INFLUÊNCIA DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Influence of Heart Rate Variability in Cardiovascular Rehabilitation Ana Luiza Correia Santiago 1, Fabíola Maria Ferreira da Silva 2 1 Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO. 2 Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo – UNITRI, Uberlândia/MG; Especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes – HNSL e Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO AV. Milão Qd 7 Lt área Apto 701 Bloco D Condomínio Turmalinas, Residencial Eldorado, Goiânia-GO. Email: [email protected] Goiânia 2015 2 RESUMO Introdução: As doenças cardiovasculares são responsáveis por 76% dos óbitos no mundo, com o programa de reabilitação cardíaca (RC) que é multidisciplinar, o fisioterapeuta tem papel importante, sendo um dos recursos utilizados pela fisioterapia à variabilidade da frequência cardíaca (VFC), esta que tem sido utilizada para compreensão de diversas condições patológicas que envolvem, dentre outros, o sistema cardiovascular, respiratório e neurológico. Objetivo: Selecionar artigos que abordassem a VFC no contexto da reabilitação cardíaca a fim de atualizar os estudos na área. Método: Realizado um estudo de revisão bibliográfica informatizado, nos bancos de dados: Scielo, PubMed e Lilacs com descritores: Variabilidade da frequência, reabilitação cardíaca e reabilitação. Conclusão: A VFC tem papel fundamental, eficaz, sendo um método não invasivo que auxilia tanto no diagnóstico, prognóstico e preditores de complicações nas doenças que afetam a área cardíaca. Palavras Chaves: Variabilidade da frequência, reabilitação cardíaca e reabilitação ABSTRACT Introduction: Cardiovascular diseases account for 76% of deaths worldwide, with the cardiac rehabilitation program (RC) that is multidisciplinary, the physiotherapist has an important role, being one of the resources used by physiotherapy to heart rate variability (HRV) This has been used to understand various pathological conditions that involve, among others, cardiovascular, respiratory and neurological system. Objective: To select articles that addressed the HRV in the context of cardiac rehabilitation in order to update the studies in the area. Method: Conducted a study of computerized literature review, in databases: Scielo, PubMed and Lilacs with descriptors: Variability of frequency, cardiac rehabilitation and reabilitação. Conclusion: HRV is fundamental, effective role, being a non-invasive method that helps both in the diagnosis, prognosis and predictors of complications in diseases that affect the heart area. Key words: Frequency variability, cardiac rehabilitation and rehabilitation 3 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são responsáveis por 76% de óbitos no mundo. No Brasil a doença arterial coronariana representa a segunda maior causa de morte, ficando abaixo apenas da doença vascular cerebral. A alta incidência de doença coronariana vem se tornando questão relevante para a saúde pública mundial e a comunidade científica, em que as estimativas de óbitos para o ano de 2020 superam 40 milhões. Dentre as doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, o infarto agudo do miocárdio (IAM) consiste na principal causa isolada de óbitos. 1 A cardiopatia pode evoluir em gravidade pela manifestação de sinais e sintomas e por fatores de risco como história familiar de doença coronariana, angina, hipertensão arterial (HAS), insuficiência valvar, infarto agudo do miocárdio (IAM), tabagismo, estilo de vida sedentária, estresse, obesidade, sexo e diabetes melittus.1-6 O programa de RC é multidisciplinar, contemplando diversos profissionais, dentre eles o fisioterapeuta. Este atua diretamente na prescrição de atividade física, visando, por meio de protocolos de exercícios aeróbicos e contra a resistência, o tratamento e a prevenção dos episódios cardiovasculares, e conseqüentemente reduzindo o número de óbitos.1 A reabilitação cardíaca (RC) pode ser definida como uma soma de intervenções que asseguram a melhora