Tentativas de suicídio e esquemas iniciais desadaptativos

Tentativas de suicídio e esquemas iniciais desadaptativos
Sabrina Zancanella (1) Cristina Pilla Della Méa (2)
(1) Acadêmica do X nível da Escola de Psicologia da Faculdade Meridional (IMED), Passo Fundo,
RS. E-mail: [email protected]
(2) Psicóloga. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (UNISINOS) e Especialista
em Psicologia Clínica (IMED). Professora da Escola de Psicologia da IMED, Passo Fundo, RS.
E-mail: [email protected]
Tentativas de suicídio e esquemas iniciais desadaptativos
Resumo: O suicídio é considerado como um grave problema de saúde pública. No mundo, todos os
anos, estima-se que mais de um milhão de pessoas cometem o suicídio. Trata-se de casos de morte
ocasionados pela própria vítima, com o intuito de por fim à vida. Nesse sentido, existem critérios de
classificação na área da suicidologia, como a ideação e a tentativa de suicídio. A ideação suicida
refere-se à presença de imagens, pensamentos ou fantasias que um indivíduo possui com a finalidade
de ferir-se ou matar-se. Já a tentativa de suicídio relaciona-se a um comportamento intencional e
autoinfligido que está relacionado à vontade de morrer. Assim, a tentativa de suicídio possui as
mesmas características do suicídio, diferenciando-se somente perante ao seu desfecho. Entende-se, por
isso, que a tentativa de suicídio e a ideação suicida apresentam relação com uma série de estruturas
mentais, denominadas por Jeffrey Young de Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs). Estes são
padrões emocionais e cognitivos duradouros, que originam-se na infância e que se repetem ao longo
da vida.O presente artigo tem por objetivo relacionar questões sobre tentativa de suicídio e EIDs. A
metodologia adotada para esse estudo ocorreu por meio da revisão bibliográfica no período de 1967 a
2013. Os dados coletadosforam analisados e discutidos no decorrer do texto. Observou-se que os
indivíduos com tentativa de suicídio podem ter vivenciado experiências negativas na infância capazes
de ativar EIDs. Por fim, sugere-se a realização de terapias focadas em esquemas para o tratamento
com esse perfil de pacientes.
Palavras-chave: Suicídio; Tentativa de suicídio; Esquemas iniciais desadaptativos; Terapia do
esquema.
Abstract: Suicide is considered a serious public health problem. In world every year, it is estimated that
over one million people commit suicide. These are cases of death caused by the victims themselves, in
order to end life. In this sense, there are criteria for classification in the area of suicidology, as
ideation and suicide attempts. Suicidal ideation refers to the presence of images, thoughts or fantasies
that an individual possesses with the purpose of injuring or kill them. Have attempted suicide is
associated to an intentional and self-inflicted behavior that is related to the desire to die. Thus, the
suicide attempt has the same characteristics of suicide, differing only before its outcome. It is
understood, therefore, that the suicide attempt and suicidal ideation related with a number of mental
structures called by Jeffrey Young of Early Maladaptive Schemas (EMS). Schemas are long lasting
emotional and cognitive patterns that originate in childhood and that recur throughout life. This paper
aims to relate questions about suicide attempts and EMS. The methodology adopted for this study was
collect through the literature in the period 1967-2013. Collected data were analyzed and discussed
throughout the text. It was observed that individuals that made a suicide attempt might have
experienced negative childhood experiences and could activate their EMS. Finally, it is suggested to
conduct therapies focused on schemes for the treatment of patients with this profile.
Keywords: Suicide; Suicide attempt; Early Maladaptive Schemas; Schema therapy.
1. INTRODUÇÃO
O suicídio consiste em tentativas de morte ocasionadas pela própria vítima, de forma direta ou
indireta, com o intuito de voluntariamente por fim a própria vida pelo fato de estar emersa em um
mundo particular de profundo sofrimento (DURKHEIM, 2000). Entretanto, esse comportamento
apresenta um significado abrangente, envolvendo cognições, emoções e ações caracterizadas pela
vontade consciente de morrer (DE LEO et al., 2006; SVETICIC; DE LEO, 2012).
