Manual de Vigilância sobre Hantavirose.
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ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA GERÊNCIA DE ZOONOSES MANUAL SOBRE HANTAVIROSE SANTA CATARINA 2006 ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA GERÊNCIA DE CONTROLE DE ZOONOSES Hantavirose A Hantavirose é uma Zoonose emergente que causa duas síndromes distintas: a Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR) e a Síndrome Cardiopulmonar (SCPH), sendo os roedores silvestres os hospedeiros / reservatórios naturais. Os vírus Hantaan, Seoul, Dobrava e Puumala estão associados à FHSR, tendo como reservatórios roedores da subfamília Murinae e Arvicolinae. Já os vírus Sim nombre, Bayon, Blackwater creek canal, Juquitiba, Araraquara, Castelo dos Sonhos, Andes e Laguna Negra estão associados a Síndrome Pulmonar, tendo como reservatórios os roedores da sub - família Sigmodontinae e sua ocorrência esta restrita ao continente americano. 1 – Histórico A Hantavirose foi descrita em 1913 na União Soviética, Córeia e China (vírus Hantaan) e em 1934, na Escandinávia e Leste Europeu (vírus Puumala e Dobrava) como um complexo de doenças infecciosas agudas, caracterizadas por disfunção renal e manifestações hemorrágicas. Em 1951 durante a guerra da Coréia, 3.000 soldados das Nações Unidas foram vitimados pela febre hemorrágica com síndrome renal associado ao vírus Hantaan. Em 1976 Lee et al, um cientista coreano, isolou o vírus de um roedor Apodemus agrarius às margens do rio Hantaan. No ano seguinte isolou-se o vírus em um ser humano. A doença conhecida como Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHRS) é endêmica na Coréia e China, ocorrendo anualmente centenas de casos, sendo que em 1980 foram diagnosticados 30 mil casos e estima-se que anualmente em todo o mundo ocorram 200 mil casos desta doença. O Vírus Sin nombre, o qual hospedeiro é o Peromyscus maniculatus tem sido responsabilizado por todos os casos de Síndrome Pulmonar por Hantavírus no sudoeste dos Estados Unidos desde 1993. Em dezembro de 1993 no município de Juquitiba – SP foi descrita a ocorrência dos três primeiros casos de SPH no Brasil – Vírus Juquitiba associados provavelmente ao Rato do Mato (Akodon cursor) e o Ratinho do Arroz (Oligoryzomis nigripis). Os seguintes fatores, até o momento, explicam o aparecimento de surtos ou de casos isolados da doença: • Perfil agrícola: na maioria dos casos do RS – SC – Argentina, envolvendo lavouras de milho / matas próximas; • Construção de paióis ou outros anexos que permitam a entrada dos roedores e acesso direto a ração estocada ou grãos; • Manejo da lavoura do milho, tanto no uso do “plantio direto”, como na manutenção de parte da colheita (espigas ou sacos de milho debulhado) durante a noite no local do plantio, o que permite o acesso dos roedores silvestres que depositam suas excretas no milho; • Desequilíbrios ecológicos importantes, onde o desmatamento associado à quase extinção dos predadores naturais (cobras, gaviões, corujas, lagartos, etc.) ocasiona o aumento da população de roedores e a invasão das residências e anexos na zona rural, quando se esgota a oferta de alimento; • Ocorrência do fenômeno conhecido como “ratada”, que seria o aumento da população de roedores devido a maior oferta de alimentos naturais, em função da floração e frutificação cíclicas de determinadas taquaras da Mata Atlântica – (casos ocorridos em São Paulo e Santa Catarina); • Áreas de reflorestamento com Pinus ou Eucaliptos, onde a população de roedores se adapta ao novo habitat e quando da extração da madeira ocorre o contato do homem com o vírus (casos ocorridos no Paraná); • Urbanizações de áreas rurais, fazendo com que bairros estejam localizados próximos a matas ou áreas rurais (casos de Uberaba – MG). • Invasão de residências rurais por ratos fugitivos de regiões inundadas de várzea durante um período de chuvas torrenciais (casos do Paraguai). 