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Case Report | Relato de Caso
Kernohan-Woltman Notch Phenomenon – Case
Report
Fenômeno de Kernohan-Woltman – relato de caso
Carlos Umberto Pereira1
1 Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe (Huse)
e Serviço de Neurocirurgia da Fundação de Beneficência Hospital de
Cirurgia (FBHC), Aracaju, SE, Brasil.
Address for correspondence Carlos Umberto Pereira, MD, PhD., Av.
Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José, Aracaju, SE, Brasil. CEP:
49015-380 (e-mail: [email protected]).
Arq Bras Neurocir
Resumo
Palavras-Chave
► pedúnculo cerebral
► traumatismo
cranioencefálico
► fenômeno de
Kernohan
► herniação
transtentorial
Abstract
Keywords
► cerebral peduncle
► head injury
► Kernohan-Woltman
notch phenomenon
► transtentorial
herniation
O fenômeno do entalhe de Kernohan-Woltman é uma manifestação neurológica
paradoxal que consiste em um déficit motor homolateral à lesão cerebral primária.
Tem sido observado em casos de neoplasia cerebral e hematomas supratentoriais. É
considerado um sinal de falsa localização neurológica. Ressonância magnética tem sido
o exame de escolha. É importante o seu reconhecimento para evitar um procedimento
cirúrgico do lado oposto à lesão. Este artigo apresenta um caso de hematoma subdural
crônico, com provável achado do fenômeno de Kernohan-Woltman, e discute sua
fisiopatologia, seu achado de imagem, tratamento e prognóstico.
The Kernohan-Woltman notch phenomenon is a paradoxical neurological manifestation consisting of a motor deficit ipsilateral primary brain injury. It has been observed
in cases of brain tumors and supratentorial hematomas. It’s considered a false
neurological localization signal. MRI scan has been the exam of choice. It is important
to prevent its recognition a surgical procedure on the opposite side to the lesion. This
article presents a case of chronic subdural hematoma with probable finding of
Kernohan-Woltman phenomenon. Discuss its pathophysiology, imaging findings,
treatment and prognosis.
Introdução
O fenômeno de Kernohan-Woltman ou sinal do entalhe de
Kernohan-Woltman é uma hemiparesia ipsilateral ao local
da lesão cerebral supratentorial.1–5 em um paciente portador
de tumor cerebral. A hemiparesia ipsilateral é secundária à
herniação transtentorial, devido ao desvio da linha média na
altura do mesencéfalo, resultando em compressão das fibras
piramidais contralaterais do tentório cerebelar.2 Isto resulta
em um dano parcial ou total destas fibras piramidais, visto
que trafegam na medula espinal e inervam o lado oposto do
corpo. A lesão destas fibras provoca hemiparesia ipsilateral
received
March 22, 2016
accepted
May 30, 2016
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0036-1593975.
ISSN 0103-5355.
ao local da lesão cerebral, sendo consideradas um sinal de
falsa localização neurológica.2,5,7
Este artigo descreve um provável caso de síndrome de
Kernohan-Woltman, diagnosticado através de exame neurológico e de tomografia computadorizada (TC), em paciente
portador de hematoma subdural crônico. Também são descritos sua fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico.
Relato do Caso
J.J.B., 59 anos de idade, lavrador. História de traumatismo
cranioencefálico leve havia 40 dias. Evoluía com cefaleia
Copyright © by Thieme Publicações Ltda,
Rio de Janeiro, Brazil
Sinal do entalhe de Kernohan-Woltman
Pereira
moderada que respondia ao uso de analgésicos simples. Há
72 horas apresentava diminuição do nível de consciência,
diminuição dos movimentos no lado esquerdo do corpo e
crises convulsivas generalizadas. Exame físico: estado geral
regular. Portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS),
não faz dieta e usa medicação específica de maneira esporádica. PA: 170 110 mmHg. Exame neurológico: diminuição do nível de consciência. ECG na admissão: 10.