Embora as nomenclaturas que envolvem os atos suicidas continuam sendo reformuladas e não
exista um sistema de classificação amplamente utilizado pelos profissionais, alguns critérios de
classificação foram criados há mais de 30 anos e tem apresentado bastante influência na área da
suicidologia (BECK et al., 1972). Esses critérios envolvem a ideação suicida, a tentativa de suicídio e o
suicídio consumado (ou suicídio) (SILVERMAN et al., 2007). Portanto, a ideação suicida é entendida
como imagens, pensamentos ou fantasias que um indivíduo possui com a finalidade de ferir-se ou
matar-se. No que tange à tentativa de suicídio, esta consiste em um comportamento intencional e
autoinfligido relacionado à vontade de morrer (CHEHIL; KUTCHER, 2012).
Assim, a tentativa possui as mesmas características do suicídio, diferenciando-se apenas em seu
desfecho. O suicídio possui etiologia multifatorial e envolve fatores de risco, como a perda de pessoas
próximas, ruptura de relacionamentos, pobreza, predisposições genéticas, histórico de suicídio na
família, uso de substâncias, abuso sexual ou físico na infância e retraimento social. Ainda, o acesso a
armas de fogo, pesticidas e medicamentos, doenças incapacitantes e problemas de ordem psiquiátrica
como depressão, bipolaridade e esquizofrenia podem estar associados com o ato suicida (WERLANG;
BOTEGA, 2004;BERTOLOTE; MELLO-SANTOS; BOTEGA, 2010).
Atualmente, o suicídio é considerado um problema de saúde pública (CHEHIL; KUTCHER,
2012; GVION; APTER, 2012; MINISTÉRIO DA SAÚDE, MS, 2006). No mundo, todos os anos, mais
de um milhão de pessoas cometem o suicídio (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, CFP,
2013), correspondendo a 1,4% do montante global de doenças, e é responsável por aproximadamente
metade dos óbitos violentos no mundo (CHEHIL; KUTCHER, 2012). Presume-se que em 2020 o seu
ônus global chegará a 2,4% (MS, 2006). A Organização Mundial de Saúde estima que nesse mesmo
ano, cerca de 1,53 milhões de indivíduos morrerão por suicídio e que as tentativas de suicídio ocorrerão
10 a 20 vezes mais (NOCK et al.,2008).
Nesse sentido, a tentativa de suicídio pode ser estudada relacionando-a aos Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIDs). Jeffrey Young desenvolveu uma abordagem de tratamento com o intuito de
auxiliar pacientes com problemas de ordem crônica, denominada Terapia do Esquema (TE), a qual
conceituou os EIDs como padrões cognitivos e emocionais duradouros, com origem na infância e que
se repetem ao longo da vida (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008). Os EIDs são formados por
emoções, memórias e sensações corporais, podem tornar-se significativamente disfuncionais e
envolvem crenças incondicionais do indivíduo acerca de si mesmo e do meio em que vive. Trata-se de
estruturas resistentes a mudanças, que geram sofrimento psicológico e comumente resultam de uma
série de fatos traumáticos, já que a maior parte dos esquemas é ocasionada por padrões contínuos de
experiências prejudiciais intimamente ligadas a familiares ou a outras pessoas próximas (YOUNG;
KLOSKO; WEISHAAR, 2008). Portanto, o presente artigo pretende relacionar questões sobre tentativa
de suicídio e EIDs.
2. MÉTODO
A metodologia adotada para tal se deu por meio da revisão bibliográfica, a fim de levantar
dados da literatura sobre o tema no período de 1967 a 2013. Os dados coletados foram analisados e
discutidos no decorrer do texto.