2. Etiologia A distribuição é mundial. É um arbovírus da família Bunyaviridae e gênero Hantavírus. É esférico, possui envelope, mede de 80 a 120 nm de diâmetro e apresenta 3 núcleos capsídeos de estrutura helicoidal. As proteínas mais importantes são a G1 e a G2 (glicoproteínas do envelope) e a proteína N (núcleo capsídeo), sendo que a G1 e a G2 reconhecem receptores celulares e induzem imunidade. Possuem envelope de dupla capa de Lipídeos, sendo sensíveis aos solventes de lipídeos como o éter e o clorofórmio, pH ácido, lysol (não utilizar o produto encontrado no mercado com este nome comercial), solução de hipoclorito de sódio e álcool etílico a 70%. É inativado a 56 ºC e podem ser mantidos vivos por vários dias no meio ambiente (sobrevida no meio ambiente ainda é desconhecida). Há aproximadamente 32 tipos de Hantavírus distribuídos pelo mundo, sendo que no continente americano foram identificadas pelo menos 13 espécies de Hantavírus, sendo que 6 delas causam Síndrome Cardiopulmonar (Quadro 1). No Brasil, já foram identificados 3 tipos de Hantavírus geneticamente distintos: Juquititba – SP; Castelo dos Sonhos – MT e Araraquara – SP. Quadro 1 – Distribuição dos vírus do gênero Hantaan, associados aos hospedeiros primários e enfermidade Humana. Vírus 1. Hantaan Seoul Dobrava/Belgrade Thailand 2. Thottapalayan 3. Puumala Prospect Hill Isla Vista Bloodland Lake Sin Nombre Black Creek Canal New York El Moro Canyon Bayou Rio Segundo Caño Delgadito Juquitiba Rio Mamore Laguna Negra Andes Tupi Paulista Guariba Lechinguana Bermejo Oran Maciel Pergamino Distribuição Geográfica Ásia, Rússia Cosmopolita Balcãs Sudeste asiático Índia Escandinávia, Europa, Rússia e Balcãs Nordeste dos Estados Unidos Oeste dos Estados Unidos América do Norte Hospedeiro Primário Apodemus agrarius Rattus norvegicus Apodemus flavicollis Bandicota indica Suncus murinus Cletryonomys glareolous Microtus pensylvanicus Microtus californicus Microtus ocrogaster Enfermidade Humana HFRS (severa) HFRS (branda) HFRS (severa) Desconhecida Desconhecida HFRS (branda) Desconhecida Desconhecida Desconhecida Sudoeste dos Estados Unidos Sudeste dos Estados Unidos Leste dos Estados Unidos Oeste dos Estados Unidos Sudeste dos Estados Unidos Costa Rica Venezuela Sudeste do Estado de São Paulo, Brasil Peromyscus maniculatus Sigmodon hispidus Peromyscus leucopos Reithrodontomys megalotis Oryzomis palustris Reithrodontomys megalotis Sigmodon alsoni Akodon cursor * Oligoryzomys nigripis * Oligoryzomys microtis Calomys laucha Oligoryzomys longicaudatus Bolomys lasiurus * Bolomys lasiurus * Akodon sp * Oligoryzomis sp Oligoryzomis flavescens Oligoryzomis chacoensis Oligoryzomys longicaudatus Bolomys obscurus Akodon azarae HPS HPS HPS Desconhecida HPS Desconhecida Desconhecida HPS Bolívia e Peru Oeste do Paraguai Sudoeste da Argentina e Chile Noroeste do Estado de São Paulo, Brasil Nordeste do Estado de São Paulo, Brasil Argentina Noroeste da Noroeste da Argentina Argentina Central Argentina Argentina Central Central Desconhecida HPS HPS HPS HPS Desconhecida HPS Desconhecida Desconhecida FONTES: Métodos para trampeo y muestro de pequenos mamíferos para estudios virológicos in U.S. departament of health & Human Services e dados levantados pelo Instituto Adolfo Lutz, Seção de Vírus Transmitidos por Artrópodes. * Até o momento, esta espécie tem-se mostrado positiva nos estudos sorológico realizados no Brasil, pelo Instituto Adolfo Lutz/SP 1 Hantavírus associados aos roedores da subfamília Murinae 2 Hantavírus associados a Insetívoros 3 Hantavírus associados a roedores da subfamília Arvicolinae 4 Hantavírus associados a roedores da subfamília Sigmodontinae HRFS = Febre Hemorrágica com Síndrome Renal HPS = Síndrome Pulmonar por Hantavírus SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVÍRUS 1 – Reservatórios Roedores silvestres, onde ocasionam uma infecção crônica assintomática e que apesar da presença de anticorpos neutralizantes no soro, o vírus pode ser excretado pela urina, fezes e saliva deste animal. Estudos feitos com roedores do gênero Apodemus, mostraram que estes são capazes de eliminar o vírus pela saliva e fezes por até 1 mês e pela urina, durante 12 meses. Cada espécie de Hantavírus possui um reservatório especifico. 