TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR CRÔNICA

TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR CRÔNICA DOLOROSA
COM ONDAS DE CHOQUE EXTRA-CORPOREA (E.S.W.T.)
Moraes, Maurício de 1; Sergio Quispe 2
RESUMO
Foram estudados, retrospectivamente, 40 pacientes portadores de
Fascite Plantar crônica dolorosa, submetidos ao tratamento com Terapia por
Ondas de Choque Extracorpórea (E.S.W.T.) no período de 2001 a 2002.
Utilizou-se protocolo europeu com 03 sessões de 2000 impulsos com energia
baixa/moderada sem qualquer tipo de anestesia.Todos pacientes estudados
apresentavam tratamento convencional pregresso sem sucesso, de pelo menos
03 meses . Obtivemos 85% de resultados satisfatórios (MUITO BOM e BOM)
e 15% de insatisfatórios (REGULAR e RUIM). Houve relato de melhora do
quadro doloroso com 06 semanas de média, com poucos efeitos indesejados
(03 casos de equimose local). Consideramos tratamento eficaz para a
patologia estudada, não invasivo, seguro e de boa aceitação do paciente.
1. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Fundação
do ABC, membro titular da SBOT
2. Médico-ortopedista, membro titular da SBOT
INTRODUÇÃo
A utilização das E.S.W.T.(Extracorporeal Shock Waves Therapy/
Ondas de choque extra-corpóreas, como tratamento da litíase urinária
revolucionou a Urologia. Desde 1986¹, com modelos experimentais²‛³ na
consolidação das fraturas⁴‛⁵ e das pseudoartroses⁶‛⁷, confirmadas
posteriormente pelo potencial osteôgenico das ondas de choque (verificada em
outras publicações, principalmente da Europa⁸‛⁹‛¹⁰), passou-se a utilizá-las no
tratamento das patologias ósseas e músculo-tendineas na Ortopedia com
sucesso. O calcanhar doloroso, geralmente associado com esporão inferior é
uma síndrome ortopédica¹¹´¹²´¹³ comum. A causa desta entidade clínica
permanece um mistério. O uso dos métodos conservadores com protocolo
vasto de mandamentos não cirúrgicos visa aliviar essa condição nos
pacientes¹⁴‛¹⁵‛¹⁶.
Quando o tratamento conservador falha, a liberação cirúrgica tem sido
indicada, com os mais variados resultados¹⁷‛¹⁸‛¹⁹.
Pouco se conhece do efeito exato das ondas de choque nas patologias
tendíneas. Postulam-se algumas teorias sobre o efeito da onda de choque na
junção tendão-osso, e seus efeitos analgésicos. A formação local de
substâncias inibidoras da dor, esgotamento dos potenciais dos receptores das
células nervosas por hiperestimulação, e também o efeito de neoformação
tendínea (microcirculação) foram demonstradas em diversos trabalhos
experimentais²⁰‛²¹‛²².
O presente estudo retrospectivo apresenta os resultados e a eficácia da
terapia por ondas de choque ( E.S.W.T.) na fascite plantar dolorosa , refratária
ao tratamento convencional.
MATERIAIS E MÉTODOS
No período de 2001 a 2002, no Centro de Ortopedia e Traumatologia
(CENTRO) do Hospital Bandeirantes , foram tratados 177 casos de fascite
plantar (com ou sem esporão), refratários ao tratamento convencional.
Com o objetivo de avaliar a eficácia da E.S.W.T., foram incluídos
retrospectivamente neste trabalho 40 pacientes. Utilizamos critérios de
inclusão e exclusão para tal estudo.(vide tabela 01)
Tabela 01
Critérios de inclusão:
•
•
•
Dor típica a digito pressão
Carga (início de marcha e durante marcha )
Tratamento conservador sem sucesso , por mais de 3 meses
Critérios de exclusão:
•
•
•
•
•
•
Idade menor que 18 anos
Gravidez
Alterações Vasculo – neurológicas
Infecção local
Tumores
Doenças de coagulação sanguinea
Do total de 177 pacientes, foram incluídos no estudo 40 (22,5%), sendo
que 19 (10,5%) foram excluídos, e infelizmente 118 (67%) não foram
localizados por motivos diversos (vide tabela 02).
