Nutrição e radioterapia: alterações antropométricas e

A
Artigo Original
Nutrição e radioterapia: alterações antropométricas e gastrointestinais em pacientes oncológicos
Nutrição e radioterapia: alterações antropométricas
e gastrointestinais em pacientes oncológicos
Nutrition and radiotherapy: anthropometric and gastrointestinal alterations in patients with cancer
Dayse Rafaele Lima dos Santos1
Bruna Lucia de Mendonça Soares1
Isabel Cristina Leal Muniz Carneiro2
Poliana Coelho Cabral3
Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos4
Unitermos:
Radioterapia. Enteropatias.Câncer. Nutrição.
Desnutrição. Pesos e Medidas Corporais.
Keywords:
Radiotherapy. Intestinal Diseases. Cancer. Nutrition.
Malnutrition. Body Weights and Measures.
Endereço para correspondência:
Dayse Rafaele Lima dos Santos
Rua Frederico Augusto, 215- Fragoso – Paulista, PE,
Brasil – CEP: 53402-830
E-mail: [email protected]
Submissão:
7 de julho 2014
Aceito para publicação:
19 de setembro 2014
1.
2.
3.
4.
RESUMO
Introdução: As neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte da população, representando quase 17% dos óbitos de causa conhecida no Brasil.A radioterapia, uma das modalidades
utilizadas no tratamento, pode provocar efeitos adversos, levando a alterações antropométricas e
gastrointestinais. Objetivos: Analisar as principais alterações antropométricas e gastrointestinais
entre adultos e idosos, relacionadas com distintos períodos de radioterapia nos diferentes tipos
de câncer. Método: Estudo do tipo transversal, no qual foram analisados 116 adultos e idosos
submetidos à radioterapia no Hospital do Câncer de Pernambuco, no período de janeiro a março
de 2011. Resultados: A média de idade foi de 58,4 anos, com predominância do sexo feminino
(56,9%), idosos (52,6%) e escolaridade baixa, tendo 56% apenas o ensino fundamental. Para os
adultos, a média do IMC foi de 24,65 kg/m² e nos idosos 24,57 kg/m². Foi observada prevalência de perda de peso nos adultos (66,03%) e nos idosos (70,2%). O surgimento de alterações
gastrointestinais se deu precocemente, não diferindo entre os grupos com < de 14 dias e > de 14
dias de tratamento. Da relação entre as alterações do trato gastrointestinal e alteração ponderal,
tiveram significância estatística, p<0,05, anorexia, constipação, saciedade precoce, xerostomia e
disgeusia. Conclusão: Alterações gastrointestinais e ponderais significativas ocorrem nos pacientes
durante radioterapia, independentemente da faixa etária e do tempo de radiação, tornando-se
o acompanhamento nutricional indispensável nesses pacientes.
ABSTRACT
Introduction: Malignant neoplasms constitute the second cause of death of the population,
representing almost 17% of deaths of known cause in Brazil. Radiotherapy, one of the modalities
used in treatment, can cause adverse effects that may compromise the quality of life of patients.
Objective: To analyze the main anthropometrical and gastrointestinal between adults and
elder people, alterations related to distinct radiation therapy periods in different types of cancer.
Methods: Cross-sectional study, in which 116 adults and elder people submitted to radiation
therapy were analyzed at Cancer Hospital of Pernambuco, from January until March 2011. Results:
The average of age was 58.4 years-old, in which there was predominance of females (56.9%),
elderly (52.6%) and with low school level, with only 56% having completed middle school. For
adults, the BMI was 24.65 kg/m2 and for elderly 24.57 kg/m2. There was prevalence of weight
loss in adults (66.0%) and in elderly (70.2%). The emergence of gastrointestinal disorders occurred
early and did not differ between the groups with <14 days and >14 days of treatment. By relation
the alterations in the gastrointestinal tract and ponderal alterations, it was statistically significant,
p<0.05, anorexia, constipation, early satiety, xerostomy and dysgeusia. Conclusions: Significant
gastrointestinal and ponderal alterations occur in patients during radiation therapy, independent
of age and time of radiation, becoming the indispensable nutritional monitoring for these patients.
Nutricionista. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
Nutricionista. Especialista em nutrição clínica. Nutricionista chefe do setor de nutrição do Hospital do Câncer de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
Nutricionista. Doutora em Nutrição. Docente do Departamento de nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
Nutricionista. PhD em Nutrição. Docente do Departamento de nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
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Santos DRL et al.