3. FATORES DE RISCO E FATORES DE PROTEÇÃO DO SUICÍDIO
O suicídio é um comportamento complexo, de causas multifatoriais, muitas vezes
consideravelmente estigmatizado perante a sociedade (CFP, 2013). Salienta-se que qualquer
investimento a fim de entendê-lo necessita da contribuição de diversos campos do conhecimento, sejam
eles biomédicos, sociais, ambientais ou intrapessoais. Por isso, entende-se a importância das diferentes
abordagens, avaliando a aproximação de diversos fatores no estabelecimento desse comportamento. Por
isso, a falta de conhecimento e a existência de preconceitos diante do suicídio podem induzir o
profissional a cometer enganos na avaliação clínica e na sugestão de tratamento ao paciente (BOTEGA,
2012).
Nesse sentido, o melhor método para avaliar o risco de suicídio é através da entrevista clínica,
que visa estabelecer o suporte emocional e coletar as informações referentes aos fatores de risco e
proteção, características do ato, precedentes pessoais e familiares, dados sobre a saúde física,
identificação de redes de apoio social, dentre outras informações (BERTOLOTE et al., 2010). Assim,
entende-se que o comportamento suicida é passível de análise perante variáveis demográficas,
diagnósticas, psicológicas e do histórico psiquiátrico. Essas variáveis fornecem subsídios capazes de
determinar o risco de suicídio ao qual o paciente pode estar submetido (WENZEL; BROWN; BECK,
2010).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), os principais fatores de risco para o suicídio envolvem o
histórico de tentativa de suicídio e a presença de transtornos mentais. Além disso, existem alguns
fatores passíveis de serem analisados: fatores sociodemográficos: gênero masculino, com idade entre 15
e 35 anos ou acima de 75, situação financeira precária, desempregados; aposentados, solteiros ou
separados, emigrantes residentes em áreas urbanas e indivíduos em situação de isolamento social;
fatores relacionados a condições clínicas incapacitantes: AIDS, lesões desfigurantes e doenças
crônicas, entre outros; fatores psicológicos: dinâmica familiar conturbada; perdas recentes; reações a
datas importantes; personalidade com aspectos de agressividade, impulsividade e humor instável; e
fatores associados a transtornos mentais: transtornos do humor, principalmente a depressão; transtorno
de ansiedade, transtornos de personalidade, como o borderline, antissocial e narcisista; transtornos
mentais ocasionados pelo uso de substâncias psicoativas, como o álcool; esquizofrenia, além de
comorbidades que podem potencializar o risco de suicídio. Para Gvion; Apter (2012) a presença de uma
psicopatologia, possivelmente é a maior preditora de suicídio. Em 90% dos casos, os critérios
diagnósticos são satisfeitos, principalmente no que tange à depressão maior, uso de substâncias,
esquizofrenia e transtornos de personalidade.
4. ESQUEMAS INICIAIS DESADAPTATIVOS (EIDS)
Os esquemas que se desenvolvem prematuramente e de modo mais intenso, normalmente
possuem início na família de origem. Assim, quando, na vida adulta, os indivíduos se deparam com
situações que ativam os EIDs, o que na verdade eles experimentam relaciona-se a um drama da
infância, mas que pode ter influências sociais, como de amigos, da escola e da comunidade. Frente a
isso, existem 18 EIDs, também divididos em 5 domínios (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008):
Domínio 1: Desconexão e Rejeição: as pessoas com esquemas deste domínio não são capazes
de relacionar-se de forma satisfatória e segura. Esse domínio caracteriza-se por experiências
traumáticas na infância, de modo que na fase adulta há uma propensão a passarem de uma relação
autodestrutiva para a outra. O domínio da Desconexão e Rejeição envolve os seguintes esquemas:
Abandono/instabilidade: sensação de que pessoas importantes de sua vida o abandonarão e que as
relações são indignas de sua confiança ou instáveis; Desconfiança/abuso: existe a sensação de que os
outros poderão machucar, manipular, enganar, humilhar ou aproveitar-se, ou seja, percebe as relações
como perigosas; Privação emocional: compreendem que o outro não é capaz de lhe dar o suporte
emocional adequado; Defectividade/vergonha: existe um sentimento de que se é inferior, indesejado,
falho, bem como uma hipersensibilidade à crítica, constrangimentos, insegurança e vergonha e, por
isso, sente que não é digno de receber amor dos outros. Isolamento social/alienação: abrange
sentimentos de ser diferente dos demais, de estar isolado, não conseguindo assim fazer parte de um
grupo ou de uma comunidade (YOUNG, 2003; YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Domínio 2: Autonomia e Desempenho Prejudicados: os indivíduos com esquemas nesse
domínio foram crianças possivelmente superprotegidas, causando dificuldades de diferenciarem-se dos
cuidadores
de
forma
independente.
