescimento Tipo e local da coleta Arterial Venosa Capilar Via cateter Aplicação do torniquete Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da pressão intravascular facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH. Tubos adequados Padronização da cor da tampa Vermelha Púrpura clara Verde Azul Vermelha/Preta Cinza Amarela Azul escuro nenhum anticoagulante EDTA-K3 ou K2 ou Na2 heparina sódica ou lítica citrato de sódio tamponado gel separador fluoreto de Na e oxalato de K citrato-dextrose “metal free” Condição da amostra Hemólise Lipemia Icterícia Drogas Hemólise Liberação de constituintes intracelulares Aumentando no extracelular AST(TGO) DHL ALT(TGP) HDL-colesterol Potássio CK 400% 100% 50% 50% 20% 20% Lipemia Culpado: os triglicérides! Intensidade Ligeiramente turvo Turvo Leitoso Sempre deve ser referido no laudo Lipemia A intensidade da interferência é método dependente. Para triglicérides de 900 mg/dL Ácido úrico Proteínas totais Glicose CK Creatinina + + + – – 80% 40% 40% 25% 40% Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995 Icterícia Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001 Drogas Anticoncepcionais orais Opiáceos Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico) Propanolol droga mãe não interfere Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico) Diuréticos tiazídicos Elevam enzimas hepáticas (fisiológico) O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analítico) Fenitoína Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas (fisiológico) Alcool Consumo esporádico de etanol provoca alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose e de ácido láctico e, mais tardias e de retorno à normalidade mais demorada de triglicerídeos. O uso continuado causa elevação da atividade da gama glutamiltransferase. Tabagismo e outras drogas Fumar promove elevação da concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e hemácias e no volume corpuscular médio. Reduz a concentração de HDL-colesterol e eleva uma série de outras substâncias, tais como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol. Administração de drogas pode causar variações nos resultados laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela interferência analítica, “in vitro”. Razões Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais sensíveis (às interferências!) Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais precisos (de atenção!) Os volumes de amostra utilizados são cada vez menores Cada vez mais indivíduos normais realizam mais exames A importância dos resultados laboratoriais nas decisões clínicas é cada vez maior Conseqüências O exame de laboratório, apesar das similaridades, não pode ser considerado como um processo fabril Cada material, cada amostra e cada teste têm particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimento específicos Cada diagnóstico, uma vida BYE, BYE!! TCHAUZINHO!!! Referências National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição. Donald S. Young, AACC Pres, 1995. Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999. Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001.