Tabela 2 - Total de Casos
67%
90,0%
Pesquisados
Excluidos
Não Encontrados
60,0%
%
30,0%
10,5%
s
do
ui
s
cl
do
Ex
sa
ui
sq
Pe
0,0%
22,5%
Dos 40 pacientes que preencheram os requisitos, 16 eram homens e 24
mulheres. A média de idade foi de 59 anos (41 a 77 anos). Pé esquerdo tratado
em 25 casos e pé direito em 15, dos quais 06 foram bilaterais (tabela 03 e 04).
Tabela 3- 40 Pacientes
Pesquisados
50
Quantidade
40
24
16
Homens
Mulheres
Total
Total
Mulheres
Homens
0
Sexo
Tabela 4 - Pés Acometidos
25
Direitos
Esquerdos
15
Bilateral*
6*
Direitos
Esquerdos
Bilateral*
Dor persistente entre 03 meses à 04 anos .Todos os pacientes usaram
antiinflamatórios não hormonais ou analgésicos por várias semanas. Destes,
22 pacientes realizaram pelo menos 10 sessões de fisioterapia. Infiltração com
corticóide local foi utilizada em 13 pacientes. Antes do tratamento com
E.S.W.T., 07 pacientes já utilizavam “calcanheiras” para diminuição e
amortecimento do impacto contra o solo.
A terapia foi administrada com litotripsor (gerador de ondas de choque
da marca DORNIER modelo COMPACT S) que se utiliza a emissão de pulso
eletromagnético²³ sobre um transdutor, com fluxos de energia (mecânica)
entre 0,03 a 0,12 mJ/mm² , sendo realizadas 03 sessões de 2000 disparos com
intervalo médio de 10 dias ( 7 a 14 dias ) . O gerador emite 120 disparos por
minuto, sendo a duração das sessões de 16 minutos 40 segundos. A energia
acima citada foi aplicada de maneira progressiva, conforme aceitação do
paciente. Nenhum caso necessitou anestesia.
Os pacientes foram posicionados lateralmente, com a parte medial do
retro-pé sobre o transdutor, onde a onda de choque era transmitida
tangencialmente ao calcâneo, na sua região plantar, perpendicular ao seu
maior eixo.
Para localização da área a ser tratada, utilizamos a radioscopia acoplada
ao litotripsor associada à determinação do ponto mais doloroso , referido pelo
próprio paciente²⁴‛²⁵.
Os pacientes foram avaliados utilizando um protocolo misto, que se
baseava numa escala analógica visual (V.A.S.), que varia de 10 à 0 pontos ,
onde 10 significa dor incapacitante e o 0 ausência de dor , associada ao
interrogatório sobre dor durante a marcha expressa em metros , dor no início
da marcha (ou primeira ¨pisada¨ pela manhã) , restrição às atividades da vida
diária ( trabalho ,esporte/lazer ), dor no repouso e dor à digito-pressão (vide
tabela 05).
Tabela 05:
Terapia por ondas de choque extra- corpórea
E.S.W.T.
Protocolo
Nome:
Altura:
Peso:
Diagnóstico:
Anamnese
Q.D. :
Sob cuidados médicos, a partir de:
Data Nasc.. :
M
F
D
Alívio das dores, a partir de:
Exames Prévios
Rx
USG
TC/RNM
Ttos Prévios
medicação
infiltração
cirurgia
Data:
Data:
Data:
fisioterapia
palmilha
Exame Clínico antes:
Dor
Escala de caminhada sem dor
0m
<100m
<1000m
>1000m
45
30
15
0
E
Dor depois do aquecimento
☺
Dor a pressão
0
1
2
5
6
7
8
9
15
10
☻
3
4
No trabalho
☺
0
1
Restrição diária
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
Esportes/
lazer
Repouso
☺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
☺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
Total
Após TOCE:
1.
2.
3.
Dor
1
2
5
6
7
8
9
45
30
15
0
15
10
0m
<100m
<1000m
>1000m
Escala de caminhada sem dor
Dor depois do aquecimento
☺
Dor a pressão
0
3
4
☻
No trabalho
☺
0
1
Restrição diária
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
Esportes/
lazer
Repouso
☺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
☺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
☻
Total
Após TOCE:
1.
2.
3.
Os resultados foram incluídos em 04 (quatro) grupos que se utilizaram
de dois parâmetros para inclusão. O primeiro incluiu pontuação de acordo com
questionário prévio ao tratamento, e no mínimo 6 meses após o tratamento. O
segundo parâmetro foi dividido em MUITO BOM, BOM, REGULAR e
RUIM (vide tabela 06).
Tabela 06:
Critério para avaliação das
dores
Grupo 1 (0 –25 ) MUITO BOM: Completamente sem queixas
•
•
•
Sem dor com aumento de peso (carga).