2 – Transmissão 2.1 – Homem: Através da inalação de pequenas partículas de aerossóis contaminados pelo vírus ao entrar em locais fechados. Esses aerossóis também podem ser gerados durante a atividade humana ao lavrar a terra, limpeza de paióis, casas ou porões contaminados, desde que haja uma infestação de roedores. • É possível a transmissão através de mordeduras de ratos. • Transmissão homem a homem, foi descrita em 1996 no surto de Hantavirose ocorrido na Argentina onde a partir de um caso confirmado houve a contaminação de mais 12 pessoas, sete das quais eram profissionais da área da saúde. Acredita-se tratar de um fenômeno isolado, pois no surto de 1993, ocorrido nos E.U.A, não se detectou nenhum caso de enfermidade clínica ou soro positiva entre os mais de 266 técnicos de saúde que trabalharam diretamente com os pacientes. Até o momento, não existe relatos em outros países. Durante a pesquisa realizada em janeiro de 2001 em Seara e Concórdia/SC, com profissionais de saúde e respectivos familiares, não se detectou a presença de anticorpos IGM e se detectou a presença de anticorpos IGG em 01 profissional que teve contato com os pacientes (servente com residência anterior em área rural) e em 02 profissionais que não tiveram contato com os pacientes (servente com residência anterior em área rural e uma auxiliar de enfermagem que freqüenta a área rural).Estes resultados não comprovam a ocorrência de transmissão inter-humana . 2.2 Roedores Silvestres: Os roedores silvestres se contaminam através da inalação de aerossóis contaminados provenientes das excretas e também por mordeduras. Não está provada a transmissão vertical. A infecção nos roedores é assintomática. 3. Diagnóstico 3.1 – Exame de Sangue O decréscimo na contagem de plaquetas (abaixo de 150.000 mm³) é um dos primeiros indicadores da infecção por Hantavírus que aparece no sangue periférico. É importante que em todos os hemogramas seja realizada a contagem de plaquetas rotineiramente, principalmente para pacientes hospitalizados. O achado de plaquetas, maior do que 130.000 mm³, não afasta a suspeita clínica. Deve-se repetir o exame após 6 horas. O nível do Hematócito pode estar alto (acima de 50%), mas níveis entre 45% e 50% são comumentes encontrados em pacientes com edema pulmonar. A contagem de leucócitos está freqüentemente elevada apresentando neutrofilia com desvio a esquerda (percentual de bastonetes alterado em relação aos segmentados), podendo apresentar mielócitos e metamielócitos. A contagem de linfócitos é normal ou poderá estar diminuída. Poderá apresentar linfócitos atípicos. O aumento de creatinina e uréia sangüínea refletem a magnitude do choque e da hipovolemia. Poderá apresentar o tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) aumentado. 3.2 – Raio X de Tórax Pode estar normal ou apresentar infiltrado intersticial, que em poucas horas poderá progredir para um infiltrado difuso alveolar, envolvendo todo o lóbulo pulmonar. 3.3 – Hemocultura Importante para efetuar diagnóstico de infecções bacterianas graves. 3.4 – Pesquisa de anticorpos IgM O diagnóstico de SPH é realizado através da pesquisa no soro dos pacientes de títulos de IgM. É necessário o envio de apenas 1 amostra de soro, pois os testes utilizados são muito sensíveis e já podem detectar a presença de anticorpos IgM no primeiro dia de sintomas. Os vírus Sim nombre e Andes foram utilizados para a produção de um antígeno recombinante muito sensível e que se utiliza nas técnicas ELISA em todo o continente americano, não sendo, portanto a identificação do tipo viral que está ocorrendo em uma região. 3.5 – Isolamento e identificação da cepa viral É muito importante a identificação da cepa de hantavírus que esta ocorrendo em uma região. Este isolamento deve ser feito a partir do sangue total ou do coágulo resultante na centrifugação do sangue do paciente para obtenção do soro. ROTEIRO PARA ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRA Laboratório para envio de amostras: LACEN Avenida Rio Branco, 160 – Centro - Florianópolis – SC. CEP – 88015-200 - Telefone: (48) 251-7845 Laboratório de Referência: Instituto Adolfo Lutz – SP Testes Realizados: Elisa para captura de IgM e IgG Coleta de Amostra 1- Exame Sorológico Colher assepticamente 05 a 10 ml de sangue. O sangue deve ser colhido em tubos com vácuo. Para evitar risco de hemólise, deve-se fazer a separação do soro antes de enviá-lo ao laboratório. Deixar o sangue na temperatura ambiente, de 20 a 30 minutos para permitir a retração do coágulo. Centrifugar a 1500 rpm, durante 10 minutos para separar o soro. Enviar a Ficha de Solicitação do Exame. 