INTRODUÇÃO
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima 580 mil
casos novos de câncer para o ano de 20141. No Brasil, as
neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte
da população, representando quase 17% dos óbitos de causa
conhecida, notificados em 2007 no sistema de informação
sobre mortalidade2.
Atualmente, numerosas abordagens terapêuticas são
adotadas nos tratamentos antineoplásicos, que incluem a
cirurgia, quimioterapia (QT), a radioterapia (RT) e o transplante de medula óssea2.
Depois da cirurgia, a RT é o mais efetivo tratamento
curativo para o câncer;um terço da população irá necessitar
dessa modalidade terapêutica, no qual 60% farão a RT com
intenções curativas, ainda que associada à cirurgia ou à QT.
Apesar da eficácia, a RT tem limitações clínicas e não está
isenta de efeitos adversos, tais como danos causados aos
tecidos, que podem afetar o estado nutricional do paciente3.
A desnutrição, durante o tratamento, pode evoluir para
desnutrição moderada ou grave e levar à morte cerca de
20% desses pacientes. Essa desnutrição leva ao aumento
da morbimortalidade e da toxicidade causada pela QT e
RT, resultando em aumento do tempo de internação e dos
custos hospitalares, além de prejudicar a condição geral do
paciente e sua qualidade de vida4.
Considerando os possíveis efeitos colaterais decorrentes
da utilização da RT como terapêutica antineoplásica justificase este estudo, que visa analisar as principais alterações
antropométricas e gastrointestinais entre adultos e idosos,
relacionadas com distintos períodos de radioterapia nos
diferentes tipos de câncer e, assim,otimizar a assistência
nutricional oferecida para esses pacientes.
MÉTODO
Trata-se de estudo transversal, realizado em pacientes em
atendimento radioterápico no Hospital do Câncer de Pernambuco (HCP), durante o período de janeiro a março de 2011.
A amostra constou de 116 pacientes de ambos os sexos,
com idade acima de 20 anos, portadores de vários tipos
de câncer, separados em dois períodos de RT (≤ 14 dias e
> 14 dias) a partir do segundo dia de RT, com diagnóstico
confirmado por biópsia, orientado ou acompanhado por
pessoa orientada. Foram excluídos da pesquisa gestantes,
lactantes, acamados, edemaciados, deficientes físicos e
aqueles em cuidado paliativo.
Foram analisadas características socioeconômicas e demográficas, antropométricas, alterações ponderais e gastrointestinais
pelo item 3 da Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Próprio
Paciente (ASGPPP) adaptada para paciente oncológico4, onde
constam alterações do TGI prevalentes para essa doença.
Para medir o peso (P) e a estatura (A) utilizou-se balança
da marca Filizola®, capacidade 150 kg com escala em
divisões de 0,1 kg e antropômetro fixo à balança. Todos
os pacientes foram pesados descalços e com roupas leves
e as medidas foram realizadas em duplicata. O Índice de
Massa Corporal (IMC) foi calculado por meio da fórmula:
IMC = P/ (A²), sendo “P” em kilogramas (kg) e “A” em metros
(m). A classificação do IMC foi realizada de acordo com os
pontos de corte recomendados pela Organização Mundial
de Saúde5 para adultos (< 60 anos); e Lipschitz6, para idosos
(≥ 60 anos). O percentual de perda de peso (% PP) foi calculado pela seguinte fórmula: Perda de peso (%) = (peso usual –
peso atual) x 100 ÷ peso usual, e a classificação por Blackburn
& Thornton7. O peso usual foi adquirido quando questionados
sobre o peso antes do início da RT e o período da PP.
Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética e
Pesquisa em Seres Humanos da Sociedade Pernambucana
de Combate ao Câncer/Hospital de Câncer de Pernambuco, de acordo com a Resolução Nº 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde, sob o número 69/2010. Os pacientes,
após esclarecimento sobre a pesquisa, assinaram o termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
O banco de dados e a análise estatística foram realizados
com o uso do programa EPI INFO versão 3.1. Para comparação entre os grupos foram utilizados os testes estatísticos:
t de Student com variâncias iguais; Qui-quadrado e Exato
de Fisher quando as condições para utilização do teste
Qui-quadrado não foram verificadas. A margem de erro
utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5%.
RESULTADOS
A população estudada foi 116 pacientes, com idade
média de 58,4±14,8 anos (24 e 91 anos). Houve predominância do sexo feminino (56,9%), idosos (52,6%), a
escolaridade mostrou-se baixa (56% ensino fundamental),
a renda familiar de 82% era menor ou igual a dois salários
mínimos, não tabagistas (96%), não etilistas (97%) e sedentários (91,6%).
