Demência no mal de Alzheimer

Demência no
mal de
Alzheimer
Protocolo clínico
Homem idoso triste (No Portão da Eternidade), de Vincente Van Gogh, 1890.
Biaze Manger Knoll
Alan Indio Serrano
Lia Quaresma Coimbra
e Grupo Consultores do QualiSUS-Rede da Região Metropolitana de Florianópolis
1. SITUAÇÃO A SER ABORDADA
O mal de Alzheimer é responsável por cerca de metade da
prevalência das demências no mundo. Sua abordagem no SUS está regulamentada pela
Portaria SAS/MS nº 1.298, de 21 de novembro de 2013, do Ministério da Saúde. Este
protocolo é coerente com o federal, podendo aquele ser consultado no sítio eletrônico do
Ministério da Saúde1. As referências bibliográficas estão contidas no protocolo federal.
2. CLASSIFICAÇÃO NA CID 10
F00 Demência na doença de Alzheimer
F00.0 Demência na doença de Alzheimer de início precoce
F00.1 Demência na doença de Alzheimer de início tardio
F00.2 Demência na doença de Alzheimer, forma atípica ou mista
F00.9 Demência não especificada na doença de Alzheimer
O quadro demencial é conexo ao diagnóstico simultâneo de algum
quadro codificado como G30 na CID-10.
3. DIAGNÓSTICO
Os critérios devem levar em conta a CID-10. É um diagnóstico de
exclusão. O rastreamento inicial deve incluir avaliação de depressão e exames de
laboratório com ênfase especial na função da tireoide e níveis séricos de vitamina B12.
Deve-se fazer diagnóstico diferencial com infarto cerebral, neoplasia e possíveis coleções
1
BRASIL. Ministério da Saúde. Doença de Alzheimer. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013, p. 147-167. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/840-sctie-raiz/daf-raiz/cgceaf-raiz/cgceaf/l3-cgceaf/11646-pcdt>. Também
em: < http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/fevereiro/07/pcdt-doen--a-de-alzheimer-2013.pdf>.
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de líquido extracerebral. Deve-se identificar as modificações cognitivas específicas, pela
escala CDR. Exames físico e neurológico cuidadosos acompanhados de avaliação do
estado mental para identificar os déficits de memória, de linguagem e visoespaciais devem
ser realizados, começando com o exame mini exame do estado mental e a escala de
avaliação clínica da demência. Outros sintomas cognitivos e não cognitivos são
fundamentais na avaliação do paciente com suspeita de demência. Os indicativos clínicos
mais comuns são:
a) Presença de demência estabelecida por teste objetivo;
b) Prejuízo da memória e de pelo menos uma outra função cognitiva (ex: linguagem ou
percepção);
c) Piora progressiva da sintomatologia;
d) Ausência de distúrbio do nível de consciência;
e) Início dos sintomas entre 40 e 90 anos (mais frequente após 65 anos);
f) Ausência de distúrbios sistêmicos ou outra doença do sistema nervoso central que
poderiam acarretar déficit cognitivo progressivo (demência) como o hipotireoidismo.
g) História familiar de demência, particularmente se confirmada por exame
anatomopatológico;
h) Em caso de haver exames complementares, estes geralmente se mostram normais
(EEG, TCC, RM) ou com alterações inespecíficas;
i) Evidência documentada de progressão da atrofia cerebral.
As seguintes características reduzem muito a chance de diagnóstico
de da provável:
a) Início súbito, apoplético;
b) Achado neurológico focal precoce no curso da doença;
c) Convulsões ou distúrbios da marcha precoces no curso da doença.
Os exames laboratoriais utilizados são: hemograma, eletrólitos
(sódio e potássio), glicemia, ureia e creatinina, TSH e ALT/AST), sorologia sérica para sífilis
(VDRL) e imagem cerebral (TC sem contraste ou RM).
Até o momento não há evidências suficientes que sustentem a
indicação de uso dos seguintes testes: medidas lineares ou volumétricas por RM ou TC,
SPECT (tomografia computadorizada por emissão simples de fótons), testes genéticos para
demência de corpos de Lewy ou doença de Creutzfeld-Jakob, genotipagem da ApoE para
DA, EEG, punção lombar (exceto na presença de câncer metastático, suspeita de infecção
do sistema nervoso central, sorologia sérica para sífilis reativa, hidrocefalia, idade menor de
55 anos, demência rapidamente progressiva ou não usual, imunossupressão, suspeita de
vasculite do SNC), PET CT (tomografia por emissão de pósitrons), marcadores genéticos
para doença de Alzheimer, marcadores biológicos no líquor ou outros para doença de
Alzheimer, mutações da proteína tau em pacientes com demência frontotemporal, mutações
gênicas da doença de Alzheimer em pacientes com demência frontotemporal. Tais exames,
portanto, não poderão ser realizados no SUS e não estão incorporados como tecnologias
diagnósticas para esta indicação.
