Detecção de Embriões Mosaicos

Next Generation Sequencing e a
Detecção de Embriões Mosaicos
Como já foi extensamente relatado na literatura científica, as alterações cromossômicas
numéricas são muito frequentes na reprodução humana e sua incidência aumenta de acordo
com a idade materna.
O sucesso em torno dos procedimentos de reprodução assistida varia de acordo com
cada centro, mas em geral se posicionam entre 30 e 60%. Estes índices ainda dependem do
histórico reprodutivo do casal, da idade da paciente, o relato de abortos prévios, a resposta ao
ciclo de estimulação ovariana, ao bom desenvolvimento embrionário, e finalmente a qualidade
do embrião transferido.
Neste contexto, a possibilidade de se identificar o embrião livre de aneuploidias antes da
transferência para o útero materno, trouxe uma nova perspectiva para o tratamento de
reprodução assistida. Muitos estudos randomizados já foram publicados, demonstrando que o
PGS (Screening Cromossômico Pré-implantacional) melhora significativamente as taxas de
implantação, gestação e nascimento, tanto em pacientes de bom prognóstico como em
pacientes de diferentes faixas etárias e com diferentes indicações para FIV.
O desafio de todo tratamento reprodução assistida é conseguir identificar qual é o
melhor embrião para a transferência, aquele com o maior potencial de implantação e
desenvolvimento intra-uterino, capaz de levar ao nascimento de um bebê saudável. O conceito
no qual se baseia o PGS é justamente a seleção dos embriões cromossomicamente normais
para a transferência, aumentando a probabilidade de se estabelecer uma gestação saudável,
diminuindo o risco de perdas gestacionais e evitando nascimento de bebês malformados e
gestações múltiplas.
Embora o screening cromossômico pré-implantacional tenha claramente contribuído
com o sucesso dos tratamentos de FIV, o número de blastocistos euploides, morfologicamente
normais, que falham em implantar ou que não resultam em uma gestação a termo, continua
surpreendendo.
Entender a falha da transferência destes blastocistos euploides continua a ser um tema
muito investigado e, até o momento, o mosaicismo cromossômico tem sido considerado uma
possível explicação.
A identificação eficaz da presença de diferentes linhagens celulares em uma amostra de
biópsia embrionária só se tornou possível a partir da introdução da técnica de Next Generation
Sequencing de alta resolução (hr-NGS), no diagnóstico genético pré-implantacional. Deste
então, muito tem-se discutido sobre a transferência destes embriões sabidamente mosaicos e
suas potenciais consequências. Se por um lado busca-se entender, porque alguns embriões
euploides não implantam, por outro, também é questionável se embriões com potencial de
implantação não estão sendo descartados.
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Neste momento cabe fazer uma pequena pausa e revisar conceitos importantes
antes de seguirmos com a discussão clínica. Vide suplementos
1.
Frente aos novos resultados obtidos pelo sequenciamento gênico embrionário, o PGDIS
(PGD International Society) e a COGEN (Controversies in Genetics) apoiam uma nova maneira
de reportar a condição cromossômica dos embriões biopsiados, incluindo informações sobre a
presença do mosaicismo, quando este for observado. De acordo com o proposto por Munné,
Grifo e Wells, os embriões deveriam ser classificados em três grupos: (1) Euploides, com alto
potencial de implantação; (2) Mosaico, com grande probabilidade de aborto e reduzido potencial
de implantação e (3) Aneuploide, com altíssima probabilidade de falha de implantação, com
risco significativamente elevado de aborto, potencial quase nulo de uma gestação a termo e alto
risco para saúde do feto e do bebê.
Tanto COGEN quanto PGDIS são enfáticos em dizer que a a primeira opção deve ser
sempre a transferência de embriões euploides, mas nos casos em que essa condição não é
contemplada, é possível considerar a transferência de embriões mosaicos aneuploides com
sérias restrições e diante do aconselhamento genético do casal.
Em breve será publicado o CONGEN-2016 Consensus Statement on Mosaicism no qual a
transferência de embriões mosaicos aneuploides é discutida dando-se preferência para a
transferência de embriões mosaicos com monossomias. Embriões considerados
monossômicos geralmente não implantam, com exceção de 45, X, que pode evoluir e deve ser
evitada, por esse motivo, não se recomenda a transferência de monossomias do cromossomo X.