2 – Pesquisa de Vírus em amostra de Sangue ( detecção do RNA Viral) Durante a fase aguda da doença, ou seja, enquanto durarem os sintomas: febre, cefaléia, dores abdominais, mialgias, etc coletar 5 a 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubos com vácuo para isolamento e posterior identificação da cepa de hantavírus. O tubo deve ser bem fechado e não deve ser usado tampão de algodão. Logo após a coleta, este frasco com o soro deverá ser colocado em uma caixa de isopor com gelox e levado o mais rápido possível até um freezer a – 20º C para ser congelado e enviado urgentemente em caixa de isopor com muito gelo ou gelox (não pode descongelar) para o LACEN de Florianópolis para ser armazenado em um freezer a – 70º C e aguardar o resultado da sorologia. Em caso positivo, deverá ser enviado em nitrogênio líquido para o Instituto Adolfo Lutz de São Paulo. Não há necessidade de centrifugar. EM CASO DE ÓBITO DO PACIENTE: 1 - Coletar o sangue, tanto para sorologia como para a detecção do RNA Viral, puncionando diretamente o coração. 2 - Pesquisa de Hantavírus em amostra de órgãos a) Coleta de Órgãos A coleta de órgãos (coração, fígado, pulmão, rim e cérebro) deverá ser realizada em até 6h após o óbito do paciente. Colocar as amostras em frascos estéreis, acondicionar em isopor com gelo e enviar ao LACEN o mais rápido possível. b) Exame Histopatológico Colher um pedaço de 1 cm do órgão, colocar em um frasco contendo formol a 10% e enviar ao LACEN em temperatura ambiente. ROTULAGEM DAS AMOSTRAS O frasco com a amostra deverá ser identificado usando uma etiqueta escrita à caneta com os seguintes dados: • Nome do paciente • Data da coleta • Tipo de amostra • Número da coleta da amostra Deverá ser acompanhado da ficha de pesquisa de hantavírus devidamente preenchida e com o mesmo número que foi registrado no frasco do soro / sangue. CONSERVAÇÃO DAS AMOSTRAS As amostras de soro para realização dos testes sorológicos, podem ficar em temperatura ambiente por até 6 horas e conservados em – 20º C (freezer) até o momento do transporte ou realização dos testes. Nos municípios que não possuírem este freezer as amostras de soro deverão ser congeladas e enviadas para o LACEN com brevidade sem sofrer descongelamento. As amostras de coágulo sangüíneo ou fragmentos de órgãos para detecção de RNA – Viral (RT – PCR) devem ser conservadas a – 70º C e transportadas com brevidade ao LACEN sem sofrer descongelamento. Como em Santa Catarina as redes municipal e regional não possuem freezer a - 70º C deverá ser utilizado freezer de – 20º C, como no envio de material para isolamento do vírus da Dengue ou da Febre Amarela. As amostras de fragmentos de órgãos para detecção de Antígeno Viral devem ser conservadas em formol tamponado ou inclusas em parafina. ACONDICIONAMENTO DAS AMOSTRAS Os tubos com as amostras deverão ser acondicionados em sacos plásticos para impedir que haja danos ao rótulo. Deverão ser também presos à parede da caixa de isopor e com gelox suficiente para que a amostra não descongele durante a viagem. IMPORTANTE: Recomenda-se o uso de barreira respiratória quando se trabalha com a centrifugação do sangue e a separação do soro. A máscara recomendada é a N 95 conhecida como “bico de pato” e utilizada pelo Programa da Tuberculose. Esta máscara pode ser usada por até 30 dias. 4 – Patogenia Ocorre infecção das plaquetas e sua destruição, sendo esta uma das primeiras alterações observadas no exame de sangue, normalmente 2 a 3 dias antes do início do edema pulmonar. Com esta infecção das plaquetas se promove a distribuição viral pelo organismo e inibe a agregação plaquetária. O edema pulmonar pode-se apresentar de 4 a até 24 horas após o início dos sintomas respiratórios e esta relacionado com a alteração na permeabilidade vascular e vasodilatação. A saída do plasma se limita praticamente aos pulmões e o edema apresenta um início rápido intersticial e mais tarde alveolar envolvendo todo lóbulo pulmonar. Poderá ser encontrado edema generalizado. Em Santa Catarina já foi encontrado em 03 casos edema cerebral e em 02 casos edema de membros. A hipovolemia resultante da perda do plasma para o pulmão contribui para a hipotensão arterial. A insuficiência do miocárdio também é componente importante. As hemorragias são raras no SCPH, provavelmente são subclínicas. Quase todos os pacientes mostram manifestações de coagulopatia podendo apresentar o tempo de tromboplastina parcial ativada aumentado. 5 – Manifestações Clínicas A enfermidade se divide em 4 fases: 1ª Fase - Prodômica: Tem duração de 3 a 6 dias e é idêntica a fase septicêmica de outras enfermidades. O paciente apresenta febre, mialgias, calafrios, náuseas ou vômitos, cefaléia, dor abdominal, diarréia e em alguns casos tosse. 