O diagnóstico definitivo de doença de Alzheimer só pode ser
realizado por necropsia (ou biópsia) com identificação do número apropriado de placas e
enovelados em regiões específicas do cérebro, na presença de história clínica consistente
com demência. A biópsia não é recomendada para diagnóstico.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
São incluídos os pacientes que preencherem todos os seguintes
critérios:
a) diagnóstico de doença de Alzheimer provável, segundo os critérios do National
Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer
Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) Criteria for Alzheimer
Disease;
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b) MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de
escolaridade ou entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade;
c) escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada);
d) TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças
frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma
(anemia, sangramento por plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada
de sódio, potássio, glicose, ureia ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana
(dosagem de TSH), sorologia para lues (VDRL) e nível sérico de vitamina B12.
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Ficam excluídos deste protocolo de tratamento pacientes que
apresentarem pelo menos uma das condições abaixo:
a) identificação de incapacidade de adesão ao tratamento;
b) evidência de lesão cerebral orgânica ou metabólica simultânea não compensada;
c) insuficiência cardíaca ou arritmia cardíaca graves;
d) hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos.
Além dos citados, o uso de galantamina está contraindicado em
casos de insuficiência hepática ou renal graves.
6. TRATAMENTO
O tratamento deve ser multidisciplinar, envolvendo os diversos sinais
e sintomas da doença e suas peculiaridades de condutas. O objetivo do tratamento
medicamentoso é propiciar a estabilização do comprometimento cognitivo, do
comportamento e da realização das atividades da vida diária (ou modificar as manifestações
da doença), com um mínimo de efeitos adversos.
Desde a introdução do primeiro inibidor da acetilcolinesterase, os
fármacos colinérgicos donepezila, galantamina e rivastigmina são considerados os de
primeira linha. Estes fármacos são recomendados para o tratamento da doença de
Alzheimer leve a moderada.
Somente um destes fármacos poderá ser utilizado de cada vez. É
contraindicado o uso simultâneo de mais de um deles. Portanto, não poderão ser coadministrados rivastigmina com donepezil, rivastigmina com galantamina, donepezil com
galantamina. Para mudança de medicamento na Doença de Alzheimer o médico deverá
encaminhar um relato médico justificando a troca do fármaco.
O termo de esclarecimento e responsabilidade (vide anexo 1) é
obrigatório ao se prescrever medicamentos do Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica, como estes.
Os quadros seguintes são esclarecedores a respeito da instituição
da farmacoterapia na demência de Alzheimer no âmbito do Sistema Único de Saúde.
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Anticolinesterásicos utilizáveis em demências de Alzheimer leves a moderadas.
Aspectos importantes do tratamento das demências de Alzheimer pelo SUS
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Anexo 1
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE:
DONEPEZILA, GALANTAMINA E RIVASTIGMINA.
Eu,_____________________________________________________(nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de donepezila, galantamina e rivastigmina, indicadas para o
tratamento de doença de Alzheimer. Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram
resolvidas pelo médico Dr. ___________________________________
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer os seguintes benefícios: - redução na velocidade de progressão da doença e - melhora
da memória e da atenção. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes
contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso do medicamento: - não se sabe ainda
ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o médico; - efeitos adversos da donepezila mais comuns: insônia, náusea, vômitos,
diarreia, perda de apetite, dispepsia, cãibras musculares, cansaço; menos comuns: dor de cabeça,
sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária,
desmaios, bradicardia, artrite e manchas roxas na pele; - efeitos adversos da galantamina mais
comuns: náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, perda de peso, dor abdominal, dispepsia,
gases, tontura, dor de cabeça, depressão, cansaço, insônia e sonolência; menos comuns: infecção
do trato urinário (com sangue na urina), incontinência urinária, anemia, tremor, rinite e problemas
hepáticos; - efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabeça, náusea, vômito,
diarreia, perda de apetite, cansaço, insônia, confusão mental e dor abdominal; menos comuns;
depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, desmaios, hipertensão, dispepsia, prisão de ventre,
gases, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou
duodenal e erupções cutâneas; - são medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade
(alergia) conhecida aos fármacos; - o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem. Estou ciente de que o medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for
interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o
medicamento.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer em uso de informações
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) Não
O meu tratamento constará do seguinte medicamento:
( ) donepezila
( ) galantamina
( ) rivastigmina
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Anexo 2
Mini Exame do Estado Mental
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Anexo 3
Escala CDR
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Anexo 4
Ficha Farmacoterapêutica
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