RELATO DE CASO Neurocriptococose em paciente pediátrico

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÌLIA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
RELATO DE CASO
Neurocriptococose em paciente pediátrico: relato de caso
Filho, RS1; Pinheiro, JAP2
Resumo
Abstract
Objetivo: Relatar o caso de um paciente pediátrico portador de
neurocriptococose, bem como revisar, analisar e discutir a
bibliografia acerca do tema.
Relato de Caso:Paciente, sexo masculino, 4 anos e 7 meses,
sem histórico de internações e comorbidades, foi internado com
história de febre há 40 dias e alterações neurológicas
progressivas (afasia, ataxia e disfagia), além de acentuada
hidrocefalia.
Foi
submetido
a
uma
derivação
ventriculoperitoneal e análise liquórica com cultura positiva para
Cryptococcus
neoformans.
Iniciado
tratamento
com
Anfotericina e pesquisa para imunodeficiência que demonstrou
sorologias negativas para HIV, Hepatite C, Toxoplasmose,
Citomegalovírus, Sífilis e Parvovírus B19; IgG elevada (>p97) e
demais imunoglobulinas normais; contagem de linfócitos CD4,
CD8, CD3 e CD19 abaixo do percentil 10 e linfócitos CD56
normal. Evoluiu com melhora significativa, recuperando todas
as funções neurológicas. Recebeu alta após 81 dias de
internação com orientação de seguimento ambulatorial e uso de
fluconazol por tempo indeterminado. Segue em investigação
pela imunologia.
Conclusão:Ressalta-se a relevância do caso diante da baixa
incidência em pacientes pré-púberes, da história pouco sugestiva
de imunodeficiência e da boa evolução do quadro apesar do
tempo decorrido entre o início dos sintomas e o
tratamento.Faltam estudos que estabeleçam o tempo adequado
de tratamento, alternativas terapêuticas disponíveis e parâmetros
objetivos para nortear rotinas de seguimento ambulatorial na
faixa etária pediátrica.
Objective:Report the case of a pediatric patient with
cryptococcal meningitis and review, analyze and discuss the
literature on the topic.
Case Report: Pacient, male, 4 years and 7 months, no history of
hospitalizations and comorbidities, was admitted with history of
fever for 40 days and progressive neurological disorders
(aphasia, ataxia, and dysphagia), and severe hydrocephalus.
Underwent a ventriculoperitoneal shunt and cerebrospinal fluid
analysis, with positive culture for Cryptococcus neoformans.
Started treatment with amphotericin and search for
immunodeficiency, who showed negative serology for HIV,
hepatitis C, toxoplasmosis, cytomegalovirus, syphilis and
Parvovirus B19; elevated IgG (>p97) and other immunoglobulins
were normal.; counts of CD4, CD8, CD3 and CD19 lymphocytes
below the 10th percentile and normal CD56 count. He improved
significantly, recovering all neurological functions.Was
discharged after 81 days of hospitalization with outpatient
follow-up andguidance from taking medication indefinitely.Still
under investigation by the staff of immunology.
Conclusion:Underscores the relevance of the case before the low
incidence in prepubertal patients, history not suggestive of
immunodeficiency and the progress of the case despite the time
elapsed between the beginning of symptoms and treatment.More
studies are needed to establish the appropriate treatment time,
treatment alternatives available and objective parameters to guide
routine outpatient follow-up in pediatric patients.
Atualmente são conhecidos os sorotipos A,
Introdução
A criptococose é uma micose sistêmica,
causada pela inalação de basidiosporos do fungo
Cryptococcus neoformans, um basidiomiceto que se
apresenta em sua forma parasitária como levedura
anamorfa capsulada e que, após permanecer algum
tempo nos pulmões, pode se disseminar para os
tecidos extra-pulmonares, por via hematogênica,
alojando-se principalmente no cérebro e nas
meninges 1-2.
B, C, D eAD do C. neoformans que se encontram
distribuídos em três variedades:C. neoformans
variedadeneoformans (sorotipos A, AD, D), C.
neoformansvariedade gattii (sorotipos B, C)3.
Alguns autores descrevem a variedade A como uma
variedade
diferente
chamadaC.
neoformans
variedade grubii (sorotipo A) os quais diferem em
aspectos bioquímicos, ecológicos, antigênicos e
genéticos. Avariedade neoformans tem distribuição
cosmopolita e está relacionada a fontes ambientais
1. MédicoResidente do Programa de Residência Médica em
Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB.