Os
esquemas
desse
domínio
abrangem:
Dependência/incompetência: acreditam não ser capazes de realizar suas atividades rotineiras de forma
eficaz sem a ajuda dos outros, sentindo-se, frequentemente, desamparados; Vulnerabilidade ao dano ou
à doença: envolve o medo de que uma catástrofe poderá ocorrer a qualquer instante, vendo-se incapaz
de encará-la. Essas catástrofes podem estar relacionadas à saúde emocional e física e a situações
externas; Emaranhamento/self subdesenvolvido: as pessoas com esse esquema possuem dificuldade de
realizar sua separação e individuação com uma ou mais pessoas que consideram indispensáveis em sua
vida, incluindo sentimentos de não possuir uma identidade individual, além de sentimentos de ser
sufocado, vazio e ausência de uma direção; Fracasso: existe a crença de que fracassou ou fracassará de
maneira inevitável, causando a ideia de que são burras, sem talento e inferiores às demais pessoas
(YOUNG, 2003; YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Domínio 3: Limites Prejudicados: associado às pessoas que não desenvolveram limites, ou seja,
cresceram em meio a um ambiente familiar caracterizado pela permissividade, gerando dificuldades em
conter seus impulsos, permeando a crença de superioridade frente aos outros e as regras sociais. Há uma
dificuldade de respeitar os direitos das pessoas, de colaborar e se comprometer com as suas
responsabilidades. Os esquemas que vigoram esse domínio são: Arrogo/grandiosidade: crença de ser
superior aos demais e as regras impostas pela sociedade, com o desejo de almejar continuamente poder
ou controle e envolve comportamentos de competitividade ou domínio para com os outros, acreditando
que merecem privilégios especiais em relação a estes; Autocontrole/autodisciplina insuficientes: os
indivíduos com esse esquema possuem dificuldade ou recusam-se a apresentar autocontrole e tolerância
à frustração no que tange ao alcance de seus próprios objetivos (YOUNG, 2003; YOUNG; KLOSKO;
WEISHAAR, 2008).
Domínio 4: Direcionamento para o Outro: pessoas com esse domínio tendem a atender
excessivamente as necessidades dos outros em vez de suas próprias precisões, justificando-se pela
vontade de ser aprovado, de evitar retaliações e de preservar a conexão emocional. Na infância, essas
pessoas não tiveram liberdade para realizar suas escolhas, assim quando adultos seguem os desejos dos
demais. A família de origem atribui mais valor às próprias necessidades emocionais do que as da
criança. Os esquemas inerentes desse domínio incluem: Subjugação: o indivíduo entrega-se aos outros
por se sentir coagido, percebendo suas opiniões e sentimentos como irrelevantes para os demais, numa
tentativa de evitar a raiva, o abandono e a retaliação; Autossacrifício: atendem às necessidades de outras
pessoas à custa de sua própria gratificação, no intuito de poupar o sofrimento aos demais, evitam
sentirem-se culpados; Busca de aprovação/busca de reconhecimento: as pessoas com esse esquema
buscam continuamente a aprovação ou o reconhecimento dos outros, sendo que enfatizam a aparência,
o dinheiro e o status como fundamentais para serem aprovadas ou admiradas (YOUNG, 2003;
YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Domínio 5: Supervigilância e Inibição: esse domínio abrange a anulação excessiva daquilo que
sente, das escolhas que faz e dos impulsos, fazendo com que esses pacientes apresentem dificuldades
em manter relacionamentos íntimos, justamente pelo fato de não conseguirem expressarem-se. Essas
pessoas manifestam regras rígidas perante seu próprio desempenho. Quando criança, lhes foi ensinado a
agir de forma supervigilante mediante situações negativas da vida, sobre o receio de que suas vidas