Sem hipersensibilidade.
Sem dor pela manhã ao começar marcha
Grupo 2 (26 –50 ) BOM : Poucas queixas restantes.
•
Praticamente sem dor com aumento de peso (carga).
•
Discreta sensibilidade local.
•
Sem dor pela manhã ao começar marcha
Grupo 3 (51 – 75 ) REGULAR : Pouca melhora
•
•
Dor ainda presente com aumento de peso( carga).
Hipersensibilidade no local.
Dor pela manhã ao começar
Grupo 4 ( 76 – 100 ) RUIM: Sem mudança após a TOCE.
•
A dor não mudou após terapia.
Retrospectivamente, as avaliações dos resultados foram realizadas com
pelo menos 06 meses após o tratamento (03 sessões), variando de 06 meses a
42 meses de seguimento.
Pacientes que realizaram 02 sessões ou 01 sessão não foram incluídos
no grupo de estudo.
Todos os pacientes foram orientados a usar “calcanheiras”. Nenhum
referiu outro tipo de tratamento no período avaliado.
RESULTADOS
De acordo com os critérios já descritos, 55%(22) dos casos foram
classificados como MUITO BOM, 30%(12) casos BONS, 5%(02) casos
REGULARES e 10%(04) casos RUIM , sendo os resultados MUITO BOM e
BOM responsáveis por 85%(34). Nenhum caso teve piora com E.S.W.T..
Todos os pacientes referiram desconforto variável durante o tratamento,
com sintomas de dor, porém a maioria referiu melhora logo após a primeira
sessão, suportando energia maior do fluxo nas sessões seguintes. Na média de
45 à 60 dias , os pacientes já apresentavam os resultados citados²⁶.
Nenhum deles interrompeu o tratamento por dor, ou não retornou para
as sessões seguintes. Observamos discreta equimose na região da aplicação
em 03(três) pacientes, que regrediu espontaneamente, não impossibilitando o
término do tratamento. Não foi possível mensurar o número de pacientes que
realmente utilizou a “calcanheira” (vide tabela 07).
Tabela 7- Resultados
G1- Muito Bom
G2- Bom
55%
G3- Regular
G4- Ruim
10%
5%
30%
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos como MUITO BOM e BOM somaram 85%(34),
equiparando-se com resultados da maioria dos trabalhos verificados na
literatura mundial . Seguimos o protocolo da Sociedade Alemã, desenvolvida
por R. Thiele e cols.
Não podemos afirmar se utilizando número menor de sessões, com o
aumento do número de impulsos, provocaria resultados semelhantes. A
literatura é contraditória nesse sentido²⁷.
Podemos afirmar que a baixa/moderada energia utilizada neste trabalho
resultou na melhora clínica dos pacientes tratados. Autores europeus
demonstraram em publicações de 1998 a utilização da alta e baixa energia²⁸,
obtendo resultados melhores nos pacientes tratados com alta energia. A alta
energia foi pior tolerada pelos pacientes , necessitando de algum tipo de
anestesia para analgesia.
Nenhum dos pacientes estudados necessitou de anestesia.
Não houve relação significativa entre o tempo de existência da
patologia com melhor ou pior resultado após o tratamento.
A existência do tratamento pregresso em todos os pacientes nos leva a
concluir que a indicação do tratamento (E.S.W.T.) nos pacientes com dor
crônica foi correto. Talvez fosse importante nos estudos futuros a comparação
com pacientes que não realizaram nenhum tipo de tratamento pregresso, ou
que tivessem quadro agudo/subagudo.
Num trabalho recente de 2002, Rompe e cols. demonstraram num
estudo duplo-cego , que o número dos impulsos aplicados tem relação direta
com o resultado final do tratamento . Alguns pacientes receberam apenas 10
impulsos em três aplicações. Os que foram submetidos a um número maior de
impulsos (1000 em 03 sessões) mostraram melhores resultados.
CONCLUSÃO
1. A indicação da E.S.W.T. para o tratamento da fascite plantar crônica foi
correta, justificada pelo resultado positivo apresentado.
2. A E.S.W.T. demonstrou ter ação analgésica para esta patologia. (tabela
06).
3. É um procedimento minimamente invasivo, com efeitos colaterais
insignificantes, bem tolerado, e seguro para o paciente.
4. Apesar do número absoluto da amostra estudada ser significativo,
estudos comparativos com tratamento conservador (convencional),
deverão fornecer dados relevantes para sua utilização na patologia no
estágio inicial.
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