Crises hipertensivas

PAS>180 ou
PAD>110
PAS>150 ou PAD>100
em sabidamente normotensos ou sintomas típicos
Real Hospital Português de
Beneficência em Pernambuco
Rotina inicial
•
•
•
•
•
Anamnese: sintomas, drogas lícitas (AINES) e ilícitas, HAS prévia, nefropatia prévia, perfil psicológico
Exame físico: ausculta pulmonar, cardíaca, sinais de uremia, medir e repetir a medida da PA após 3 minutos
Exame neurológico sumário - caso anormal ou suspeito  interconsulta c/ neuro
ECG: pesquisa de isquemia ou sinais de HAS crônica (HVE)
Verificar critérios de pseudo-crise (maioria dos pacientes atendidos)
Emergência
Hipertensiva
Urgência
Hipertensiva
outras Elevações
Sintomáticas da PA
Hipertensão
Severa Crônica
Pseudo-Crise
Hipertensiva
• 1ª escolha: Captopril 25mg VO
Emergência Hipertensiva:
• 2ª escolha ou paciente já usuário de IECA: Clonidina 0.100mg
Monitorização - Medidor não invasivo da PA (PNI),
monitor cardíaco, acesso venoso, O2 s/n
• Outras opções: furosemida (se chance de hipervolemia),
Rotina - função renal, hemograma, sumário urina e
dependendo do caso: enzimas, BNP, etc
metoprolol, hidralazina
• Tratar sempre ansiedade / tensão emocional se co-existente
UTI
• Há indicação de tratamento sintomático ?
Redução rápida da PA – reduzir 20% da PAM
imediatamente (ou PAD entre 100 e 110mmHg).
Exceto na dissecção de aorta (normalização da PA
imediata se tolerado)
• Alta após melhora dos sintomas (não necessita normalizar a PA)
• Encaminhamento ambulatorial
Urgência Hipertensiva:
Sim
Sintomas leves: Epistaxe, perioperatório, insuficiência
cardíaca com relato prévio de sintomas, queimaduras,
aneurisma de aorta, crises adrenérgicas leves
Quando suspeitar de pseudo-crise
• Não há lesões em órgao-alvo, e até nem histórico de HAS
• Dor
• Sintomas somáticos (parestesias p. ex.)
• FC elevada
• Ansiedade / Tensão emocional
• Atendimentos prévios por elevação não complicada da PA
Não
• Tratar segundo protocolo das elevações sintomáticas
da pressão arterial (quadro amarelo)
• Redução lenta da PA
Sintomas moderados ou AVCI
• Titulação do efeito antihipertensivo com drogas
venosas (monitorização em UTI)
Não
Não atribuíveis
à HAS
Situação
Droga de escolha
Meta
EAP
Furosemida, nitroglicerina
Controle da crise
Dissecção
Aórtica
Nitroprussiato + metoprolol
PAS<120mmHg se tolerado
Já portador de hipertensão
Crise
Adrenérgica
Nitroprussiato, em seguida
metoprolol
20-25% PAM ou
PAD<110mmHg
• Identificar e tratar causa do pico pressórico (erro alimentar,
Síndrome
Coronária
Nitroglicerina EV,
metoprolol S/N
Controle dos sintomas +
20% da PAM
Gravidez
Hidralazina
Encefalopatia
Hipertensiva
Nitroprussiato
20-25% PAM ou
PAD<110mmHg
Hemorragia
Cerebral
Nitroprussiato ou
Nimodipina
20-25% PAM
Hidralazina; metildopa
PAS entre 140-160 ;
PAD 90-105mmHg
Eclâmpsia
Pseudo-crise hipertensiva
AINES, ansiedade, etc)
Tratamento sintomático*
• Necessidade de reajuste ou início de antihipertensivo?
Manter repouso e reavaliação
• Alta hospitalar
Alta na dependência da melhora dos sintomas
Sem história de hipertensão
Há indicação de encaminhamento ambulatorial ?