das condições físicas, psicológicas e sociais daqueles pacientes com doenças cardiovasculares pós-aguda e crônica, podendo, por seus próprios esforços, preservar e recuperar suas funções na sociedade e, através de um comportamento saudável, minimizar ou reverter a progressão da doença. Sendo assim, os objetivos da RC são atenuar os efeitos deletérios decorrentes de um evento cardíaco, prevenir um subseqüente re-infarto e re-hospitalização, redução de custos com a saúde, atuar sobre os fatores de risco modificáveis associados às doenças cardiovasculares, melhorar a qualidade de vida destes pacientes e reduzir as taxas de mortalidade. A RC é indicada para pacientes que receberam um diagnóstico de infarto agudo do miocárdio ou foram submetidos à revascularização miocárdica ou transplante cardíaco e, ainda, para aqueles com angina crônica estável e insuficiência cardíaca crônica.2 O controle do sistema cardiovascular é realizado, em parte, pelo sistema nervoso autônomo (SNA), o qual fornece nervos aferentes e eferentes ao coração, na forma de terminações simpáticas por todo miocárdio e parassimpáticas para o nódulo sinusal, o miocárdio e o nódulo atrioventricular. A influência do SNA sobre o coração é dependente 4 de informações que partem, dentre outros, dos barorreceptores, quimiorreceptores, receptores atriais, receptores ventriculares, modificações do sistema respiratório, sistema vasomotor, sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema termorregulador 3. O eletrocardiograma e o conversor analógico digital utilizado para análise da VFC, além de apresentar alto custo, dificultam aplicabilidade em situações externas ao ambiente laboratorial, porém os cardiofrequencímetros solucionaram já que são mais acessíveis tanto em relação ao custo quanto à praticidade, neste dispositivo uma cinta com eletrodos, posicionada no tórax do avaliado capta os impulsos elétricos do coração e os transmite por um campo eletromagnético ao monitor.3 Um dos recursos utilizados pela Fisioterapia é a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), que descreve as oscilações nos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos R-R) de modo não invasivo, sendo utilizada para avaliar o sistema nervoso autônomo (SNA), demonstrando sua influência sobre o nódulo sinusal, atualmente, os índices de VFC têm sido utilizados para a compreensão de diversas condições patológicas que envolvem, dentre outros, os sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico. 4 A VFC tem se tornado um termo convencionalmente aceito para descrever as oscilações entre valores consecutivos da FC instantânea , assim como as oscilações nos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos, representando um dos mais significativos indicadores quantitativos e não invasivos da atividade do sistema nervoso autônomo sobre o nó sinoatrial. 10 As técnicas de bloqueio farmacológico do Sistema Nervoso Simpático (SNS) e Sistema Nervoso Parassimpático (SNP), além de possibilitar a criação de testes padronizados, contribuem também para testes não invasivos. Esses testes associados contribuem para analisar a função cardíaca, sendo que a VFC tem sido empregada hoje em investigação sobre a função autonômica cardíaca em várias doenças. 5-8 A VFC é uma medida indireta entre o sistema simpático e parassimpático, os valores da VFC são marcadores de diagnóstico, prognóstico e preditores de complicações nas doenças que afetam a área cardíaca. 6 Recentemente tem sido mostrado que vários métodos não lineares direcionados à análise da VFC em esforço físico fornecem resultados consistentes quanto à modulação autonômica, a análise da VFC para determinar o limiar da variabilidade da freqüência cardíaca (LiVFC), além de ser um método não-invasivo e acessível, tem vantagem de fornecer informações importantes sobre a regulação autonômica durante o esforço físico.13 5 O controle autonômico cardíaco pode ser avaliado não invasivo por meio da VFC, as mudanças da VFC é um indicador importante de comprometimento ou não da função cardíaca, sendo que a alta VFC é sinal de boa adaptação caracterizada por individuo saudável e a baixa VFC é um indicador de adaptação anormal e insuficiência do SNA, que sugere mau funcionamento fisiológico tendo a necessidade de investigação. 