Caso Clínico

Caso clínico - TEP crônico
Dr. João Daniel Bringel Rego
Dra. Clarice Guimarães Freitas
Dra. Milena Danilow
HBDF
Caso Clínico
• Identificação:
Paciente feminina, 41 anos, parda, casada, do
lar; natural e procedente de Ceres-GO
• QP: “falta de ar há mais de 1 ano”
Caso Clínico
• HDA: iniciou em 2010 dispneia progressiva os esforços,
edema de MMII e MMSS. Negava ortopneia, tosse e dor
torácica. Após realização de ecocardiograma e foi
iniciado tratamento com diurético, digoxina, atenolol e
sustrate. Evoluiu com piora clínica, insuficiência
respiratória e necessidade de internação em UTI em
março de 2011 quando teve diagnostico de TEP, sendo
tratada com sildenafil e enoxaparina. Após alta da UTI foi
encaminhada ao serviço de cardiologia do HBDF para
investigação diagnóstica e tratamento. Recebeu alta em
abril de 2011 em uso de indapamida e anticoagulação
com orientação a manter acompanhamento nos
ambulatórios de cardiologia e pneumologia. Encontravase em Classe funcional III.
Caso Clínico
• Antecedentes:
G2C2A0
Em uso de ACHO há 16 anos
Refere dislipidemia
Negou tabagismo, etilismo, outras doenças
crônicas, hemotransfusões e uso de anorexígenos
História familiar de HAS e DM e negava fenomenos
tromboembolicos prévios pessoal ou familiar.
Exame físico – admissão
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PA- 100X60 MMHG
FC: 104 BPM
SpO2: 87% após pequena caminhada
SpO2: 91% após repouso
BEG, CORADA ,HIDRATADA, AFEBRIL, LOTE
ACV: RCR em 2T, hiperfonese de P2, ss em FT
AR: MVF sem RA.
ABD: globoso, flácido, indolor, RHA+, fígado
palpável a 2 cm do RCD.
• Extremidades: boa perfusão, sem edema.
Ecocardiogramas
Ecocardiograma Dezembro/2010
Janeiro/2011
Maio/2011
PSVD (mmHg)
70
88
114
FE (%)
73
75
-
• Aumento de câmaras direitas
• Aumento de câmaras direitas
Demais
• Insuficiência
tricúspide
importante
• Insuficiência
tricúspide
importante
achados
Disfunção diastólica
discreta
de VE
• Disfunção •diastólica
discreta
de VE
ARTERIOGRAFIA PULMONAR (07/06/11)
• Falha de enchimento em 3 segmentos do LIE
(poupando o segmento medial), trombo em LID
e LM.
AngioTC de TÓRAX DE 16/05/2011
• Sinais de tromboembolismo crônico e maciço
a direita, com falha de enchimento em artéria
pulmonar direita, tronco e ramos lobares e
ramos sub-segmentares. Consolidações
periféricas em lobo inferior direito podendo
corresponder a infartos.
Teste de caminhada de 6 minutos (2011)
PARÂMETROS
REPOUSO
6 MINUTOS
FC (bpm)
89
127
FR (ipm)
24
30
110 x 70
110 x 80
0
3
97%
92%
PA (mmHg)
DISPNÉIA - BORG
SpO2
DCAM: 360 metros
EXAMES LABORATORIAS
– Hemograma e bioquímica sem alterações
– FAN E FR: negativos
– VDRL: não reagente
– TSH: normal
– Anti HIV: não reagente
– Pesquisa de trombofilia: negativa
– Ecodoppler venoso de MMII: sem evidencias de
trombose venosa
Cateterismo cardíaco direito (junho/2012)
Paciente
Valores de
referência
Unidade
Pressão arterial pulmonar média
60
11 - 19
mmHg
Pressão capilar pulmonar
12
5 - 14
mmHg
Índice cardíaco
2,20
2,8 – 3,6
L/min.m2
Débito cardíaco
3,62
>4
L/min
Resistência vascular sistêmica
21
22 – 32
U Wood
Resistência vascular pulmonar
16
0,5 – 2,8
U Wood
Parâmetros
Evolução
• Julho/2012: tromboendarterectomia aberta
da artéria pulmonar direita (presença de
maior quantidade de trombos na artéria do
LID) e esquerda (artéria do LIE em menor
quantidade) - INCOR-SP
Cateterismos cardíacos direito
Outubro/2012
Junho/2012
Valor de
referência
Unidade
Pressão arterial pulmonar média
28
60
11 - 19
mmHg
Pressão arterial pulmonar sistólica
45
-
15 - 30
mmHg
Pressão capilar pulmonar
10
12
5 - 14
mmHg
2,80
2,20
2,8 – 3,6
L/min.m2
3,62
>4
L/min
21
22 – 32
U Wood
16
0,5 – 2,8
U Wood
80 - 100
bpm
Índice cardíaco
Débito cardíaco
Resistência vascular sistêmica
Resistência vascular pulmonar
Frequência cardíaca
3,6
Ecocardiogramas
Dez/2010
Jan/2011
Maio/2011
Fev/2013
PSVD (mmHg)
70
88
114
49
FE (%)
73
75
-
67
• Aumento de câmaras direitas
Demais achados
• Insuficiência tricúspide discreta
• Disfunção diastólica discreta de VE
Teste de caminhada de 6 minutos
PARÂMETROS
2011
2013
2014
Repouso/6min Repouso/6min Repouso/6min
FC (bpm)
89/127
-
72/102
FR (ipm)
24/30
-
17/24
PA (mmHg)
110x70/
110x80
-
110x70/
110x70
DISPNÉIA BORG
0/3
-
0/3
97%/92%
96%/88%
95%/90%
360
448
450
SpO2
DCAM (m)
Evolução
• Referiu melhora da dispneia após tratamento
cirúrgico – CF I/II
• Mantendo anticoagulação oral com warfarina.