Alteração antropométrica e gastrointestinal
(adultos x idosos)
A média do IMC para adultos foi 24,65±4,25 kg/m² e
para idosos 24,57±4,72 kg/m², estando 50,0% e 30,0%,
respectivamente, com excesso de peso. Houve diferença
estatística na análise do estado nutricional, segundo a faixa
etária, com idosos apresentando frequências mais elevadas
de magreza e mais baixas de excesso de peso (p=0,0001)
(Figura 1).
Observou-se a PP em 68% da amostra, estando 66% dos
adultos e 70% dos idosos com PP (p=0,934). As alterações
gastrointestinais mais frequentes nas duas faixas etárias
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Nutrição e radioterapia: alterações antropométricas e gastrointestinais em pacientes oncológicos
Tabela 1 – Características clínicas e nutricionais, por tempo de tratamento, dos 116 pacientes submetidos à radioterapia de janeiro/março de
2011 no Hospital do Câncer de Pernambuco.
Características
G1 (≤ 14 dias) G2 (> 14 dias)
p*
Idade
< 60 anos
51,3%
41,0%
0,39
≥ 60 anos
48,7%
59,0%
0,39
Baixo peso
4,0%
7,5%
0,69
Eutrofia
50,0%
50,0%
0,69
Excesso de peso
46,0%
42,5%
0,69
Perda de peso
41,7%
35,9%
0,48
Ganho de peso
25,0%
35,9%
0,48
Manutenção do peso
33,3%
28,2%
0,48
Anorexia
76,0%
80,0%
0,82
Náusea
63,2%
65,0%
0,90
Constipação
30,3%
37,5%
0,56
Tempo de tratamento
O tempo médio de tratamento foi de 12,3±8,34 dias,
estando 66,1% dos pacientes realizando o tratamento até 14
dias. Segundo o IMC, foi observado que 50% dos pacientes
apresentavam-se eutróficos para ambos os períodos de
tempo. Quando relacionado tempo de RT com alteração
ponderal, foi visto que a PP foi de 41,7% (<14 dias) e 35,9%
(>14 dias), sem diferença estatística (Tabela 1).
Mucosite
26,3%
45,0%
0,06
Vômito
17,1%
12,5%
0,70
Diarreia
22,4%
17,5%
0,70
Saciedade precoce
50,0%
62,5%
0,27
Disfagia
23,7%
47,5%
0,06
Xerostomia
81,6%
75,0%
0,55
Nos indivíduos submetidos à RT por período de até 14
dias, foi observado o surgimento de todas as alterações
gastrointestinais, sendo as mesmas encontradas nos que
estavam submetidos ao tempo maior que 14 dias de
tratamento (Tabela 1).
Disgeusia
63,2%
72,5%
0,42
Disosmia
56,6%
50,0%
0,63
IMC
Figura 1 – IMC segundo faixa etária em pacientes submetidos à radioterapia. [(adultos excesso de peso) x (idosos excesso de peso)] = p 0,0001;
[(adultos baixo peso) x (idosos magreza)] = p 0,0001.
Alteração ponderal
foram anorexia, náuseas, saciedade precoce, xerostomia,
disgeusia e disosmia.
Dentre os pacientes que apresentaram anorexia,
constipação, saciedade precoce, xerostomia e disgeusia, a
prevalência de perda ponderal foi significativamente maior,
quando comparados àqueles que não apresentaram essas
alterações do TGI (p=0,007; 0,022;0,017; 0,031; 0,013,
respectivamente).
Tipos de câncer
Dentre os pacientes com câncer de cabeça e pescoço
(n=45), as alterações gastrointestinais observadas com
diferença estatística foram mucosite, disfagia e disgeusia,
(p=0,001; p=0,001; p=0,02, respectivamente) (Tabela 2).
Dos indivíduos com neoplasia de mama (n=27), foi
verificado que 60% dos adultos ganharam peso (p=0,04),
enquanto que 80% dos idosos tiveram PP. Os sintomas do
TGI observados com valores significantes foram a mucosite
e disfagia (p=0,01 e p=0,003, respectivamente) (Tabela 2).
