Cancêr de Pâncreas
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CIRURGIA DO PÂNCREAS Câncer do Pâncreas Dr. José Jukemura assistente doutor serviço de vias biliares e pâncreas da FMUSP adenocarcinoma de pâncreas Epidemiologia Incidência (EUA 2003) 30700 casos novos Mortalidade 30000 óbitos 5a causa de morte em nos EUA 10a causa de morte por câncer no Brasil NCIH 2003 INCA 2003 Câncer de Colon - sobrevida 5 anos doença a distância local/e avançado localizados todos estadios 0 20 40 60 80 100 Sci. Am. Setembro 1996 Câncer de Pâncreas - sobrevida 5 anos doença a distância local/e avançado localizados todos estadios 0 20 40 60 80 100 Sci. Am. Setembro 1996 adenocarcinoma de pâncreas Estádio no diagnóstico 20 % ressecáveis 30 % localmente avançados 50% doença metastática NCIH 2003 CÂNCER DO PÂNCREAS tratamento cirúrgico RESSECABILIDADE ressecáveis irressecáveis 27 pacientes (18%) 120 pacientes jan 92- mar 99 SVBP FMUSP Câncer do pâncreas quadro clínico / laboratorial • • • • • • Dor abdominal Icterícia Emagrecimento Vômitos Diabetes Marcadores tumorais Câncer do pâncreas tratamento curativo • Ressecção cirúrgica • Tratamento adjuvante Ressecções cefálicas Machado MC et al. Surg Gynecol Obstet 1976: 143;271 técnica para ressecção lateral tratamento cirúrgico do câncer do pâncreas – corpo/cauda Casuística Serviço de Cirurgia de Vias Biliares e Pâncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Período de 1990 a 2003 Cinqüenta e seis pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos à ressecção tumoral com intuito curativo Sexo e idade Masculino Feminino Total Número (%) 24 (42,8%) 32 (57,1%) 56 (100%) Idade média (anos) 58,12 57,88 57,91 Variância ( anos) 41-71 39-78 39-78 Estadiamento (UICC- 2002) Estadio N % IA 4 7,14 IB 8 14,2 IIA 12 21,4 IIB 30 53,7 III 2 3,5 Total 56 100 Ressecção da veia porta (VP) Ressecção VP N % Não 46 82,1 Sim 10 17,9 Total 56 100 Ressecção da veia porta: confirmação histológica Invasão N % Cirúrgica 10 17,9 Histológica 2 3,6 Total 56 100 Complicações cirúrgicas Incidência Tipo n % Fístula pancreática 12/53* 22,6 Retardo esvaziamento gástrico 11/54 20,4 Sangramento 7 /54 12,9 Infecção 6 /54 11,1 Total 24/54 44,4 * em um paciente não foi possível encontrar dosagem de amilase Mortalidade Ressecções pancreáticas Mortalidade centros especializados: 1- 4% Yeo C et all. Ann Surg 1997; 226: 248 Büchler M et all. Arch Surg 2003; 138: 1310 SCVBP: 3,5% (2/56) Perini MV. Tese de Mestrado. FMUSP 2005 Sobrevivência global cumulativa dos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica Média: 24,9 m Sobrevivência cumulativa dos pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos a ressecção cirúrgica quanto ao estadio Estad io n Sobrevida média (meses) Ia 4 35,3 Ib 7 42,1 IIa 12 20,6 IIb 29 23,6 III 2 10,7 Total 54 24,9 Cirurgia paliativa Alívio dos sintomas Qualidade de vida Complicações Mortalidade Sobrevida ? Critérios de Irressecabilidade • Invasões vasculares confirmadas à dissecção : Veia porta , v.mesentérica superior Artéria mesentérica superior, artéria hepática • Metástases a distância • Condições clínicas inadequadas Metástases ganglionares Invasão local Raiz do mesentério Indicação de cirurgia paliativa • Irressecabilidade verificada à dissecção • Doença avançada com : Obstrução duodenal associada 25 % dos casos HCFMUSP Fracasso do tratamento endoscópico 34 % das indicações (van Wagensveld,Br J Surg ,1997) Complicações