Receita infliximabe inicio tratamento
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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CAMPUS REITOR JOÃO DAVID FERREIRA LIMA - TRINDADE - CEP 88040900 - FLORIANÓPOLIS / SC CAMPUS REITOR JOÃO DAVID FERREIRA LIMA - TRINDADE - CEP 88040900 - FLORIANÓPOLIS / SC TELEFONE +55 (48) 3721-9100 - FAX +55 (48) 3721-8354 TELEFONE +55 (48) 3721-9100 - FAX +55 (48) 3721-8354 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Hospital Universitário Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago CNPJ: 83.899.526/0004-25 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª Via Farmácia Hospital Universitário Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago 2ª Via Paciente CNPJ: 83.899.526/0004-25 Tel: (48) 3721-9100 Tel: (48) 3721-9100 Rua Professora Maria Flora Pausewang, s/nº, Rua Professora Maria Flora Pausewang, s/nº, Trindade, Florianópolis – SC Trindade, Florianópolis – SC Paciente: Paciente: Endereço: Endereço: Prescrição: Prescrição: Uso intravenoso: 1ª Via Farmácia 2ª Via Paciente Uso intravenoso: Infliximabe 100 mg -------------------------------------------------------------- frascos Infliximabe 100 mg -------------------------------------------------------------- frascos Aplicar ______ frascos por via intravenosa na semana zero (primeiro dia de Aplicar ______ frascos por via intravenosa na semana zero (primeiro dia de tratamento), ______ frascos na segunda semana (14º dia de tratamento) e tratamento), ______ frascos na segunda semana (14º dia de tratamento) e _______ frascos na sexta semana (42º dia de tratamento). Infundir em 2 _______ frascos na sexta semana (42º dia de tratamento). Infundir em 2 (duas) horas. (duas) horas. IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR Nome:______________________________________________ Nome:______________________________________________ Indent.: _____________________Órg. Emissor:___________ Indent.: _____________________Órg. Emissor:___________ End.:_______________________________________________ ________________________ Assinatura do Farmacêutico Cidade:___________________________________UF:_______ Data: ___ / ___ / 20___ Telefone:___________________________________________ End.:_______________________________________________ IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR ________________________ Assinatura do Farmacêutico Cidade:___________________________________UF:_______ Data: ___ / ___ / 20___ Telefone:___________________________________________