Nos portadores de câncer de colo uterino (n=19), as
alterações do TGI vistas em maior proporção foram anorexia,
Alteração gastrointestinal
G1: ≤ 14 dias em tratamento radioterápico; G2: > 14 dias em tratamento radioterápico; IMC: Índice
de Massa Corporal. * T-Student
saciedade precoce, xerostomia, disgeusia e a disosmia
(Tabela 2).
Nos pacientes com neoplasia de estômago (n=10),
destacou-se a diarreia (p=0,04) dentre as alterações
gastrointestinais (Tabela 2).
As alterações do TGI nos indivíduos com câncer de próstata (n=9) foram em menor número e no grupo classificado
com outros tipos de câncer (n=5), teve como mais evidente
alteração gastrointestinal, anorexia, náusea, disgeusia, saciedade precoce e a disosmia, sem diferença estatisticamente
significante (Tabela 2).
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Santos DRL et al.
Tabela 2 – Alterações do trato gastrointestinal por tipo de câncer, dos 116 pacientes submetidos à radioterapia, de janeiro/março de 2011, no Hospital
do Câncer de Pernambuco.
Alterações do trato
gastrointestinal
Câncer de cabeça
e pescoço
Câncer de mama
Câncer de colo
de útero
Câncer de próstata
Câncer de
estômago
Outros (ortopedia,
intestino e linfoma)
Anorexia
88,4%
77,8%
78,9%
44,4%
70,0%
80,0%
Náusea
71,1%
62,9%
63,2%
33,3%
50,0%
80,0%
Constipação
12,0%
7,8%
36,8%
20,0%
22,2%
40,0%
Mucosite
68,9%*
11,1%****
15,7%
0,0%
100,0%
20,0%
Vômito
22,2%
13,0%
17,3%
11,1%
22,2%
20,0%
Diarreia
22,0%
25,0%
26,3%
11,0%
60,0%******
0,0%
Saciedade precoce
60,0%
62,9%
52,6%
0,0%
50,0%
60,0%
Disfagia
68,9%*
7,4%***
0,0%**
11,1%
20,0%
20,0%
Xerostomia
80,0%
77,8%
78,9%
44,4%
0,0%*****
40,0%
Disgeusia
80,0%*****
66,6%
52,6%
22,2%
70,0%
80,0%
Disosmia
53,3%
22,2%
63,2%
22,2%
60,0%
60,0%
*p 0,001; **p 0,002; *** p 0,003; **** p 0,01; ***** p 0,02; ****** p 0,04. Teste T-Student
DISCUSSÃO
Neste estudo, a maioria (43,1%) dos pacientes encontrava-se eutrófica e observou-se 16,5% de desnutrição,
segundo IMC. Porém, 68% dos pacientes apresentaram
PP, sendo destes 32,7% de perda grave, colocando esses
pacientes na categoria de desnutrição. A ocorrência de
desnutrição tem percentual variado de incidência, 30% a 90%
dos casos, de tal forma que se torna relevante o conhecimento
dessa incidência para nossa realidade. Entretanto, ao utilizar
o IMC para estabelecer o estado nutricional, segundo Melo
et al.8, foram encontrados 72% eutróficos, corroborando com
os achados do presente estudo. Além disso, deve considerar
que o IMC, mesmo sendo um parâmetro bastante utilizado
pela facilidade de obtenção das medidas e baixo custo,
sofre interferência de diversos fatores, tais como: distúrbios
hidroeletrolíticos, muito comuns nestes indivíduos. Segundo
Maio et al.9, pacientes com câncer e desnutridos podem
apresentar IMC com valores normais ou dentro da média de
sobrepeso/obesidade, com gordura corporal mascarando a
perda de massa magra.
A desnutrição, diagnosticada pelo IMC, foi encontrada em maior frequência em idosos, concordando com
Karnakis10, que mostrou que durante o envelhecimento
ocorrem alterações fisiológicas, chamadas de imunossenescência, sendo responsáveis diretamente pelo aumento
da morbimortalidade nos idosos, e que a desnutrição
proteico-energética pode ser considerada um distúrbio
nutricional importante, apontando pior prognóstico para
à saúde.
A alteração ponderal é frequentemente citada em
pacientes com câncer, estando presente em todas as
fases da doença, sendo dentre outras causas, acarretado
pelos incômodos e alterações fisiológicas decorrentes do
tratamento11, corroborando com os achados do presente
trabalho, em que foi verificada a relação de maior perda
de peso entre os pacientes que apresentaram anorexia,
constipação, saciedade precoce, xerostomia e disgeusia.