da prótese objetivos • Tratamento da icterícia obstrutiva • Tratamento ou profilaxia da obstrução duodenal • Tratamento da dor • Confirmação anatomopatológica do diagnóstico tratamento cirúrgico paliativo do câncer do pâncreas - icterícia hepatico jejuno anastomose coledoco duodeno anastomose colecisto duodeno ou jejuno anastomose obstrução duodenal ESTUDOS MULTICÊNTRICOS • EUA - 1180 casos reoperação por obstrução - 12 % mortalidade de 25 % Neuberger, Am J Surg 1993 • França – 2493 casos reoperação por obstrução - 16 % Huguier, Eur J Surg Oncol 1993 Gastroenteroanastomose Gastroenteroanastomo • Indicação profilática estudo prospectivo 85 casos morbidade e mortalidade: retardo da realimentação: reoperação por obstrução: n.s. 28 % 9% Cunha et al ,European HPBA Congress,1995 Gastroenteroanastomose • Retardo no esvaziamento 14 a 28 % Mais freqüente em operação profilática Recirculação do alimento Alteração motora do antro devida à secção Gastroenteroanastomose Machado et al,Hepatogastroenterology Gastroenteroanastomose Resultados em 19 pacientes Vômitos pós-op. imediato: 1 (GECA) Vômitos pós-op. tardio: 0 Óbitos pós-op. imediato : 0 Machado,MCCM Rev Col Bras Cirug 26:216, 1999 Tratamento da dor Bloqueio da inervação •Videotoracoscopia (n. esplancnicos) •Transcutâneo (plexo celíaco) •Alcoolização intraoperatória Álcool absoluto 20 ml agulha 20/22 Resultados da Alcoolização • Exequível em quase todos os casos • Desaparecimento ou redução da dor • Duração média de 3 meses • Recidiva na fase final em 65 % Sobrevida maior atingindo 21 meses Lillemoe, Ann Surg , 1993 Tumores periampulares irressecáveis 97 pacientes 09/1997 a 09/2004 n % Pâncreas 81 82,8 Papila –Duodeno 12 13,1 Vias Biliares 4 4,1 Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Critérios de Irressecabilidade Metástase Hepática 62% Metástase Peritoneal Localmente Avançados 38% Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Procedimentos DBD + GE DBD 75 % 15 % Colecisto + GE Colecisto-jejuno 6% 4% Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Resultados Bilirrubinas pré op. 15,3 mg% pós op. 2,5 mg % 60% dos pacientes BT < 2,0 em 2 semanas Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Complicações Retardo esvaziamento Infecção Sangramento TEP Fístula biliar 12 % 17 % 8% 1% 1% Mortalidade 4 % Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP Re – internações Hemorragia digestiva Dor Abscesso Sub oclusão Recidiva icterícia Intervalo até internação Sobrevida média 9 casos 3 casos 2 casos 1 caso 1 caso 1 caso 7,8 meses 9,9 meses X Falha do tratamento Complicações Multiplas sessões Mortalidade Taylor MC et al. Liver Transpl. 2000; 6(3):302-8. Serviço de Cirurgia das Vias Biliares e Pâncreas Tumor de pâncreas Estadiamento Irressecável Potencialmente ressecável C/ comorbidades C/ comorbidades Sobrevida < 6m S/ comorbidades S/ comorbidades Sobrevida > 6m Re-estadiamento intra-operatório Derivação endoscópica DPT Dupla derivação cirúrgica Alcoolização Tratamento do câncer do pâncreas Cirurgiões Gastroenterologistas Prof. Jose Eduardo M. da Cunha Prof. Carlos Mott Prof. Dulce R. Guarita Dr. Emilio E. Abdo Dra. Sonia Penteado Dr. Jose Jukemura Dr. Andre L. Montagnini Endoscopistas Dr. Ricardo Jureidini Oncologista Dr. Andre S. Matheus Dr. Fauze Maluf Dr. Marcos V. Perini Dra Miriam Honda Dr. Everson Artifon Radiologistas Dr. Manoel Rocha Dr. Roberto Blasbag Patologista Dra Rosely Patzina