2. Médico do Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB e
Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS.
como
solos
contaminados
naturalmente
excretas de aves, principalmente pombos4.
com
O primeiro caso de infecção humana
MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE;
causada por Cryptococcus neoformans foi relatado
sendo selecionados artigos publicados nos últimos
há aproximadamente 120 anos por Busse e
20 anos, abordando a criptococose em suas diversas
Buschke, na Alemanha5. Entretanto, a criptococose
manifestações, complicações e tratamento. Foram
começou a receber atenção especial a partir da
adotadas as normas de formatação do Jornal de
década de 60, quando foi registrada a frequência de
Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria.
seus casos devido ao emprego de agressivas
terapias
imunossupressoras
no tratamento
de
Relato do Caso
neoplasias e doenças autoimunes. Contudo, a
Paciente, sexo masculino, 4 anos e 7 meses,
doença realmente emergiu na década de 80 com a
procedente de zona urbana do Maranhão, sem
pandemia
Imunodeficiência
histórico de comorbidades ou internações prévias,
Adquirida (AIDS), figurando em quarto lugar
apresentou febre e cefaléia há 40 dias da internação,
da
Síndrome
da
6
dentre as causas de morte nesses pacientes . A
associada a 2 episódios convulsivos e perda
criptococose
progressiva das funções neurológicas (ataxia,
ocorre
mais
frequentemente em
homens, adultos entre 30 e 60 anos, sendo raro o
afasia, disfagia e estrabismo convergente).
grupo pediátrico. A raridade da criptococose em
Procurou o Hospital Regional do Paranoá,
crianças com AIDS é outra faceta inexplicável
sendo internado e realizado punção lombar (glicose:
dessa micose e vem reforçar a hipótese de que nos
23mg/dL, cloro: 105mg/dL, proteínas: 54,5mg/dL e
adultos o que ocorre é a reativação e não a infecção
posteriormente cultura para bactérias negativa) e
primária 7.Apesar de a transmissão ocorrer por via
iniciado Ceftriaxona e Aciclovir. Em seguida
respiratória, sua apresentação clínica mais comum é
realizou Tomografia Computadorizada (TC) de
a meningite criptocócica, com mais de um milhão
Crânio que evidenciou acentuada hidrocefalia supra
de casos e 600 mil mortes por ano8. No entanto,
e infra-tentorial, sem obstrução identificável ao
diversos órgãos e tecidos podem ser afetados, tais
método, com sinais sugestivos de transudação
como pulmões, pele e olhos, sendo a resposta
ependimária. Foi então encaminhado ao serviço de
tecidual à presença do fungo extremamente
neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito
variável. O comprometimento da imunidade celular
Federal (HBDF), sendo submetido a derivação
é o principal fator predisponente para a infecção por
ventricular externa (DVE) e análise liquórica, que
9
C. neoformans .
também evidenciou aumento de proteínas, redução
Diante do acometimento raro na faixa etária
da glicorraquia, celularidade com predomínio de
pediátrica e de ser potencialmente fatal se não for
mononucleares e cultura negativa para bactérias.
diagnosticada objetivamos relatar o caso de
Foi trocado esquema antibiótico para Vancomicina
neurocriptococose em pediatria.
e Cefepime, e líquor foi enviado para realização de
cultura para fungos que evidenciou positividade
Metodologia
Realizado análise do prontuário do paciente
para Cryptococcus neoformans var. neoformans.
Iniciado Anfotericina B e suspensos antibióticos.
com a devida autorização pelo responsável, através
No decorrer da internação no HBDF, o
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
paciente apresentou movimentos estereotipados em
(TCLE), além de revisão da literatura nacional e
dimídio esquerdo, sem contato social e pouca
internacional utilizando os bancos de dados
responsividade, sendo então prescrito fenitoína e
posteriormente fenobarbital. Também realizou nova
sequelas oculares. Após 52 dias de uso da
TC de crânio, com presença de hidrocefalia,
medicação, foi realizada transição do tratamento
transudação
para fluconazol com boa resposta até então.
ependimária,
giros
e
sulcos
preservados.
Paciente
recebeu
alta
em
excelentes
Seguiu apresentando febre diária, afasia,
condições após 81 dias de internação, com
disfagia e ataxia. No 10º dia de terapia antifúngica,
orientação de acompanhamento ambulatorial com a
foi trocado esquema para Anfotericina B lipossomal
infectologia e em uso de Sulfametoxazol +
e realizado nova análise liquórica que persistia com
Trimetoprim (dose profilática), fenobarbital e
aumento de proteínas, redução da glicorraquia,
fluconazol por tempo indeterminado. À ocasião da
aumento da celularidade com predomínio de
alta, tomografia computadorizada do crânio não
mononucleares e culturas negativas para fungos e
evidenciava alterações. Segue em investigação pela
bactérias. No dia seguinte ocorreu obstrução da
equipe de Imunologia.