2ª Fase - Cardiopulmonar: O paciente apresenta dispnéia e pode apresentar tosse. A hipotensão e o edema pulmonar ocorrem de forma rápida (4 a 24h). A freqüência respiratória de 24 respirações por minuto, é um indicador sensível do edema. O infiltrado intersticial presente no edema pulmonar é rico em proteínas. O choque pode manifestar-se na forma de hipotensão e acompanhar-se de oligúria e poderá haver lesões graves no miocárdio. O edema cerebral e de membros já ocorreu em alguns casos e os pacientes apresentaram confusão mental, agitação e problemas oculares. Em alguns casos podem ocorrer fenômenos hemorrágicos. 3ª Fase – Diurese: Esta fase se caracteriza pela eliminação rápida do líquido do edema pulmonar, e a resolução da febre e do choque. 4ª Fase – Convalescença: Podem durar 2 semanas ou dois meses nos casos mais graves. O paciente deverá ser acompanhado pelo médico para avaliação de futuras seqüelas como hipertensão, insuficiência renal crônica ou outras. 6 – Imunidade O paciente que entrar em contato com o Hantavírus, fazendo doença ou não, adquirirá imunidade para todos os tipos de vírus conhecidos. 7 – Diagnóstico Diferencial Septicêmias, Leptospirose, Viroses Respiratórias, Pneumonias atípicas (Legionella, Mycoplasma, Clamydia), Histoplasmose Pulmonar e Pneumocistose. Excluir: • Doença Pulmonar grave prévia • Imunodeficiência adquirida ou congênita • Terapia imunossupressora • Traumatismos torácicos, aspirações. • SARA por problemas cardiogênicos 8 – Tratamento Não há tratamento específico. Utilizam-se medidas de suporte e sintomáticas, inclusive com assistência na Unidade de Terapia Intensiva. O uso de anti-viral ribovirina ainda não tem sua eficácia comprovada, provavelmente porque nem sempre a doença é diagnosticada no início e sim quando o paciente já esta em choque. É necessário a manutenção da saturação de oxigênio e regularização da função hemodinâmica, procedida por estratégias de ventilação mecânica e aplicação de drogas vasoativas. A utilização do óxido nítrico, juntamente com o oxigênio, parece apresentar efeito benéfico no tratamento da SPH visto que o primeiro é um potente relaxante muscular, com vida biológica curta (6 a 50 segundos), além de ser inativado pela hemoglobina. Desta forma, quando inalado, reduz a pressão arterial pulmonar sem reduzir a pressão arterial sistêmica. Pacientes com suspeita de Hantavirose devem ser mantidos levemente desidratados, recebendo de 1 a 1,5 l de soro a cada 24 h, pois o excesso de líquidos poderá agravar o edema pulmonar. Já foi relatado casos com insuficiência renal grave e necessidade de hemodiálise. A antibioticoterapia deve ser instituída para a prevenção de infecções bacterianas secundárias. Recomenda-se também o uso de drogas vasoativas como dobutamina (3 a 5 μg/kg / min) e/ou dopamina, visando melhorar o débito cardíaco e reduzir a resistência vascular periférica. ISOLAMENTO DO PACIENTE: Recomenda-se o uso de barreiras como avental, luvas e máscara para proteção contra partículas e fluidos. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE Todo paciente suspeito de Hantavirose que apresentar a forma clássica da doença, com edema pulmonar, deverá ser transferido para um hospital com UTI o mais rápido possível tendo em vista a rápida evolução da doença. Para tanto sugerimos que o mesmo seja transportado com Manutenção de veia, mas sem hidratação visando não acelerar a formação do edema pulmonar e recebendo drogas vaso ativas como a Dopamina 5μg/kg / min. ALTA DO PACIENTE Utilizar como referência o critério da febre, pois a melhora pulmonar ocorre com dois ou três dias da fase crítica, mas o paciente continua apresentado picos febris as vezes de até 39º C. Poderá apresentar também alterações na pressão arterial e se queixar de astenia. 9 – Vigilância Epidemiológica 9.1 – Definição de caso suspeito de Hantavirose. CASO SUSPEITO Paciente com doença febril, mialgia, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:calafrio, astenia, dor abdominal, náusea, vômito e cefaléia intensa, insuficiência respiratória aguda ou edema pulmonar. 