Anexo IV - Declaração para selecionados

MINISTÉRIO DA CULTURA
Secretaria de Executiva
Diretoria de Livro, Leitura. Literatura e Bibliotecas - DLLLB
SCS Quadra 09 Lt. C Torre B – 12° andar Edifício Parque Cidade Corporate
Edital de Seleção Pública DLLLB /MinC Nº 03/2015
Prêmio Todos Por Um Brasil de Leitores
Anexo IV
Eu,__________________________________________________________________________,
portador da carteira de identidade nº_______________________, expedida pela SSP/____________,
em______/______/____________; CPF nº______________________________________; residente e
domiciliado__________________________________________________________________________,nº
_______, complemento__________________ na cidade de__________________________________,
UF________,
CEP:_______________-_______,
(_____)_________________,
telefone
(_____)_________________celular
e-mail_____________________________________________selecionado
no Prêmio Todos por um Brasil de Leitores, declaro que na qualidade de proponente Pessoa Física ou
de responsável legal por entidade proponente Pessoa Jurídica, não sou membro dos Poderes Executivo,
Legislativo, Judiciário, do Ministério Público ou do Tribunal de Contas da União e não possuo, nesta
mesma condição respectivo cônjuge ou companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade
até o 2º grau; não sou servidor público vinculado ao órgão ou entidade concedente e não possuo, nesta
mesma condição, respectivo cônjuge, companheiro ou parente em linha reta, colateral ou por afinidade até
o 2º grau; Não participarei deste processo seletivo como membro da Comissão de Avaliação e Seleção.
______________________________________________________
Local e Data
______________________________________________________
Nome e assinatura, (os mesmos da carteira de identidade)