DVE,
sendo
realizada
derivação
ventrículo-
peritoneal (DVP), sem intercorrências. Neste
Discussão
período ainda realizou sorologias para HIV,
toxoplasmose,
Epstein-Baar
e
Citomegalovirus(CMV), todas não-reagentes.
A criptococose é considerada uma infecção
fúngica
oportunista,
indivíduos
com
poisafeta
o
sistema
principalmente
imunológico
Após 33 dias de internação no serviço de
comprometido,como pacientes com HIV, pacientes
neurocirurgia do HBDF, foi transferido para
em uso de corticoides,imunossupressores, pacientes
Unidade de Infectologia Pediátrica (UDIP) do
que fazem uso de medicamentos inibidores dofator
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB) para
de necrose tecidual, diabéticos, portadores de
seguimento clínico.
neoplasias malignas,cirrose hepática, insuficiência
Paciente seguiu apresentando febre diária e
melhora discreta do estado geral, bem como das
renal, doença pulmonar crônica, sarcoidose eanemia
falciforme10.
funções neurológicas. Foi realizado desmame de
A infecção natural ocorre por inalação de
fenitoína, sem intercorrências. Realizada nova
basidiósporos
pesquisa para imunodeficiência que apresentou
provenientes de fontes saprofíticas ambientais,
sorologias negativas para
C,
facilmentedispersadas pelo ar, atingindo os alvéolos
toxoplasmose, CMV, Sífilis e Parvovirus B19; IgA,
pulmonares. No tecido dohospedeiro, convertem-se
IgE, IgM normais e IgG elevada (>p97); contagem
a forma de leveduras4.
HIV, Hepatite
ou
levedurasdesidratadas
de linfócitos CD4, CD8, CD3 e CD19 abaixo do
A característica ubíqua do Cryptococcus no
percentil 10 e linfócitos CD56 normal. Foram
ambiente, leva a crer que as crianças devam se
também realizadas análises liquóricas seriadas,
infectar
de
forma
assintomática
ou
sempre com aumento de proteínas, redução da
oligossintomática precocemente , corroborando a
glicorraquia e culturas negativas.
hipótese de que a infecção em adultos nada mais é
A partir do 36º dia de terapia antifúngica,
começou
a
apresentar
melhora
significativa,
recuperando progressivamente todas as funções
11
que a reativação de uma infecção latente adquirida
na infância.
Após
ter
entrado
no
organismo
do
neurológicas e permanecendo afebril a partir do 40º
hospedeiro, os fungos encontram uma série de
dia de uso da anfotericina. Não foram observadas
mecanismos, inespecíficos (da imunidade inata) e
específicos (da imunidade adquirida) que tentam
semanas
eliminá-los aqualquer custo, atuando através de um
monocitário,confundindo com tuberculose; outros
padrão de resposta Th1 e com liberação de citocinas
com participação expressivade polimorfonuclares
por estímulos de macrófagos12.
no LCR confundindo com abscesso oumeningite
A
forma
clínica
mais
comumente
ou
bacteriana
mais,
com
parcialmente
predomínio
tratada.
linfo-
Casuísticas
diagnosticada é a meningoencefalite,ocorrendo em
brasileirasexibem média de surgimento de sinais e
mais de 80% dos casos, isolada ou associada ao
sintomas entre 3 semanase 3 meses antes da
acometimentopulmonar.
admissão, mas individualmente pode variarde 2 dias
Essa
levedura
tem
tropismo pelo sistema nervoso central, pois
a 18 meses, ou mais.15
existegrande quantidade de catecolaminas nessa
O padrão-ouro para o diagnóstico do o
16
região, componentes importantespara a produção de
acometimento do SNC é a cultura do LCR
melanina pelo fungo. Essa substância o protege da
foi o exame utilizado no caso relatado. Porém
açãodos
outros métodos também podem ser utéis, como o
radicais
livres,
auxiliando
na
sua
sobrevivência no hospedeiro13.
, que
exame micológico direto, exame com preparação da
A meningite causada pelo C. neoformans é
tinta da china e através do antígeno criptocócico
uma das formas mais graves da doença. A grande
liquórico. As culturas de sítios extra neurais devem
quantidade de antígenos circulantes do fungo muda
ser realizadas afim de diagnosticar a doença
a osmolaridade do líquido cefalorraquidiano,
criptocócica e também de avaliara extensão do
alterando a viscosidade e absorção, acarretando em
acometimento17.
um aumento da pressão intracraniana causando
1
Para o diagnóstico por imagem no caso da
dores de cabeça e diminuição da acuidade visual .