9.2 - Procedimento clínico frente a um caso Suspeito Avaliar antecedentes epidemiológicos (contato com roedores silvestres e/ou excretas) Hospital / Posto de Saúde Hemograma + Coleta Sorológica (Sangue venoso, média de 5ml de) sangue ou soro em tubo seco sem anticoagulante que deverá ser enviado ao LACEN em caixa de isopor com gelo reciclável, preferencialmente em 24 horas. A amostra também poderá ficar armazenada a – 20ºC) + Raio X de tórax + NOTIFICAR IMEDIATAMENTE Neutrofilia com D.E. Plaquetopenia (<150.000 mm3) Hemoconcentração (>50%) Infiltrado intersticial difuso uni/bilateral Resultados normais Observar por 24/48 horas Repetir a avaliação Internar (disponibilizar UTI) Tratamento: Entubação / Ventilação mecânica Medidas gerais de suporte clínico para manutenção das funções vitais Extremo cuidado na sobrecarga hídrica (1000 a 1500 ml/24h) Recomenda-se o isolamento do paciente (avental, luvas e máscaras) 9.3 – Notificação Todo caso suspeito de Hantavirose deve ser notificado e investigado utilizando para isso a Ficha de Investigação para Hantavirose – SINAN for Windows. Esta ficha com todos os dados preenchidos, juntamente com cópia do laudo do RX do tórax e cópia do Hemograma, deverá ser enviado para a Supervisão de Controle de Zoonoses / DVE, após a investigação preliminar do caso. Importante: Realizar uma busca ativa junto aos familiares e/ou pessoas que, juntamente com o paciente, realizaram as atividades consideradas de risco procurando novos casos. As pessoas que apresentarem sintomas deverão ser encaminhadas para o serviço de saúde comunicando ao profissional médico da existência da suspeita de Hantavirose. * Acompanhar todo caso suspeito de Hantavirose durante a hospitalização, orientando o médico responsável pelo caso quanto a importância de realizar Hemogramas e Raio X do tórax, levando em consideração que o quadro de choque e insuficiência respiratória podem instalar-se em questão de poucas horas. ** As Vigilâncias Epidemiológicas, Regional e Municipal, deverão ser avisada sobre o caso notificado e realizada uma visita ao local provável da infecção e, se necessário, proibir que pessoas entrem no referido local até que o mesmo seja desinfetado, evitando assim, novos casos da doença. Se o Local Provável de Infecção for empresa de extração de madeiras ou outro tipo de atividade onde haja a necessidade dos empregados ficarem acampado, é necessária a realização de trabalho educativo com relação à doença, formas de contágio e o alto risco existente em atividades como esta. A empresa deverá ser alertada e notificada a modificar os barracos que servem de moradia para os trabalhadores, os paóis para guarda da ração e outros grãos, locais para refeições, etc. visando impedir a entrada dos roedores silvestres e o acesso dos mesmos aos alimentos estocados, tanto para uso humano como animal. *** Lembrar que este poderá não ser um caso isolado e a ocorrência de um surto não deve ser descartada, sendo importante o monitoramento de todos os casos suspeitos provenientes da mesma área. **** Todo caso suspeito de Hantavirose deverá ser considerado suspeito de Leptospirose, devendo ser notificado e investigado. Enviar duas amostras de soro para o setor de Leptospirose do LACEN – Fpolis, com intervalo de 10 dias entre as mesmas. Todo caso suspeito de Leptospirose proveniente da zona rural deverá ser considerado caso suspeito de Hantavirose. Para tanto, deverá ser notificado, investigado e coletada uma amostra de soro para envio ao LACEN com a ficha de encaminhamento de amostra preenchida. 9.4 – Conduta frente a um caso confirmado de Hantavirose Um caso suspeito de Hantavirose é considerado confirmado, quando o resultado do exame realizado pelo Instituto Adolfo Lutz, apresentar-se positivo para captura de anticorpos IgM. Em posse deste resultado, deve-se proceder a uma investigação minuciosa no prontuário do paciente dando ênfase a sintomatologia apresentada, resultados dos exames laboratoriais, tempo de permanência na UTI, utilização de máscara de oxigênio / ou entubação, Raio x do tórax e medicamentos utilizados (anti-virais), completando assim a ficha iniciada quando da suspeita do caso. Enviar cópias dos resultados de Hemograma e laudo de RX que demostram a evolução da doença. Lembrar de questionar as ações que o paciente tenha desenvolvido sozinho e que, os roedores silvestres e os moradores da zona rural co-habitam a mesma área há muito tempo. Durante essa investigação é importante identificar as alterações que ocorreram nesta