pudessem arruinar caso não estivessem alertas todo o tempo. A família de origem é exigente, severa e
até mesmo punitiva. Os esquemas que fazem parte desse domínio são: Negativismo/pessimismo: ênfase
exagerada em eventos negativos da vida, como morte e traição. Existe uma expectativa de que as coisas
não vão dar certo, seja na área interpessoal, profissional ou financeira, minimizando os aspectos
positivos; Inibição emocional: tendem a inibir seus sentimentos, ações e comunicação espontâneas
como uma forma de evitar críticas e o controle de impulsos. São pessoas percebidas como retraídas,
frias ou indiferentes; Padrões inflexíveis/postura crítica exagerada: pessoas com esse esquema são
perfeccionistas, rígidas e preocupadas com a eficiência e o tempo, ocasionando um elevado prejuízo aos
relacionamentos, àquilo que experienciam como prazer e à saúde; Postura punitiva: crença de que as
pessoas que cometem erros deveriam ser rigidamente punidas pelos seus atos errôneos. Por isso,
indivíduos com esse esquema possuem sentimentos de intolerância e raiva para com aqueles que não
alcançam os padrões desejados, ocasionando dificuldade em perdoar erros e imperfeições dos demais
(YOUNG, 2003; YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Todos os esquemas desadaptativos citados acima, segundo Young; Klosko; Weishaar (2008),
são reforçados através de sentimentos, pensamentos e comportamentos, favorecendo no procedimento
da perpetuação do esquema. A perpetuação do esquema relaciona-se à forma com que determinado
indivíduo age, de modo a assegurar a presença do esquema. O processo de perpetuação do esquema
envolve três mecanismos básicos: as distorções cognitivas, os padrões de vida autoderrotistas e os
estilos de enfrentamento. As distorções cognitivas são modificações das informações advindas do
ambiente a fim de manter os esquemas intactos, deste modo, os indivíduos percebem os eventos de
maneira errônea, reforçando o esquema (BECK, 1997). Os padrões autoderrotistas estão intimamente
ligados aos comportamentos prejudiciais que o indivíduo escolhe, fazendo com que se mantenham
neles. Em relação aos estilos de enfrentamento, pode-se dizer que são respostas desadaptativas para
evitar o contato com fortes emoções ocasionadas pelos esquemas subdivididos em: resignação, evitação
e hipercompensação (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
Na resignação, o esquema é sentido diretamente, ou seja, os indivíduos não lutam contra ele e
nem tentam evitá-lo, aceitando-o como verdade. Já a evitação corresponde à forma como esses
indivíduos tentam bloquear imagens, pensamentos e sentimentos que acionem o esquema. Por isso,
tentam viver como se isso tudo não existisse, evitando pensar e buscando distraírem-se quando algo do
tipo surge. Por fim, a hipercompensação está relacionada com a forma que os indivíduos pensam,
sentem e se comportam, como se o oposto do esquema fosse verdade (YOUNG; KLOSKO;
WEISHAAR, 2008).
Quando o paciente experimenta fortes emoções, entende-se que o seu esquema foi ativado
(YOUNG, 2003). Pessoas deprimidas podem ter os seguintes sintomas: negativismo, inatividade,
preocupação, falta de prazer, autocrítica exagerada, isolamento social, indecisão, desesperança e
ideação suicida (KNAPP, 2004). No que se refere à desesperança e o suicídio, existe uma ligação entre
ambos, comprovada em um estudo sobre a depressão. As pessoas deprimidas possuem um elevado grau
de desesperança que pode aumentar o risco de suicídio (BECK; KOVACS; WEISSMAN, 1975),
especialmente em pacientes deprimidos internados, os quais foram observados e acompanhados pelo
período de dez anos após receberem a alta do médico (BECK et al., 1985).