neurocriptococose são utilizados o exame de
Além disso, a ausência do fungo nas pesquisas
ressonância nuclear magnética e a tomografia
liquóricas, em virtude destecompartimento poder
computadorizada do crânio, que podem produzir
tornar-se
imagens como pseudocistos com aspecto gelatinoso
estéril
mais
precocemente
não
14
temrepresentação absoluta quanto ao parênquima ,
que
justificando os sinais e sintomas do paciente bem
perivasculares
como a persistência dos mesmos apesar da
núcleos
negativação precoce das culturas no decorrer do
compatíveis com a normalidade ou ainda alterações
tratamento proposto.
inespecíficas como atrofia cortical
Em relação ao quadro clínico, o paciente
apresentou
uma
evolução
insidiosa,
de
se
estendem
da
ao
dilatados,
base
ou
longo
dos
espaços
particularmente
apresentarem
nos
achados
18
. Um estudo
realizado no estado do Pará, revisou os achados
tomográficos de 11 crianças diagnosticadas com
aproximadamente 40 dias, antes da hospitalização,
infecção
do
apresentando sinais de hipertensão intracraniana
por Cryptococcus
(cefaleia intensa, náuseas e vômitos), bem como de
evidenciou anormalidades em todos os casos. Em
comprometimento do sistema nervoso central
todos os pacientes foram observados nódulos
(estrabismo, ataxia, disfagia, afasia, etc.). Observa-
hipodensos. As demais anormalidades tomográficas
se que na faixa etária pediátrica, as apresentações
foram: atrofia cerebral difusa, hidrocefalia e
clínicas sãovariadas, algumas de curso agudo ou
associação de hidrocefalia com atrofia cerebral
subagudo, confundindo cometiologia viral; outras,
difusa 19. No relato de caso em questão, apesar de a
que representam a maioria, com quadrosde 2 a 4
infecção
ter
sistema
sido
nervoso
central
neoformans var. gattiie
causada
pela
variedade
neoformans,
os
achados
tomográficos
correspondem aos apresentados no referido estudo.
Os
exames
complementares
comprometimento do sistema imune. Portanto, é de
extrema importância a suspeição e investigação de
obtidos
imunodeficiência
em
pacientes
aparentemente
permitiram a identificação de déficit da imunidade
hígidos, diagnosticados com a doença, para um
celular, apesar da discordância das dosagens de
tratamento adequado e precoce, tendo em vista sua
imunoglobulinas
potencial
subpopulações
totais
de
e
da
linfócitos.
contagem
das
Deficiências
de
letalidade
e
risco
de
sequelas
neurológicas.
fagócitos foram excluídas. A investigação do status
Faltam ainda estudos na literatura que
imunológico do paciente segue no intuito de obter
estabeleçam o tempo adequado de tratamento,
um diagnóstico etiológico.
alternativas terapêuticas disponíveis em nosso meio
Não existem citações na literatura em
e parâmetros objetivos para nortear rotinas de
relação a melhor escolha terapêutica e os estudos
seguimento ambulatorial da criptococose na faixa
relatam o uso de anfotericina B associada ou não
etária pediátrica.
a5-fluorocitosina(5FC) como tratamento inicial13-20.
O fluconazol também é utilizado no tratamento
inicial e na consolidação. A duração da terapêutica
Agradecimentos
é variável de 2 a 7 meses podendo ser mais
prolongada dependendo da gravidade do caso e da
À todos que fizeram parte desta jornada
resposta do paciente21. No caso em questão,
difícil, porém muito prazerosa. Staffs, residentes,
associação da 5FC à anfotericina não foi possível
equipe de enfermagem, enfim, todos que de uma
em decorrência da indisponibilidade da primeira
forma ou de outra contribuíram para o meu
droga no país. Mesmo assim observou-se uma
crescimento como pediatra e ser humano também.
excelente resposta à terapêutica proposta. O tempo
Em especial à minha família, responsáveis por eu
do
é
chegar até aqui e já me sentir um vencedor; ao meu
não
orientador; Dr. Jefferson pela paciência, dedicação
estabelecimento de um diagnóstico etiológico para a
e parceria; Dr. Filipe pelo cuidado e dedicação
imunodeficiência do paciente.
ímpar, um exemplo profissional e pessoal; e ao
tratamento
indeterminado
com
tendo
fluconazol
em
vista
ainda
o
mestre, mentor e amigo Dr. Bruno Vaz, palavras
não são suficientes para agradecer a amizade, os
Conclusão
Ressalta-se a relevância do caso diante da
baixa incidência da criptococose em pacientes prépúberes, da história clínica pouco sugestiva de
imunodeficiência até o momento do diagnóstico e
conselhos, o exemplo de amor à profissão e
dedicação ao próximo. O sentimento sempre foi o
de estar em casa, junto com a família. Sim, família
HMIB.
da boa evolução do quadro apesar do elevado tempo
decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento
específico.
A meningoencefalite criptocócica é uma
doença
de
evolução
insidiosa
e
geralmente
relacionada a pacientes com algum grau de
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