Drogas para Tratamento da Candidíase Invasiva em pacientes adultos não Neutropênicos Foto de Luiz Fernando Vieira Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 23 | Setembro de 2010 |1 Drogas para Tratamento da Candidíase Invasiva em pacientes adultos não Neutropênicos Este trabalho completo, inclusive com as especificações, pode ser acessado no site fúngicas, assim como da mortalidade. Em relação ao principal desfecho (mortalidade), quando a comparação é feita por grupo de droga, isto é, azois contra placebo, os resultados favorecem os azois. Entretanto, quando a avaliação é feita por droga individual, não há diferença entre esta e o placebo. A diferença só ocorre quando o desfecho avaliado é taxa de infecção fúngica, a qual diminui com o uso profilático dos azois. Diante de tais resultados, isto é, não havendo diferença na taxa de mortalidade com o uso de qualquer antifúngico, seja em uso curativo ou profilático, qual deve ser a recomendação retirada desses estudos? unimedcuiaba.com.br, área restrita dos cooperados (MBE) Discussão: O nosso objetivo neste trabalho foi o de buscar e avaliar os estudos que comparassem tratamentos antifúngicos em pacientes adultos, gravemente enfermos, não neutropênicos e que apresentassem candidemia invasiva. Uma vez que a prática mostra que em muitas unidades de terapia intensiva faz-se tratamento profiláticos e preventivos contra infecções fúngicas sistêmicas, dividimos nossa pergunta em duas partes na tentativa de avaliar também qual o melhor tratamento profilático ou pré emptivo poderia ser recomendado para esses pacientes. Para a primeira pergunta, isto é, tratamento de pacientes sabidamente infectados, encontramos quatro revisões sistemáticas. Na maioria delas, os estudos incluídos compararam azois (principalmente o fluconazol) com anfotericina B ou entre azois e demonstram que, em relação ao desfecho mais importante, isto é, mortalidade, não há diferença, entre os grupos ou drogas. As diferenças, quando encontradas, são referentes aos efeitos adversos, que parecem ser mais prevalentes com a anfotericina B. Naquelas revisões, cujos estudos incluídos compararam também as equinocandinas, os resultado sem relação ao desfecho mais importante (mortalidade) são também similares. Quando são avaliados desfechos secundários como falha microbiológica, o fluconazol parece ser inferior as anfotericinas e em um único ensaio incluído que comparou a anidulafungina com o fluconazol, há uma melhor resposta, favorecendo a anadulafungina. Todas as revisões mostraram que os efeitos adversos, principalmente renais, são mais prevalentes com a anfotericina B. Para a segunda pergunta, tratamento profilático, incluímos cinco revisões sistemáticas. Todas avaliam o uso de azois na profilaxia de infecções 2| A sociedade Americana de doenças infecciosas optou por fazer recomendações, a maioria delas, com base em consenso. Em recente atualização do seu “Clinical Practice Guidelines for the management of Candidiasis”, a Sociedade, com base em evidências de estudos prévios, recomenda que, para os pacientes não-neutropênicos com candidemia: “fluconazol ou uma equinocandina são recomendados como terapêutica inicial na maioria dos pacientes adultos. Anfotericina B desoxicolato ou anfotericina B complexo lipídico são alternativas se existem intolerância ou não disponibilidade de outros antifúngicos”. No mesmo “guideline’’ a Sociedade orienta, porém, com base em consenso, que “as equinocandidas são recomendadas nos pacientes com doença moderadamente severa ou severa ou em pacientes que foram recentemente expostos aos azois. Em infecções causadas por Candida glabrata são preferíveis as equinocandinas. Se a infecção for devido a Candida parapsilosis deve-se usar o fluconazol”. Em relação ao uso empírico, também as suas recomendações são baseadas em consenso e fazem as mesmas recomendações feitas para o tratamento da infecção, acrescentando que: “a terapia empírica pode ser considerada nos pacientes graves com fatores de risco para candidíase invasiva”. Recomendam o uso profilático do fluconazol em pacientes internados em unidade de terapia intensiva que apresenta alta incidência de candidíase invasiva”. Como vimos, os estudos incluídos no nosso trabalho leva-nos a conclusão que qualquer das drogas atualmente em uso são suscetíveis de efetividade para o tratamento da candidíase invasiva. Entre as equinocandina aprovadas pela Anvisa para uso em nosso país não encontramos estudos comparando a caspofungina com a anidulafungina. Apenas um estudo incluído nas diversas revisões mostra que a ação da anidulafungina é semelhante a do fluconazol no concernente a mortalidade. Uma das revisões mostrou, por comparações indiretas, que as diversas |3 drogas apresentam efeitos similares. Embora esse tipo de comparação possa ser realizada, o trabalho estatístico deve levar em consideração a homogeneidade dos diferentes estudos (validade interna) principalmente em relação aos critérios de inclusão, patologias de base, tamanho da amostra e etc. Alem disso, essas comparações indiretas são mais confiáveis quando existem suficientes ensaios para a comparação. Sabemos, porém, que a melhor metodologia para comparar tratamentos é aquela que usa o ensaio clínico de uma droga contra outra (head to head). Conclusão: 1. Em pacientes adultos não neutropênicos, gravemente enfermos e que apresentem candidemia invasiva, as diferentes drogas utilizadas para o tratamento (Fluconazol, Anfotericina B, anidulafungina, caspofungina, micafungina) apresentam efeitos similares em relação a taxa de mortalidade. 2. A anfotericia B foi a droga que apresentou maior taxa de efeitos adversos, principalmente nefrotoxidade. 3. Todas as revisões encontradas e que avaliaram tratamento profiláticos, incluíram. Apenas estudos com azois (fluconazol e ketoconazol).O resultado dessas revisões mostra que o uso profilático diminui a taxa de infecções, mas não interfere na taxa de mortalidade. Parecer: 1. Em pacientes adultos não neutropênicos, gravemente enfermos e que apresentem candidemia invasiva, o tratamento pode ser efetuado com qualquer uma das drogas avaliadas. Cabe ao médico avaliar a disponibilidade do fármaco, as condições clínicas dos pacientes, principalmente quanto à função renal, e o custo de cada tratamento. EXPEDIENTE 2. Nesses pacientes o tratamento profilático pode ser feito com o fluconazol. 4| Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá Conselho de Administração Presidente João Bosco de Almeida Duarte Vice-presidente Rubens Carlos de Oliveira Júnior Diretor Financeiro Douglas Alberto de Arruda Gomes Diretor Secretário Renato de Melo Diretora de Mercado Kátia Gomes Bezerra de Oliveira Comissão Técnica Augusto César Régis de Oliveira Gilson Márcio da Costa Jazon Baracat de Lima Osvanio Salomão Pimenta Salim Joandat Salim Salvino Teodoro Ribeiro Comitê Educativo Elton Hugo Fábio Liberali Weissheimer Lílian Sanchez Comissão de Defesa Cooperativista Ademir Capistrano Miguel Angel Claros Paz Vivaldo Naves Conselho Fiscal Eloar Vicenzi Laerte Basso Júnior Maria Auxiliadora da Cruz Produção Pau e Prosa Comunicação Edição: Luiz Fernando Vieira Editoração Eletrônica: Felipe Nascimento e Fernanda Martins [email protected] (65) 3664 3300 www.unimedcuiaba.com.br [email protected] PABX: (65) 3612-3100 SAC 24 horas 0800-6473008 para surdos 0800-6473110