Entretanto, alguns suicidologistas alegam que existem pacientes suicidas que sentem uma forte
desesperança e o desejo de morrer, ao passo que também existem aqueles em que essas características
não são evidentes, mas apresentam uma dificuldade em regular o comportamento impulsivo e o humor
(WENZEL; BROWN; BECK, 2010). Todavia, é importante ressaltar que pacientes suicidas costumam
expressar crenças negativas sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro. Embora tais crenças não sejam
unicamente desses pacientes, algumas pesquisas evidenciaram que os mesmos apresentam mais atitudes
disfuncionais do que os demais pacientes psiquiátricos. Pacientes suicidas internados pontuaram um
número mais elevado de atitudes disfuncionais do que os demais pacientes internados que não
apresentavam comportamento suicida (ELLIS; RATLIFF, 1986).
Pessoas com comportamento suicida caracterizam-se por esquemas que são particularmente
direcionados aos atos suicidas, atravessando vários tipos de transtornos psiquiátricos. Essas pessoas são
então caracterizadas por esquemas que associam-se muitas vezes a vários tipos de transtornos, e que
possibilitam que esquemas negativos específicos sejam ativados. Com isso, é importante ressaltar que
os esquemas negativos resultam de um processamento distorcido de informações, em que as cognições
experimentadas em uma situação são determinadas pelas vivências anteriores, pelos sintomas de um
transtorno psiquiátrico (se for o caso) e pelos eventos estressores. Por isso, a forma pela qual os fatores
de risco operam em conjunto para sustentar os transtornos psiquiátricos acaba permitindo a ativação de
esquemas. Isso quer dizer que quanto mais fatores de risco houver, maiores são as chances de que o
sujeito em questão se envolva em um ato suicida (WENZEL; BROWN; BECK, 2010).
Frente a essas premissas, Darvishi; Akbari; Rahbar (2013) compararam a relação entre os EIDs
e a severidade da Depressão. A amostra contou com 101 pacientes com comportamento suicida e 108
sujeitos que faziam parte do grupo não clínico selecionado aleatoriamente. A referente pesquisa contou
com os seguintes instrumentos: Questionário de Esquemas de Young (versão reduzida) e o Inventário
de Depressão de Beck-II (BDI-II). Os achados dos sintomas do grupo de pacientes suicidas indicaram
grau severo de depressão e verificou-se que, apesar das diferenças encontradas, os EIDs são precursores
de depressão tanto no grupo de pacientes com comportamento suicida quanto no grupo não clínico.
Conforme Beck (1967) os esquemas depressivos envolvem uma conduta negativa perante o fracasso e a
perda, enfatizando ao processamento de informações negativas.
Em uma pesquisa realizada com pacientes ambulatoriais com depressão, evidenciou-se que
esquemas como o fracasso, a privação emocional e o abandono/instabilidade, sugerindo que EIDs
específicos estão associados à severidade dos sintomas desses pacientes. Também constatou-se que os
esquemas são resistentes à mudança mesmo a pós o tratamento ambulatorial (RENNER et al., 2012). Já
em outra pesquisa a fim de identificar os EIDs em pacientes diagnosticados com Transtorno de Humor
Bipolar constatou-se pontuações elevadas na maioria dos esquemas (HAWKE; PROVENCHER, 2012).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora, até o momento, não existam estudos diretamente relacionados à tentativa de suicídio e
aos EIDs, conclui-se que indivíduos que tentam cometer este ato possivelmente tenham vivenciado
experiências negativas na infância capazes de ativar seus EIDs. Para tanto, sugere-se que novas
pesquisas sejam realizadas, a fim de compreender de forma mais precisa a temática e agir de maneira
preventiva, uma vez que os EIDs estão associados com necessidades emocionais não satisfeitas. Por
fim, sugere-se a realização de terapias focadas em esquemas para o tratamento com esse perfil de
pacientes.
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