Hemiparesia esquerda de predomínio crural. Pupila esquerda não visualizada (►Fig. 1) e pupila direita com
3,0 mm e pouco reagente aos estímulos luminosos. TC de
crânio sem contraste: ausência do globo ocular esquerdo,
presença de hematoma subdural crônico, com dupla densidade, localizado na região frontoparietotemporal esquerda
com efeito de massa, comprimindo o tronco cerebral homolateral, com apagamento do ventrículo homolateral e desvio
das estruturas da linha média (►Figs. 2 e 3). Submetido à
trépano-punção parietal posterior esquerda e drenagem do
hematoma. Após 48 horas do procedimento cirúrgico, o
paciente estava acordado, com ECG ¼ 13 e melhora do déficit
de força muscular no dimídio esquerdo. Controle das crises
convulsivas feito com hidantoína. Recebeu alta médica no 6°
dia do pós-operatório, com orientação para retorno
ambulatorial.
Discussão
Hemiparesia ipsilateral a uma lesão cerebral é denominada
de sinal do entalhe de Kernohan-Woltman, sendo considerada um sinal de falsa localização neurológica. A síndrome de
Kernohan-Woltman foi descrita inicialmente por Kernohan e
Woltman, em 1928, em um exame de necrópsia de um
paciente portador de tumor cerebral, que revelava um pedúnculo cerebral entalhado a partir de uma herniação contralateral.8 Tem sido observada em casos de tumores
cerebrais e hematomas com localização supratentorial.5
A herniação transtentorial é um fenômeno neurológico
bem descrito na literatura médica e encontra-se associada a
uma lesão expansiva supratentorial. Esta hérnia causa efeitos
diretos de compressão neural e indiretos de comprometimento vascular, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e herniação do tecido estrangulado.1
Fig. 1 Ausência de globo ocular esquerdo (enoftalmia).
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Fig. 2 TC de crânio sem contraste, corte axial demonstrando
hematoma subdural crônico, com dupla densidade, localizado no
hemisfério cerebral esquerdo, com efeito de massa.
A hérnia uncal é um subtipo comum de hérnia transtentorial, onde a parte mais interna do lobo temporal, o unco,
pode ser comprimida contra o tentório, formando uma
reentrância na crus cerebri, conhecida como entalhe de
Kernohan-Woltman, e ocasionando a compressão do tronco
cerebral, principalmente do mesencéfalo.2,5,8 Com o tempo, a
integridade da crus cerebri (parte frontal do pedúnculo
Fig. 3 TC de crânio sem contraste, corte axial apresentando hematoma subdural crônico no hemisfério cerebral esquerdo e apagamento do ventrículo homolateral e da cisterna de base.
Sinal do entalhe de Kernohan-Woltman
Pereira
Fig. 4 Representação esquemática do fenômeno do entalhe de Kernohan-Woltman.
cerebral) e dos tratos corticoespinais descendentes é comprometida, ocasionando déficit motor contralateral, associado a uma diminuição do nível de consciência.
O sinal do entalhe de Kernohan-Woltman é uma condição
rara, na qual o pedúnculo oposto ao lado da lesão expansiva
supratentorial é forçado contra a extremidade do tentório,
levando à hemiparesia ipsilateral à lesão (►Fig. 4). A aresta
rígida do tentório pode cortar o pedúnculo cerebral, em
particular as fibras que se projetam para a perna. A lesão
pode ocorrer na ausência de hérnia uncal, provavelmente
devido à força de aceleração-desaceleração rápida, que causa
lesão de contragolpe no pedúnculo cerebral.1 Portanto, a
hemiparesia ipsilateral à lesão expansiva supratentorial é
conhecida como fenômeno de Kernohan-Woltman. Este
fenômeno é considerado um sinal de falsa localização
neurológica.