3 METODOLOGIA Foi realizado um estudo de revisão bibliográfica informatizado, levantamento de dados no período outubro de 2014 a março 2015, nos banco de dados: Scielo, PubMed, Lilacs. Com os descritores: Variabilidade da frequência, reabilitação cardíaca e reabilitação no idioma português. Resultando no total de 18 artigos encontrados e 13 selecionados. Como critério de inclusão: estudo nos anos de 2004-2014 clínico randomizado, revisão sistemática, e exclusão publicação inferior 2004. RESULTADOS Os resultados obtidos mostram a importância da VFC, que auxilia tanto no protocolo de treinamento e reabilitação, quanto na investigação sobre a função autonômica cardíaca, está que pode ser utilizada para detectar falhas no SNA em portadores de doenças ou saudáveis. 6 Tabela 1 AUTOR GRUPO ESTUDADO CONCLUSÃO Foi determinar o limiar de anaerobiose (LA), utilizando um teste de esforço físico dinâmico em degraus descontínuos ( TEFDD) em esteira rolante, por meio da resposta da freqüência cardíaca e analisar a VFC. 2 homens , de 56 e 61 anos, portadores de fatores de riscos e / ou doença cardiovascular instalada Ambos protocolos de treinamento estava sendo realizado na faixa do LA, também foi possível observar que em intensidades mais elevadas ocorreu um predomínio da atividade simpática a qual teve um aumento da FC e redução da VFC Avaliar a capacidade funcional e a VFC de um valvopata submetido à Fisioterapia Cardiovascular (FTCV) Um homem de 63 anos, com implante aórtico, em uso de betaboqueador a partir do 20º dia de PO. Comparar entre 32 sujeitos saudáveis, Foi observada uma menor Boemeke idosos e adultos jovens, de ambos os sexos que VFC no grupo de idosos et al saudáveis durante o tilt table foram divididos em 2 quando 2011 test. grupos: grupo de adultos jovens. Sankako et al 2006 Reis et al 2006 OBJETIVO a VFC idosos e Os resultados mostram que a Fisioterapia Cardiovascular (FTCV) promoveu melhora do controle autonômico da FC e da capacidade funcional do paciente estudado. comparada ao adultos jovens. Determinar Caruso 8 pacientes Os anaeróbico por meio da VFC Com idade média de ± apresentaram um severo com 69 anos. descondicionamento físico o o limiar propósito de pacientes estudados et al estabelecer parâmetros de reafirmado 2012 avaliação e prescrição da impossibilidade intensidade determinada pelo Limiar desses de exercícios pacientes em pela Anaeróbico (LA) de 50 % cicloergômetro. da amostra. Avaliar a evolução da VFC Conclui-se que os valores em pacientes chagásicos 18 pacientes submetidos a um programa Sendo Souza de seis meses de exercícios e média de ± 57 anos. et al se há redução dos níveis de após a intervenção com 2013 SDNN/d e de um aumento um dos níveis de p NN50 / d e reabilitação cardíaca de pNN50 / noite, bem como de seis meses. rMSSD / d noite com dos parâmetros de VFC idade em portadores de CCC não se alteraram antes e programa de 7 37 pacientes com MPC Na população estudada, a e do variação dos índices de esquerdo VFC foi similar entre os disfunções Nascimento Avaliar as mudanças nestes ventrículo et al índices em respostas ao (VE), 2014 treinamento físico na MPC. inativos, fisicamente grupos ativo e inativo. foram aleatorizados para os grupos intervenção e controle. DISCUSSÃO O coração não é um relógio, portanto, as alterações na FC definidas como variabilidade da frequência cardíaca, são normais, esperadas e indicam a habilidade do coração em responder aos múltiplos estímulos fisiológicos e ambientais, dentre eles respiração, exercício físico, estresse mental, alterações hemodinâmicas, metabólicas, sono e ortostatismo, bem como em compensar desordens induzidas por doenças. 3 Ela descreve as oscilações dos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos, que estão relacionadas às influências do SNA sobre o nódulo sinusal, sendo medida não invasiva, que pode ser utilizada para identificar fenômenos relacionados ao SNA em indivíduos saudáveis, atletas e portadores de doenças. A VFC tem sido utilizada há vários anos, sendo cada vez maior o interesse pela compreensão de seus mecanismos e de sua utilidade clinica em doenças. 3 Alguns trabalhos demonstram que o avançar da idade, doenças cardiovasculares, sexo, atividade física, posição corporal, hábitos alimentares, dentre outros, são fatores que levam às alterações da VFC. Quando comparado a VFC em idosos e adultos saudáveis, foi observada uma menor variabilidade em idosos quanto nos adultos saudáveis, isso por que a VFC diminuem com envelhecimento devido a alterações neuro-hormonais, declínio da função cardíaca e respiratória, aterosclerose, aumento da rigidez miocárdica, distúrbios do sistema de condução cardíaco e alterações nos barorreceptores. 7 Já em pacientes com comprometimento cardíaco como no caso portadores de cardiopatia chagásica foi avaliada a evolução VFC ao longo de 6 meses dentro de um programa de reabilitação cardíaca, os valores da variabilidade da freqüência cardíaca não se alteraram com significância antes e após o programa. 9 8 Outro estudo mostra que na miocardiopatia chagásica (MPC) o treinamento físico não alterou significativamente os índices de VFC em pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo, apesar de ter resultado em melhora funcional. Os dados sugerem que os benefícios clínicos do condicionamento físico na MPC sejam independentes da VFC. 6 Em alguns pacientes que não tem alteração cardíaca direta como o DPOC, foi observado na avaliação do limiar anaeróbio (LA) que houve uma variação entre os pacientes estudados, onde apresentarem lactacidemia precoce a baixas cargas de trabalho, verificando redução durante o exercício físico e ocorreu uma elevação da FC, além disso, os pacientes apresentaram severo descondicionamento físico. Outro grupo com fator de risco ou doença cardiovascular instalada notou-se que metodologia foi adequada pra identificação do LA e que o protocolo de treinamento de ambos voluntários foi realizado na faixa do LA, porém observou que em intensidades mais elevadas houve um aumento da FC junto com a redução da VFC. 10-12 Esses estudos mostram a importância da VFC e quanto tem papel fundamental, no auxilio, prevenção e tratamento de patologias ligadas ao SNA, não só em pacientes com disfunções instaladas, mas também com fatores de riscos. A atividade física regular é sabiamente benéfica na insuficiência cardíaca, com melhora da capacidade funcional e possível impacto prognóstico. Programas de atividades supervisionadas tem efeito benéfico sobre os índices de VFC em indivíduos saudáveis e em pacientes com disfunção ventricular de diferentes etiologias, em diferentes estágios e contextos clínicos, considerando-se comportamento anormal da modulação simpática e parassimpática na doença. 6 No estudo de Reis et al, evidenciou que paciente que realizou valvoplastia aórtica submetido à fisioterapia cardiovascular (FTCV) notou-se uma melhora do controle autonômico da FC e da capacidade funcional.11 Programas de reabilitação cardíaca tem influencia tanto na qualidade de vida, quanto na capacidade funcional dos pacientes, esse programas juntamente com auxilio da VFC são capazes de influenciar na melhora do prognóstico dentro do limite de cada patologia, levando em consideração que um programa de fisioterapia cardiopulmonar tem que ser elaborado com todos os critérios possíveis para uma melhor resposta funcional.1 9 CONCLUSÃO A VFC tem sido utilizada para compreensão de diversas patologias, tanto nos sistema cardiovascular, neurológico e respiratório, além de auxiliar no programa de treinamento e reabilitação, sendo um método eficaz, não-invasivo e que auxilia tanto no diagnóstico, prognóstico e preditores de complicações nas doenças que afetam a área cardíaca. 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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