retalho livre anterolateral da coxa para reconstrução de extremidades

RETALHO LIVRE ANTEROLATERAL DA COXA PARA
RECONSTRUÇÃO DE EXTREMIDADES
FREE ANTEROLATERAL THIGH FLAP FOR EXTREMITY RECONSTRUCTION
SCHULZ, Julie Indira Fujita*; JEZIOROWSKI, Alan**; BITTENCOURT, Rogério de Castro***; KAIMOTO, Christian Luis**;
HUBER, Pablo*; MIMA, Wilson*; TIRAPELLE, Rafael*
*
Residente do Serviço Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru – PUC/PR - ** Mestre de Ensino do Serviço Cirurgia Plástica
Hospital Universitário Cajuru – PUC/PR - ***Chefe do Serviço Cirurgia Plástica Hospital Universitário Cajuru – PUC/PR
JULIE INDIRA FUJITA SCHULZ
Avenida São José, 300. Bairro Cristo Rei, Curitiba-PR. CEP 80050-350
[email protected]
DESCRITORES
retalho anterolateral da coxa, retalho livre, retalho fasciocutâneo livre, lesão de membros, reconstrução de extremidades
KEYWORDS
anterolateral thigy flap, free flap, free septocutaneous flap, limbs injury, extremity reconstruction
RESUMO
Introdução: o retalho livre anterolateral da coxa tem
se tornado uma das principais opções para reconstrução
de defeitos de partes moles de cabeça e pescoço, tronco
e extremidades pelas suas específicas vantagens sobre
outros retalhos. Pacientes e métodos: entre abril de 2005
e janeiro de 2007, 18 retalhos anterolateral da coxa foram
realizados no Hospital Universitário Cajuru - PUC/PR para
reconstrução de extremidades (15 membros inferiores e 3
superiores). Quinze retalhos eram perfundidos por
perfurantes miocutâneas e 3 por septocutâneas do ramo
descendente da artéria circunflexa femoral lateral;
dezessete pacientes do sexo masculino e um do feminino;
a idade variou de 7 a 51 anos. Dezessete pacientes
apresentavam feridas resultantes de trauma e um após
ressecção de tumor ósseo de perna. Resultados: dos 18
retalhos, um evoluiu com necrose por congestão. A área
doadora foi fechada primariamente em 11 casos e em 7
com enxerto de pele parcial. Não houve comprometimento
funcional da área doadora e o resultado estético foi
aceitável. Conclusões: o retalho anterolateral da coxa
representa excelente opção para cobertura de defeitos de
extremidades. Além do pedículo vascular longo, apresenta
tecido fino e vascularizado para cobertura de tendões e
ossos, com ampla disponibilidade cutânea e mínimo
comprometimento da área doadora.
ABSTRACT
Introduction: The free anterolateral thigh flap is
becoming one of the most preferred options for head and
neck, trunk and extremity soft tissue reconstruction
because of its specifics advantages over other flaps.
Patients and methods: Between April 2005 and January
2007, 18 fasciocutaneous anterolateral thigh flaps were
transferred for extremity reconstruction at Cajuru University
Hospital (15 lower limbs and 3 upper limbs). Fifteen flaps
were supplied by myocutaneous perforators and 3 flaps
were supplied by septocutaneous perforators of descending
branch of the lateral circumflex femoral artery. Seventeen
140
patients were male; the age ranged from 7 to 51 years.
Seventeen patients had wounds resulting from trauma and
one patient after a bone tumor ressection of leg extremity.
Results: between the 18 cases, one flap overcame with
necrosis by congestion. The donor site was primarily closed
in 11 cases and with skin graft in 7 patients. There was no
functional impairment in donor site and the aesthetic result
was acceptable. Conclusions: the free anterolateral thigh
flap represents an excellent option for covering extremity
defects. Besides a long vascular pedicle, this flap has a
thin and vascularized tissue for covering tendons and bone,
with availability of large amount of skin, and minimum
donor-site morbidity.
INTRODUÇÃO
O retalho livre anterolateral da coxa é baseado em
perfurantes septocutâneas ou miocutâneas da artéria
femoral circunflexa lateral. A primeira descrição do retalho anterolateral da coxa foi feita por Song e colaboradores1 em 1984 como um retalho baseado em perfurantes
septocutâneas da artéria circunflexa femoral. Esta artéria envia perfurantes através do septo ou do músculo vasto
lateral e supre uma ampla extensão cutânea na região
anterolateral da coxa. Embora existam vários tipos reconstrução para defeitos de partes moles, o retalho
anterolateral da coxa apresenta várias vantagens sobre
outros retalhos livres convencionais, sobretudo pela disponibilidade de ampla cobertura cutânea, ainda com a
possibilidade de incluir músculo e fáscia com mínima
morbidade da área doadora.