O diagnóstico tem sido feito através do exame neurológico
e de neuroimagens.2,8 O quadro neurológico é caracterizado
por midríase, hemiparesia, podendo estar associado à diminuição do nível de consciência.4
No exame de TC, é possível demonstrar o efeito de massa
de uma lesão expansiva comprimindo o tronco cerebral,
sendo mais difícil a identificação de uma hérnia uncal.5 O
exame de ressonância magnética (RM) possui melhor definição de imagem em múltiplos planos e melhor resolução
para avaliação do tronco cerebral, sendo capaz de revelar
uma deformidade ou lesão do pedúnculo cerebral resultante
de uma hérnia transtentorial.8–10 O fenômeno de KernohanWoltman tem sido identificado em corte coronal, em T2, e
sequência em Flair, e tende a apresentar uma morfologia
triangular na periferia.1,8 Para Moon et al,11 a área lesionada
se apresenta com um sinal pequeno, hipointenso em T1 e
hiperintenso em T2 na região anterolateral do mesencéfalo.
Em nosso caso, devido às condições clínicas do paciente em
serviço de emergência, foi realizado apenas exame de TC,
mas o paciente apresentava de forma associada um quadro
neurológico compatível com o sinal do entalhe de KernohanWoltman.
O tratamento nestes casos tem sido cirúrgico; porém, em
situações graves, podem ser realizados hiperventilação, administração de diuréticos osmóticos e cuidados gerais que
nem sempre resultam em bom prognóstico.
O sinal do entalhe de Kernohan-Woltman tem sido
considerado um achado raro. O exame de RM tem sido
usado na confirmação do diagnóstico. O presente caso serve
de alerta para os emergencistas conhecerem a gravidade do
caso e saberem que nem sempre é possível identificar este
fenômeno em exame de TC como um sinal de falsa localização neurológica, a fim de evitar um acesso cirúrgico
incorreto.
Referências
1 Bahthoe HS, Sem KK, Singh P, Mukherji JD. MRI demonstration of
Kernohan’s Notch. Indian J Neurotrauma 2005;2(1):55–56
2 Binder DK, Lyon R, Manley GT. Transcranial motor evoked
potential recording in a case of Kernohan’s notch syndrome:
case report. Neurosurgery 2004;54(4):999–1002, discussion
1002–1003
3 Codd PJ, Agarwalla PK, Berry-Candelario J, Nahed BV. Kernohanwoltman notch phenomenon in acute subdural hematoma. JAMA
Neurol 2013;70(9):1194–1195
4 Larner AJ. False localising signs. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003;74(4):415–418
5 Panikkath R, Panikkath D, Lim SY, Nugent K. Kernohan’s Notch: A
forgotten cause of hemiplegia – CT Scans are useful in this
diagnosis. Case Rep Med 2013;2013:296874
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia
Sinal do entalhe de Kernohan-Woltman
Pereira
6 Kernohan JW, Woltman HW. Incisura of the crus due to contra-
9 Giménez-Pando J, Cabezudo-Artero JM, Fernández-Portales I,
lateral brain tumor. Mayo Clin Proc 1928;3:69–72
7 Pereira CU, Santos Júnior JA, Santos ACL. Paralisia do nervo
oculomotor como manifestação inicial de hematoma subdural
crônico. Relato de caso. Arq Bras Neurocirur. 2013;32(1):
48–50
8 Zafonte RD, Lee CY. Kernohan-Woltman notch phenomenon: an
unusual cause of ipsilateral motor deficit. Arch Phys Med Rehabil
1997;78(5):543–545
et al. Contralateral mesencephalic injury due to tentorial uncal
herniation. Magnetic resonance imaging of the Kernohan’s notch.
Neurocirugia (Astur) 2004;15(4):384–387
10 Cohen AR, Wilson J. Magnetic resonance imaging of Kernohan’s
notch. Neurosurgery 1990;27(2):205–207
11 Moon KS, Lee JK, Joo SP, et al. Kernohan’s notch phenomenon in
chronic subdural hematoma: MRI findings. J Clin Neurosci 2007;
14(10):989–992
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia