Dextrocardia: diagnóstico nem sempre fácil

ELETROCARDIOGRAMA
Dextrocardia:
diagnóstico nem sempre fácil
Antonio Américo FriedmannI
Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Professor Milton de Arruda Martins)
Uma mulher de 81 anos, estrangeira, foi atendida no
ambulatório do Hospital Geral com queixa de dispneia e
palpitação. Ao exame físico, apresentava pressão arterial
130 mmHg x 80 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 112 bpm,
ritmo cardíaco irregular e hipofonese de bulhas.
O eletrocardiograma (ECG) evidenciou fibrilação atrial
(FA) e desvio do eixo elétrico cardíaco, com ondas Q em D1,
aVL e de V4 a V6 sugestivas de área eletricamente inativa em
parede anterolateral (Figura 1). Tais alterações suscitaram
prolongada discussão.
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
II
Figura 1. Fibrilação atrial. Desvio do eixo elétrico cardíaco (QRS orientado 195°). Ondas Q em D1, aVL e de V4 a V6 sugestivas de
área eletricamente inativa em parede anterolateral.
I
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) — Prédio dos Ambulatórios
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 — São Paulo (SP) — CEP 05403-000
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 4 de agosto de 2014 — Última modificação: 4 de agosto de 2014 — Aceite: 19 de agosto de 2014
Diagn Tratamento. 2014;19(4):179-81.
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Dextrocardia: diagnóstico nem sempre fácil
Em seguida, os familiares da paciente, questionados, negaram antecedentes de doença cardíaca prévia e mencionaram
que a paciente nasceu com o coração e outros órgãos desviados para o lado contrário.
Com o intuito de comprovar o diagnóstico de dextrocardia,
foi realizado novo traçado de ECG com as derivações precordiais direitas (Figura 2), que mostrou progressão normal do
QRS no plano horizontal. Por último, foram invertidos os eletrodos dos membros e o ECG, assim modificado (Figura 3),
revelou apenas fibrilação atrial e complexos QRS e ondas T
com orientação e morfologia normais.
DISCUSSÃO
Dextrocardia é uma anomalia congênita em que o coração se posiciona para o lado direito e as câmaras cardíacas
direitas e esquerdas estão invertidas, como uma imagem
em espelho. Sua prevalência é de 1 caso para cada 12.000
nascimentos. Na maioria das vezes, ocorre associada a
inversão dos órgãos abdominais, condição denominada situs inversus totalis. Mais raramente ocorre de forma
isolada. Pode estar associada a malformações cardíacas
congênitas. Não deve ser confundida com dextroposição
do coração, que é o deslocamento do coração para o hemitórax direito, devido a deformidades da caixa torácica
ou a alterações pleuropulmonares como pneumotórax,
grande derrame pleural esquerdo, atelectasia do pulmão
direito, ou pós-pneumectomia.1
O diagnóstico de dextrocardia isolada no ECG, sem outras
alterações cardíacas associadas, é geralmente fácil. Quando
todas as ondas (P, QRS e T) estão negativas na derivação D1,
há duas possibilidades: troca de eletrodos dos membros superiores ou dextrocardia. No primeiro caso, a progressão das
ondas R nas derivações precordiais é normal. Na dextrocardia,
as ondas R não aumentam de V1 a V6, porque o coração está
voltado para o lado direito. Neste caso, as derivações precordiais direitas (V1R a V6R) evidenciam a morfologia normal do
QRS, auxiliando o diagnóstico.2
As causas mais comuns de desvios dos eixos da onda P
e do complexo QRS são diferentes. Onda P desviada para
outros quadrantes é mais frequente em ritmos atriais ectópicos, enquanto que o desvio do eixo do QRS para direita,
isoladamente, pode ser consequência de sobrecarga ventricular direita, área inativa lateral, ou distúrbio de condução
I
aVR
V1R
V4R
II
aVL
V2R
V5R
III
aVF
V3R
V6R
II
Figura 2. Derivações precordiais direitas (V1R a V6R). Os eletrodos colocados no precórdio da esquerda para a direita evidenciam
progressão normal das ondas R.
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Antonio Américo Friedmann
D1
aVR
V1R
V4R
D2
aVL
V2R
V5R
D3
aVF
V3R
V6R
II
Figura 3. Derivações corrigidas. Além das derivações precordiais direitas, foram trocados os eletrodos dos membros direitos com
os esquerdos – manobra útil para o diagnóstico de anormalidades associadas. Neste traçado, a única anormalidade é a fibrilação
atrial; o complexo QRS e a onda T têm orientação e morfologia normais.
(bloqueio divisional póstero-inferior). Entretanto, o desvio
simultâneo de ambos os vetores, da ativação atrial e da
ventricular para a direita, é incomum, indicando ou troca
de eletrodos, situação mais comum, ou dextrocardia, mais
rara. Assim, quando não há onda P, como no caso apresentado com FA, o diagnóstico é mais difícil. Outras alterações
do QRS, como distúrbios de condução, sobrecargas ou áreas
inativas, também dificultam o diagnóstico.3
CONCLUSÃO
Como a paciente não tinha antecedentes cardiológicos
prévios, o diagnóstico mais provável é de fibrilação atrial de
início recente, comum à faixa etária. A presença de dextrocardia apenas dificultou o diagnóstico.
O diagnóstico diferencial dos desvios dos eixos das ondas
cardíacas é fundamental para a interpretação correta do ECG.
REFERÊNCIAS
1. Bohun CM, Potts JE, Casey BM, Sandor GG. A populationbased study of cardiac malformations and outcomes associated
with dextrocardia. Am J Cardiol. 2007;100(2):305-9.
2. Grindler J, Friedmann AA, Oliveira CAR. Desvio do QRS para
direita. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ,
editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a ed.
São Paulo: Editora Manole; 2011. p 249-55.
3. Friedmann AA, Grindler J, Fonseca AJ. Insólito desvio do eixo
elétrico cardíaco [Uncommon shuting line of the cardiac electric
axle]. Diagn Tratamento. 2001;6(2):44-5.
Diagn Tratamento. 2014;19(4):179-81.
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