convivência e/ou no meio ambiente e que poderiam ter facilitado o contato do ser humano com o vírus presente nas excretas dos roedores: desmatamentos, reflorestamentos, acampamentos rudimentares em áreas de matas, inundações, construção de hidrelétricas. Observar aumento da quantidade de grãos em relação ao ano anterior, colheita de erva–mate, armazenamento dos grãos e ração, anexos (paiol, galpão, chiqueirão, estábulo, etc.), presença de porão, sótão com pouca ventilação, condições do assoalho da residência, plantio do milho (se utilizado o plantio direto), sistema de colheita do milho (grãos deixados durante a noite no chão do local do plantio). Obs.: Os roedores silvestres consomem todos os tipos de grãos, mas o milho é o mais palatável e atrativo, sendo o grão mais produzido em Santa Catarina. Não esquecer que existem áreas onde o plantio de arroz é a cultura mais importante e que existe roedores que se alimentam do mesmo (ex: Oligoryzomis nigripes). Orientar os moradores da comunidade e principalmente os familiares sobre os riscos da doença e sintomatologia inicial, orientando-os a procurar o Serviço de Saúde o mais rápido possível, avisando aos médicos da existência do caso confirmado de Hantavirose na família e/ou comunidade. É importante a realização de palestras na comunidade ou município. 9.5 – Coleta de Soro dos Comunicantes Comunicantes de um caso confirmado de Hantavirose são todas as pessoas que residem, trabalham ou tenham atividade de lazer rotineira ou esporadicamente no mesmo ambiente considerado de risco para a transmissão do vírus. Deverá ser coletado soro de todos os comunicantes preenchendo a ficha de comunicante e enviar para o LACEN – Florianópolis e posteriormente ao Instituto Adolfo Lutz. Preencher uma ficha para cada comunicante. Fazer cópia da ficha individual de comunicante e anexá-la à ficha de investigação do caso confirmado de Hantavirose que esta sendo estudado. O exame realizado pelo Instituto Adolfo Lutz para os comunicantes é a pesquisa da presença de anticorpos IgG que indicará, em casos confirmados, que esta pessoa em alguma momento de sua vida entrou em contato com o Hantavírus, ou seja, cicatriz sorológica. Caso haja dentre os comunicantes, pessoas apresentando sintomatologia, deverá ser solicitado ao Laboratório Adolfo Lutz que realize a pesquisa de anticorpos IgM e IgG. A própria ficha individual de comunicantes poderá ser utilizada para isso. Lembrar que este paciente é também mais um caso suspeito de Hantavirose. Os comunicantes que estão apresentando sintomatologia deverão ser imediatamente encaminhados para serem atendidos em um Hospital com recursos de Terapia Intensiva com um encaminhamento médico do Posto de Saúde ou Hospital local indicando a suspeita de Hantavirose e informando ser paciente comunicante de um caso confirmado. Fazer cópia das fichas individuais dos comunicantes, grampear com a ficha de investigação do caso confirmado e com todos os resultados dos exames e enviar o mais rápido possível para a DVE/GEZOO/Divisão de Vigilância de Aves e Roedores, para análise e posterior devolução ao município de origem. 9.6 – Busca Ativa Retrospectiva Após a confirmação do primeiro caso de Hantavirose, deve – se proceder a uma busca ativa retrospectiva (6 meses) nos hospitais do município de origem do paciente e no de atendimento do mesmo. A Vigilância Epidemiológica deverá pesquisar os atendimentos cujos diagnósticos estejam vinculados aos seguintes CIDS: J22; J80; J81; J84; J84.8; J8409; J96.0; J96.9; J12. Todo caso que apresentar sintomatologia e resultados de Hemograma e ou Raio x de tórax compatíveis com Hantavirose deverá ser investigado e coletado soro para pesquisa de IgG ou IgM (casos recentes). 10 – Limpeza e Desinfecção do local provável de Infecção Realizar a limpeza e desinfecção do local provável de infecção e orientações quanto as medidas de anti-ratização e desratização e outras ações e orientações que se fizerem necessárias, seguindo as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. 11 – Ações Educativas Divulgar informações sobre a doença e medidas de prevenção e controle aos diversos setores da população: profissionais de saúde, lideranças políticas, empresas de extração de madeiras ou outras lideranças comunitárias e população em geral, profissionais da CIDASC e EPAGRI que atuam diretamente com moradores da zona rural. 