Neste estudo não foi observada diferença entre o tempo
de tratamento (< 14 dias e > 14 dias) e o surgimento
de alterações gastrointestinais. A escassez de trabalhos
na literatura que avaliam o surgimento de alterações
gastrointestinais com o tempo de tratamento dificulta a
comparação com o presente estudo. No entanto, mesmo
considerando o caráter explanatório, esses resultados
sugerem que o acompanhamento nutricional deve ser
iniciado logo que instituído o tratamento radioterápico.
Sabe-se que alterações clínicas decorrentes do tratamento radioterápico podem impactar consideravelmente
o estado nutricional. Os efeitos deletérios da radiação
ionizante na região de cabeça e pescoço são descritos
como efeitos mais evidentes, por ser esta uma região
composta por estruturas com diferentes radiossensibilidades12. Disfagia em pacientes com câncer de cabeça e
pescoço é um sintoma frequente e as alterações na deglutição decorrentes da presença da própria lesão tumoral
já seriam esperadas13. Além disso, a RT torna-se um fator
adicional para ocorrência e gravidade da disfagia14.
Devido à redução do paladar nesses pacientes,
muitos acabam por desenvolver aversões alimentares,
tornando-se intolerantes a algumas texturas alimentares,
temperaturas elevadas e acidez excessiva dos alimentos12.
A disgeusia é uma complicação que pode ser relatada na
segunda semana logo depois de iniciada a radioterapia,
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Nutrição e radioterapia: alterações antropométricas e gastrointestinais em pacientes oncológicos
evidência que está demonstrado nos dados obtidos nesta
pesquisa, uma vez que a perda do paladar nos pacientes
apareceu logo no início da primeira semana de aplicação
da radioterapia12.
Os pacientes tentam compensar essas alterações
consumindo alimentos ricos em sacarose, o que contribuiria para o problema de cárie de irradiação, ou usando
maior quantidade de temperos, o que aumentaria o
desconforto da mucosite15.
A mucosite oral é um dos efeitos colaterais mais comuns
do tratamento antineoplásico, sendo encontrada em
quase 100% dos pacientes submetidos à RT de cabeça e
pescoço, com prevalência de 68,9%16, corroborando com
os resultados deste trabalho. Para Gaetti-Jardim Júnior et
al.17, a mucosite é considerada a causa mais comum de
dor oral, comprometendo a nutrição, qualidade de vida
e há evidência que em muitos casos levam à interrupção
medicamentosa, podendo levar a óbito.
Dados de estudo18 indicam que a RT na região do tórax
geralmente resulta em alterações no estado nutricional
em virtude da irritação da parede no esôfago, que pode
ocasionar disfagia, odinofagia e esofagite, sintomas não
observados nesta pesquisa, visto que os portadores de
neoplasia de mama tiveram baixa incidência de disfagia.
Na oncologia não é esperado o ganho ponderal,
porém, observamos ganho em 60% da amostra com
neoplasia de mama. Segundo Beasley et al.19, a causa
ainda não está clara, mas pode ser associada com
ingestão alimentar, decréscimo da atividade física, alteração da taxa metabólica basal ou menopausa, ou ainda
porque o câncer é considerado uma doença que frequentemente leva à desnutrição e muitos pacientes modificam
suas dietas de forma inadequada, forçando uma ingestão
calórica e levando a esse ganho ponderal.
Segundo Yeoh et al.20, os efeitos colaterais da radiação
pélvica/abdominal são diarreia e má absorção, achados
concordantes para o câncer de estômago, em que observamos em 60% dos voluntários o surgimento da diarreia.
CONCLUSÃO
As faixas etárias estudadas apresentaram alterações
antropométricas semelhantes, diferindo apenas quanto
ao IMC, no qual foram verificados valores maiores de
magreza e menores de excesso de peso para os idosos. A
alteração ponderal mostrou ser parâmetro mais eficaz para
avaliação nutricional quando comparado apenas pelo
IMC, apresentando valores significativos nos pacientes
durante o tratamento de RT.
Dentre as alterações gastrointestinais, destacaram-se
anorexia, constipação, saciedade precoce, xerostomia e
disgeusia, as quais tiveram relação com maior PP, independentemente da faixa etária, período de tratamento e
tipo de câncer.
Assim, mostra-se a necessidade de acompanhamento
nutricional durante todo período de tratamento antineoplásico, a fim de conhecer fatores que possam vir a
interferir na ingestão alimentar e, assim, culminar na PP
tão frequentemente vista nesses pacientes.
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Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
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