(Jovem, ECG sem critérios para hipertrofia)
*Tratamento Sintomático
• Ansiedade / Tensão emocional: Rivotril 0.25mg SL
• Dor: analgésicos (novalgina, tylex, evitar AINES)
• Náuseas: Dripping de Dramin B6 DL injetável
• Vômitos: Bromoprida injetável
• Encaminhamento ambulatorial
AVCI / AIT
Observações
• Antes da alta medir a PA com paciente em pé para avaliar hipotensão ortostática
PAS > 200
ou
PAD>130
PAS<180
e
PAD <110
PAS entre 180-200
ou
PAD entre 110-120
• Hipertensos crônicos conseguem tolerar melhor níveis tensionais elevados
Anticoagulação ou
trombólise ?
• Idosos e portadores de doença vascular prévia toleram pouco redução abrupta da PA
sim
Droga
não
Reduzir PA com
Nitroprussiato ou
outras drogas
Não tratar nos
primeiros 3-4dias
• O uso de hipotensores em pacientes com níveis pressóricos extremamente elevados que estejam sem sintomas
atribuíveis, poderia, a partir de um julgamento criterioso serem possivelmente indicados, lembrando que esses
pacientes NUNCA devem ter sua pressão arterial normalizada nesse primeiro atendimento.
• Associar drogas por via oral para possibilitar desmame de drogas venosas (>3 classes)
• Internamento:
# UTI: Emergências hipertensivas, uso de vasoativo, outros critérios
# Apartamento: Necessidade de melhor investigação (nefropatia, insuficiência cardíaca, pesquisa de isquemia
miocárdica).
Dose / Diluição
Reavaliar
Usos
Crises Adrenérgicas
• Medicamentosa
 Cocaína
 Anorexígenos
 Anfetaminas
 Rebote de adrenérgicos
 Ergotamina
 “Estimulantes”
• Não-medicamentosa
 Feocromocitoma
 Sìndrome pânico* (?)
 Pancreatite*
 Queimaduras*
tratar a
causa base
Nitroprussiato
visando reduzir
20-25% da PAM em
um prazo de 12 - 24h
• A redução da pressão arterial deve ser feita por etapas: a etapa inicial visa tirar o paciente do patamar tensional,
reduzindo os riscos e nunca significa a normalização da PA. A etapa seguinte em muitos casos pode ser feita a longo
prazo (ambulatorial p.ex.)
Cuidados
Captopril
25mg VO (até 3x)
40 minutos
Elevações sintomáticas da PA (emergências hipertensivas)
IRA, hipercalemia. Efeito reduzido em já usuários de IECA .
Clonidina
0.100mg VO (max 0.6mg/24h)
1 hora
Como segunda opção de agente oral. Em já usuários de dose elevada de IECA. Sonolência (dificulta avaliação neurológica), hipotensão ortostática
Furosemida
20mg EV
-
Hipervolemia, Congestão
Pode piorar a IRA
Nitroprussiato
0.25-10mcg/kg/min
1amp + SG5% 250ml
2-5 minutos
Maioria das urgências hipertensivas. Sempre que necessidade melhor titulação
da dose.
Náuseas, vômitos. Risco de intoxicação por tiocianato. Maior risco em nefropatas e na
hipertensão intracraniana. Evitar nas primeiras horas das síndromes coronárias
Nitroglicerina
5-100mcg/min
1amp 50mg + SF ou SG5% 240ml
5-10minutos Congestão pulmonar (EAP) e insuficiência coronariana
Cefaléia, taquicardia reflexa, taquifilaxia
Hidralazina
10-20mg EV(diluído em 100ml SF)
30 minutos
Gravidez
Taquicardia com piora de isquemia coronária, cefaléia, vômitos.
Metoprolol
5mg (max 3x)
10 minutos
Insuficiência coronária, dissecção aórtica e crises adrenérgicas (nestas após
alfa-bloqueio ou vasodilatador como nitroprussiato)
Bradiarritmias, piora da insuficiência cardíaca, broncoespasmo (não fazer em
asmáticos e DPOC)
Elaboração:
Protocolo revisado em fevereiro/2013
Baseado em diversos, incluindo Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):305-312
Disponível em www.realcor.com.br/protocolos