12 – Orientações Gerais 1º - Não entrar em ambientes fechados sem a utilização de máscaras com filtro P3 e óculos; 2º - Somente realizar investigação e desinfecção nos locais prováveis de infecção após os mesmos serem mantidos ventilados por 30 minutos e mesmo assim utilizando as máscaras com filtro P3, óculos e botas; 3º - Confiar corretamente; nos equipamentos de biossegurança, desde que, sejam utilizados 4º - Realizar investigação com sapatos fechados, de preferência botas, calça jeans ou equivalente; 5º - Em ambiente externo não existe perigo de contaminação com o vírus, pois a concentração do mesmo diminui sensivelmente quando em ambiente ventilado, a não ser em situações especiais; 6º - Utilizar a máscara e óculos para verificar a presença de fezes de roedores ou realizar qualquer atividade que possa levantar poeira, mesmo em ambiente externo (matas, áreas próximas ao local provável de infecção ou da residência do paciente); 7º - Está proibida a captura de roedores sem a presença e orientação da equipe do Instituto Adolfo Lutz/ Fiocruz e equipamentos de proteção adequados; 8º - A erradicação do reservatório é impraticável e sob hipótese alguma poderá ser utilizado raticida em áreas silvestres. A melhor maneira de prevenir a doença é através do armazenamento adequado de grãos e rações, evitando assim o aumento da população de roedores nos espaços freqüentados por pessoas (moradias, locais de trabalho, instalações rurais, etc.). É importante também a construção de paióis, galpões e silos protegidos da possível entrada de roedores. Maiores Informações: Antonio Carlos Saraiva Caldas/Luciana Amorim Diretoria de Vigilância Epidemiológica Gerência de Controle de Zoonoses Divisão de Vigilância de Roedores e Aves Rua Felipe Schimidt, 774 – térreo – Centro. Fone: 221-8454/ 221-8412/333-3817 Florianópolis - SC BIBLIOGRAFIA 1- Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2ª ed. Brasília, 2000. 2- Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de Vigilância Epidemiológica 6ª ed.. em rev.. Brasília, 2000. 3- Connie, S.;Hjelle, B..Hantaviruses: A global Disease Problem. Emerging Infectious Diseases 3(2): 95-104, 1997. Centers for Disease Control. 4- Enria, D.. Biosegurança no Trabalho. In: Seminário Nacional de Hantavírus e outras Zoonoses Emergentes. Brasília, 2001. 5- Figueiredo, L.T.M.; Forster, A.C.; Fulhorst, C.; Rodrigues, E.M.S.; Koster, F.; Campos G.M.; Kats, G.; Felipe, J.S; Pereira, L.E.; Iverson, L.B.; Simão, M.; Padula, P.; Felix, P.; Vasconcelos, P.; Bradley, R.; Shope,R.; Oliveira, R.C.; Hinrichsen, S.L.; Contribuição ao Conhecimento sobre a Hantavirose no Brasil. Informe Epidemiológico do SUS. 9. 167-178. Brasília, 2000. 6- Mendonça, A. O.; Langoni, H.. Hantavirose: uma Zoonose Emergente. Revista Clínica Veterinária. n26. p.26. 34 – 40, 2000. 7- Organização Pan-Americana – Hantavírus en las Américas: Guia para el tratamiento, la prevención y el control. Washington, D.C., 1999.66 p. 8- Pereira, L.E.. Ecologia de Roedores reservatórios do Brasil. In: Seminário Nacional de Hantavírus e outras Zoonoses Emergentes, 2001, Brasília. 9- Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Divisão de Zoonoses. Síndrome Pulmonar por Hantavírus. São Paulo. Mimeo, 9p. 10- Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Divisão de Zoonoses. Informe Técnico sobre Hantavírus. São Paulo. Mimeo, 10p. 11- Secretaria de Estado da Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Supervisão de Controle de Zoonoses. Recomendações Importantes quanto a Realização da Investigação de um caso de Hantavirose. Santa Catarina, 1999. Mimeo, 6p 12- Simões, M.L.; Teixeira, M.G.; Araújo, F.A. Hantavírus. Informe Epidemiológico do SUS 1994; 3748. 13- Simpson, S.Q.; Hallin, G.W. An Everyday Viral Illness or Hantavirus Infection?. The Journal of Respiratory diseases. 1998;19 (10); 899-915. 14- Vasconcelos, P.. Normas para Coleta, Conservação e Envio de Amostras. In: Seminário Nacional de Hantavírus e outras Zoonoses Emergentes. 2001, Brasília. 15- Wells, R.M.; Estani S.S.; Yadon, Z.E.; Enria, D.; Padula, P.; Pini, N.; Mills, J.N.; Peters, C.j.; Segura, E.L.; Hantavirus Pulmonary Syndrome Study Group for Patagonia. An Unusual Hantavírus Outbreak in Southern Argentina: Person - to- Person transmission?. Emerging Infections Diseases 3(2):171-174, 1997. Centers for Disease Control.