Se for necessária a transferência de embriões mosaicos para trissomias, prefere-se transferir
embriões mosaicos de trissomias para os cromossomos 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 17, 19, 20, 22
X e Y. As demais estão associadas à dissomia uniparental (cromossomos 14 e 15), retardo de
desenvolvimento (cromossomos 2, 7 e 16) e com possibilidade de nascimento de bebês com
malformações (cromossomos 13, 18 e 21), sendo assim, a transferência de embriões mosaicos
aneuploides para estes cromossomos deve ser evitada. Recomenda-se, também, o
monitoramento contínuo e exames pré-natais em casos de gestações positivas provenientes
dessas transferências.
A Genesis Genetics Brasil acredita que a decisão de seguir com a transferência de um
embrião mosaico deve ser considerada com muita cautela, sendo que a transferência de
embriões diagnosticados como mosaicos aneuploides deveria acontecer apenas em momentos
muito específicos, onde o cromossomo envolvido na alteração genética seja cuidadosamente
considerado. Frente ao suporte e ao esclarecimento científico oferecidos por nossa equipe de
geneticistas, o casal e seu médico devem juntos ponderar tanto os riscos clínicos como também
os fatores emocionais relacionados a uma perda gestacional. Além disso, é preciso levar em
consideração o tempo envolvido em todo este processo de transferência, implantação, aborto e
recuperação da paciente para, só então, iniciar um novo ciclo de tratamento reprodutivo. E,
quando se trata de idade materna elevada, a chance de sucesso deste casal está intimamente
ligada ao tempo transcorrido entre um procedimento e outro.
2.
SUPLEMENTO 1 - CONCEITOS
Origem das Aneuploidias Embrionárias
MEIOSE: erro na segregação cromossômica durante a formação dos gametas e
comprometimento de todo o conjunto celular embrionário. Foi visando a detectar estas
alterações que o PGS foi desenvolvido. Está intimamente relacionada com idade materna
elevada, abortos de repetição e baixa qualidade seminal.
Fonte: Genesis Genetics Brasil
3.
SUPLEMENTO 1 - CONCEITOS
MITOSE: erro na segregação cromossômica durante o desenvolvimento embrionário
pós-zigótico. Acomete aproximadamente de 12 a 20% dos embriões. Processo biológico
responsável pela formação dos embriões mosaicos.
Fonte: Genesis Genetics Brasil
O que é mosaico?
Mosaicismo é a mescla de mais de uma linhagem celular. Um embrião mosaico pode ser
composto por uma mistura entre células acometidas por diferentes erros cromossômicos.
Apenas uma porcentagem dos embriões mosaicos possui em sua composição células
euploides.
4.
SUPLEMENTO 2 - DADOS GENESIS GENETICS
O Grupo Genesis Genetics avaliou 15.033 biópsias embrionárias pela técnica de NGS e obteve os
resultados apresentados abaixo: Incidência de Mosaicismo; Mosaicismo e Idade Materna;
Mosaicismo e Cultivo Embrionário e Resultados Clínicos de SET com Baixo Grau de
Mosaicismo.
1. INCIDÊNCIA DE MOSAICISMO
15.033 EMBRIÕES ESTUDADOS
Fonte: Genesis Genetics Group
MOSAICO BAIXO: aneuploidias em até 40% das células biopsiadas
MOSAICO ALTO: aneuploidias em mais de 40% das células biopsiadas
5.
SUPLEMENTO 2 - DADOS GENESIS GENETICS
2. MOSAICISMO E IDADE MATERNA
DENTRE OS EMBRIÕES MOSAICOS NÃO HÁ DIFERENÇA QUANTO A IDADE MATERNA.
ED: EGG DONNOR
Fonte: Genesis Genetics Group
6.
SUPLEMENTO 2 - DADOS GENESIS GENETICS
3. MOSAICISMO E CULTIVO EMBRIONÁRIO
DIFERENTES FREQUENCIAS DE MOSAICISMO EM DISTINTAS CLÍNICAS DE FIV.
Foram incluídas neste estudo apenas clínicas com mais de 150 embriões testados
Mínimo Mosaico %: 13.9
Máximo Mosaico %: 27.1
*Anomalias complexas foram excluídas deste estudo
Fonte: Genesis Genetics Group
7.
SUPLEMENTO 2 - DADOS GENESIS GENETICS
4. RESULTADOS CLÍNICOS DE SET: EMBRIÕES COM BAIXO GRAU DE MOSAICISMO
A TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES COM BAIXO GRAU DE MOSAICISMO PODEM RESULTAR EM
IMPLANTAÇÃO EMBRIONÁRIA, MAS AUMENTAM SIGNIFICATIVAMENTE A TAXA DE ABORTO.
Fonte: Genesis Genetics Group
8.
Bibliografia Recomendada
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