OBJETIVO
Apresentar a aplicação do retalho livre anterolateral
da coxa na reconstrução de diferentes defeitos de extremidades de membros superiores e inferiores.
MÉTODOS
Dezoito pacientes (tabela 01) foram submetidos à
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 36 - Suplemento 01 - 2007
reconstrução de membro superior e inferior com retalho livre
anterolateral da coxa, entre abril de 2005 e janeiro de 2007.
A média de idade dos pacientes foi de 30 anos (entre 7 e 51
anos), 17 do sexo masculino e 1 do sexo feminino. O
transplante do retalho foi realizado para reconstruções de
defeitos após diferentes mecanismos de trauma como
atropelamento, colisão, queda de nível, queimaduras e
reconstruções após infecções, incluindo osteomielite crônica
e após ressecção de condros-sarcoma. Todos os retalhos
foram dissecados com ajuda de lupa e as anastomoses
vasculares foram realizadas com microscópio.
O suprimento do retalho anterolateral da coxa é feito
pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral, maior
ramo do sistema femoral profundo. O pedículo atravessa
obliquamente o espaço entre os músculos reto femoral e
o vasto lateral, junto ao nervo do vasto lateral, o qual pode
dificultar a dissecção do pedículo vascular do retalho. O
pedículo principal envia ramos aos músculos reto femoral
e vasto lateral e vasos septocutâneos à pele anterolateral
da coxa. Algumas das perfurantes do vasto lateral perfuram
a fáscia profunda e terminam na pele anterolateral da coxa
após enviar múltiplos ramos no músculo. Essas
perfurantes musculocutâneas são as mais frequentemente
encontradas e dissecadas nos retalhos cutâneos ou
fasciocutâneos.
Os vasos cutâneos estão localizados em maior
quantidade no ponto médio entre a espinha ilíaca ânterosuperior e a borda súpero-lateral da patela, onde é
confeccionado o retalho (figura 1), que é incisado até o
tensor da fáscia lata no lado lateral do retalho. A pele,
subcutâneo e fáscia são cuidadosamente dissecados
até a identificação de perfurantes. Estas então são
individualizadas até o pedículo principal. Se o vaso é uma
perfurante musculocutânea, é realizada a dissecção
intramuscular. Se o vaso é do tipo septocutâneo, a
dissecção é mais fácil, e segue entre os músculos vasto
lateral e reto femoral até o pedículo principal. No retalho
musculocutâneo (inclui o músculo vasto lateral), não é
necessária a dissecção do vaso.
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RESULTADOS
Dos 18 retalhos, 17 foram fasciocutâneos. Em nenhum destes houve a inclusão de tecido muscular. Apenas 1dos retalhos (caso Nº 18) teve sua elevação com a
técnica de dissecção suprafascial (retalho cutâneo), devido à grande espessura do tecido gorduroso. O retalho
anterolateral da coxa variou de 14 a 22 cm de comprimento e de 06 a 12 cm de largura. Em 15 casos o retalho era vascularizado por perfurantes miocutâneas e em
3 por perfurantes septocutâneas. No caso de Nº 7 foi
realizado um retalho inervado com a inclusão do nervo
cutâneo femoral lateral para reconstrução de mão. A área
doadora do retalho foi fechada primariamente em 11 pa-
cientes e em 7 foram necessário enxertia de pele parcial. Dezessete retalhos realizados sobreviveram completamente, sendo que em 1 dos pacientes (caso N º 15)
houve sofrimento por congestão do retalho com perda
total do mesmo. Posteriormente o defeito deste paciente foi coberto com retalho muscular livre de grácil. Um
paciente (caso N º 7) necessitou reenxertia de pele em
área doadora por perda parcial do enxerto. Um dos retalhos (caso N º 3) de calcâneo necessitou de emagrecimento para melhor acomodação do calçado. Não houve
comprometimento funcional da área doadora e o resultado estético foi aceitável, principalmente nos casos de
fechamento primário.
DESENHO DO RETALHO ANTEROLATERAL DA COXA
Perfurantes miocutâneas (após dissecção intramuscular)
EIAS: espinha ilíaca antero-superior
P: bordo súpero-lateral da patela
PERFURANTES SEPTOCUTÂNEAS
RF: músculo reto femoral
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VL: músculo vasto lateral
Elevação do Retalho:
Caso 07: Amputação traumática de dedos
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Caso 08: Ferimento de calcâneo com exposição óssea
Caso 08: Área doadora - fechamento primário
Caso 08: Ferimento de calcâneo com exposição óssea
Caso 16: retalho para coto de amputação de antepé direito – 20 dias
de pós-operatório
(visão medial)
Caso 08: 30 dias de pós-operatório
(visão frontal)
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DISCUSSÃO:
A descrição do retalho anterolateral da coxa feita
por Song e colaboradores1 em 1984 como um retalho
baseado em perfurantes septocutâneas da artéria circunflexa femoral e foi difundido para aplicações clínicas
por Koshima e colaboradores2 em 1993 e por Kimata e
colaboradores em 1997 foram os primeiros a utilizar o
retalho como aplicação clinica. Estudos anatômicos
recentes mostram que o retalho anterolateral da coxa é
irrigado por perfurantes miocutâneas em mais de 80%
dos casos3,7. Hoje, o retalho tem vasta indicação, como
em reconstrução de cabeça e pescoço, tronco e extremidade de membros2,6,7,8,9,10, principalmente pelas características anatômicas e segurança do retalho e pela
morbidade mínima da área doadora.
O terrritório cutâneo do retalho anterolateral da coxa
é amplo. Uma área de 25 cm de comprimento por 18 cm
de largura de pele pode sobreviver com apenas uma
perfurante2; além disso, é possível o fechamento primário da área doadora quando a largura é inferior a 9 cm.
Defeitos maiores necessitam de enxertia de pele. Devese sempre preservar várias perfurantes no retalho, se
possível, pois embora ampla área de pele possa ser suprida por apenas uma perfurante, elas são extremamente finas e tendem a sofrer trombose rapidamente após o
desenvolvimento de congestão3.
As vantagens do retalho livre anterolateral da coxa
sobre outros retalhos convencionais, são: (1) Pedículo
vascular longo (8 a 16 cm) e diâmetro proximal adequado
para a anastomose vascular (maior que 2 mm); (2) Pode
ser combinado aos músculos reto femoral, vasto lateral,
tensor da fáscia lata e com o retalho anteromedial da coxa
3,7
; (3) Amplo território cutâneo; (4) Geralmente não requer
mudança de posição do paciente durante a cirurgia; (5)
Reduzida morbidade da área doadora4,5; (6) A espessura e
volume do retalho pode ser ajustado de acordo com a
extensão do defeito7,8,9,10; e, além disso, (7) o ramo anterior
do nervo cutâneo lateral da coxa pode ser incluso para
criar um retalho com sensibilidade3,5.
As desvantagens do retalho são: (1) Presença de
folículos pilosos nos pacientes masculinos; (2) Significativas cicatrizes em áreas doadoras amplas devido à
necessidade de enxertia de pele; (3) Relativa dificuldade
na dissecção intramuscular de perfurantes miocutâneas
e (4) Necessidade de emagrecimento do retalho
fasciocutâneo se o paciente apresentar o subcutâneo
espesso na região anterior da coxa.
Na avaliação da área doadora do retalho anterolateral
da cosa, Kuo e col.5 observaram mínimo déficit funcional
após a transferência do retalho de perfurantes
miocutâneas, enquanto Kimata e col 4 registraram a baixa morbidade do retalho, embora com um pequeno déficit na mobilização do quadril e joelho nos pacientes submetidos a retalhos que incluíam o músculo vasto lateral
ou que necessitaram de retalho de maior tamanho, com
enxertia de pele na área doadora. Não encontramos déficit funcional em área doadora.
Concordamos com Wei e col.7 que afirmam que o
retalho livre anterolateral da coxa poderá ser a primeira
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escolha para reconstrução de extermidades de membros por cirurgiões capacitados num futuro próximo, pois
poucos locais no corpo humano disponibilizam de uma
grande extensão de pele, músculo e fáscia com tão baixa morbidade da área doadora.
CONCLUSÃO
O retalho anterolateral da coxa representou uma
excelente opção para cobertura de defeitos de extremidades de membros superiores e inferiores. Apresenta
tecido relativamente fino, flexível e bem vascularizado para
cobertura de tendões e ossos, com ampla disponibilidade cutânea, que permite reconstruções com resultados
funcionais e estéticos aceitáveis com o mínimo comprometimento da área doadora.
REFERÊNCIAS
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flap: a new free flap concepted based on the
septocutaneous artery. Br. J. plast. Surg. 1984
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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 36 - Suplemento 01 - 2007